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1、腹腔镜胆囊切除术护理教学查房查房目的：1.掌握胆囊局部解剖。2.熟悉腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证。3.掌握腹腔镜胆囊切除术”的手术配合一一洗手护士配合要点。4.掌握腹腔镜胆囊切除术的手术配合一一巡回护士配合要点。5.掌握“腹腔镜胆囊切除术”术中护理问题及护理措施。查房重点：1.与手术患者沟通的方式和技巧。2.胆囊局部解剖。3.腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证。4.“腹腔镜胆囊切除术”的手术配合一一洗手护士配合。5.腹腔镜胆囊切除术的手术配合一一巡回护士配合。6.腹腔镜胆囊切除术术中护理问题及护理措施。思考题：1胆囊的生理功能有哪些？2.胆囊的相邻器官有哪些?胆囊三角是指什么？3.腹腔镜胆囊
2、切除术的适应证和禁忌证有哪些？4.腹腔镜胆囊切除手术方法有哪些？5.腹腔镜胆囊切除术导致手术切口感染的原因是什么?预防措施有哪些？护士长：各位老师，大家好！今天，我们进行一例“腹腔镜胆囊切除术”手术配合进行护理查房。希望通过今天的教学查房，能够使我们更加深入的了解有关腹腔镜胆囊切除术的相关知识，进一步提高我们对此类手术的配合水平，提高我们的护理质量。下面先请洗手护士汇报病历资料。洗手护士：汇报病历资料。患者王某，女性，64岁。诊断：胆石症。主因右上腹疼痛伴间断性恶心、呕吐20天于20XX年10月5日入院。入院体查：T37C,P76次1分，R18次1分，BP15590mmHg,神清，全身皮肤黏膜
3、无黄染，结膜无苍白，双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。外科检查：腹平坦，软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及；叩诊呈鼓音，MUrPhy征阳性，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查：上腹CT示：胆囊颈部结石。实验室检查：白细胞12.84X10/L,红细胞439X102L,血红蛋白139gL,血小板226X10/L。施行手术：于20XX年10月7日在麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。护士长：好的。胆囊切除术是肝胆外科最为常见的手术。1882年德国医生卡尔.朗根布鲁赫(CarlLangenbUCh)完成世界上首例胆囊切除术。100年后，法国里昂的PhiIipeMouret医生在1987年3
4、月成功应用腹腔镜完成了世界医学史上首例腹腔镜胆囊切除术(LaParoSCOPiCChoIeCySteCtomy,LC)。1991年2月，荀祖武医生在我国首先开展了腹腔镜胆囊切除术。由于创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，目前腹腔镜技术已经成为胆囊良性疾病外科治疗的金标准二甲老师，请问胆囊的功能是什么？护士A：胆囊的主要功能是浓缩和储存胆汁，进餐后胆囊收，Oddi括约肌松弛，胆汁排入十二指肠，参与食物消化。护士长：洗手护士，请你说一说胆囊的局部解剖。洗手护士：胆囊位于肝脏下缘胆囊隐窝内，呈梨形，长812cm,宽35cm,容量为3060ml。胆囊分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈和胆囊管四部分。胆囊底圆钝，充盈
5、时底部一般伸过肝下缘，其体表投影相当于右锁骨中线或右腹直肌外缘与右肋弓的交叉点，当胆囊炎发作时，压迫此处可引起闭气性疼痛，称MUrPhy征阳性。此处的平滑肌层薄，是穿孔的好发部位。胆囊体向后逐渐变细并弯曲延续为胆囊颈。在胆囊颈与胆囊管之间有一膨起的部分,胆囊结石常易存留于此处，并使之扩张成为袋状，称为哈德门氏袋(Hartmann,SPOLICh建议删除英文)，是容易导致术中解剖不清发生胆总管损伤的部位。胆囊管与肝总管汇合形成胆总管。护士长：请问胆囊三角是指什么?护士B：胆囊三角(Calot)是指由胆囊管、肝总管及肝脏下缘三者构成的三角形区域。该三角内常有发自肝右动脉的胆囊动脉(70%80%)经
6、过，并常见胆囊颈部的淋巴结。胆囊三角是手术中寻找胆囊动脉的主要标志。在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断。由于肝右动脉和胆囊动脉相距较近，手术时要仔细辨认清楚且不可伤及肝右动脉，以免发生出血或误结扎而引起右半肝缺血。护士长：非常好。哈德门氏袋和胆囊三角这两个重要的解剖部位，也是术中容易出现问题的部位，请大家一定要明确。那么腹腔镜胆囊切除术的适应证和禁忌证有哪些？护士C：1.腹腔镜胆囊切除术的适应证有症状的胆囊疾病：胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎早期等。(2)无症状但有并发症的胆囊疾病：伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病稳定期。(3)容易引起胆囊癌变的胆囊疾病：年龄大于60
7、岁的胆囊结石、巨大结石(直径2cm)、陶瓷胆囊、单发直径lcm的胆囊息肉、增长迅速的胆囊息肉、基底较宽的息肉、胆囊颈部息肉等。2.腹腔镜胆囊切除术的禁忌证又分为绝对禁忌证和相对禁忌证。绝对禁忌证包括：伴有严重心肺功能不全而无法耐受麻醉、气腹和手术者。伴凝血功能障碍者。出现严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊坏疽、穿孔。伴急性重症胆管炎或急性胆石性胰腺炎者。胆囊癌或胆囊隆起样病变疑为胆囊癌者。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊体积4.5CmXI.5cm,壁厚0.5Cm(B超测量)。严重肝硬化伴门静脉高压者。中、后期妊娠者。伴有腹腔感染、腹膜炎者。伴膈疝者。相对禁忌证包括：结石性胆囊炎急性发作期。慢性萎缩性结石性胆
8、囊炎。胆总管结石并梗阻性黄疸。MiriZZi综合征、胆囊颈部结石嵌顿。既往有上腹部手术史。病态肥胖。腹外疝。护士长：好的。请问利用腹腔镜切除胆囊的方式有几种？洗手护士：有顺行性(由胆囊管开始)切除和逆行性(由胆囊底部开始)切除两种。顺行胆囊切除是腹腔镜胆囊切除术的优先选择，但当患者过于肥胖或病变较重、局部组织粘连严重以及解剖结构异常时，为防止损伤胆道可采取逆行胆囊切除。护士长：非常正确。以上我们对腹腔镜胆囊切除术的解剖、手术适应证、禁忌证及手术方式等进行了讨论，接下来我们请巡回护士汇报术前访视的情况。巡回护士：我们于术前1日下午对患者进行了术前访视。向患者介绍手术室的环境、手术的基本过程,告知
9、患者术前注意事项,如术前晚应吃一些清淡软食，术前8小时禁食水,注意保证充足睡眠等。同时发现患者对手术存在恐惧和焦虑,我们对其进行了适当安慰和疏导，请其安心休养，以最佳状态迎接手术，争取早日康复出院。经过对患者的各项生理指标和精神状况进行认真分析，我们对术中护理提出以下护理问题及护理措施。1焦虑紧张患者对手术感到焦虑，对疼痛非常恐惧。我们对其讲解腹腔镜微创手术的优点及全麻手术的安全性，帮助其打消顾虑，鼓励其树立信心积极配合手术。患者入室后，注意与患者多交谈，分散其注意力，也可播放舒缓的背景音乐，帮助其放松身体，缓解内心的压力。经上述心理干预后患者紧张情绪得到缓解。2.有坠床的危险为取得更好的手术
10、视野，方便手术操作，手术进行过程中需要对手术台的角度进行调整，患者体位将由仰卧位被动调整为头高脚低左倾位。手术开始前须注意用约束带对患者进行妥善固定，必要时应安置侧卧位挡板等器具，防止从手术台上滑落坠床。3.潜在性皮肤完整性受损，有电刀灼伤的可能高频电刀是手术必需的医疗设备。高密度的高频电流会对局部生物组织产生集中热效应。当高频电切割时，由于笔式电极的工作面积很小，而电极下组织中的电流密度却很大，因而可以在一瞬间产生大量的热，把电极下的组织爆发性地蒸发，分裂成一个不出血、窄而平坦、深几毫米的切口，而且还可以使血管中的血液凝固到一定的深度,代替结扎，完成切口止血工作。由于高频电刀是大能量的输出外
11、科器械，如果能量集中在切口之外的地方，则易产生旁路电灼伤，须严加防范。因此，术前应告知患者摘去金银首饰、手表等金属饰物，取下活动的金属假牙；阴极板应贴敷在距离切口较近且肌肉丰满的部位，必要时应剃去局部过长的毛发；安置体位时，应注意对患者四肢等部位进行包裹，避免身体接触手术台金属部分或其他金属物；患者躁动时应及时检查电极板是否移位、脱落等，必要时应及关机更换。4.潜在性皮肤完整性受损，有发生局部压疮的可能应注意对甑尾部及足跟等部位用软垫适当衬托，防止发生局部压疮。注意保持手术床单干燥，如有潮湿应及时加垫干燥布单。5.潜在性体液容量不足，有出血的可能手术在分离结扎胆囊动脉时，有可能会发生血管损伤导
12、致大出血。因此术前应合血备用，并保持静脉通道顺畅，及时遵照医嘱进行补液和输血，必要时须及时配合医生中转开腹。护士长：很好，还有那位老师补充？护士D：有伤口感染的危险，可能与手术用品污染和伤口污染有关。手术前应遵照医嘱预防性应用抗生素；术中应严格执行无菌技术操作；对所使用手术器械、敷料及其他手术用品须严格核查，确保符合无菌要求；应注意保护切口，将切除的胆囊取出体外时，可先将胆囊装入标本袋内，防止胆汁泄露造成伤口污染。护士长：很好。大家考虑的比较全面。接下来，请洗手护士和巡回护士分别介绍腹腔镜胆囊切除术的手术配合和巡回配合。洗手护士:洗手护士配合。一、物品准备1.一般物品准备：外科腹腔镜器械包、剖
13、腹敷料包、手术衣、显影纱布、吸引器连接管、无菌手套、无菌保护套180CmX30cm、无菌切口敷贴8cmX5cm、0号可吸收线(5/8弧，圆针)、钛夹、生物夹。2.特殊手术器械:30IOmm腹腔镜1个；戳卡(TrOCar)Iomm的2个，5mm的2个；5mm转换器1把；VereSS气腹针1个；电凝钩1把；无创抓钳1把；弯型分离钳1把；弯型剪1把；大抓钳1把；取石钳1把；钛夹施夹钳1把；生物夹施夹钳1把；冲洗吸引器1把。二、麻醉方法气管插管全麻。三、手术体位水平仰卧位转头高脚低左倾位。四、手术步骤1.洗手护士提前30分钟洗手，整理无菌器械台，与巡回护士严格清点器械、物品。2.协助消毒铺单。消毒范围
14、:上至乳头连线，下达耻骨联合水平，右侧到腋后线，左侧至腋前线。3.协助术者连接各种腹腔镜仪器设备，如摄像机、气腹机、冷光源、中心吸引、电刀等。4.手术开始前三方核查。准备工作就绪皮肤切开前，手术医生、麻醉师、手术护士须进行TimeOut,共同对患者进行再次核查确认。5.制造CO2气腹。递11号刀在脐上缘或下缘做Icm左右的小切口，术者与助手用小尖齿拉钩提起切口左右两侧腹壁，术者持VereSS针尾垂直将针刺入腹腔。获得落空感后，应立即停止进针。准备IOml注射器抽取生理盐水连接针尾，拔掉针栓，观察水柱自然下降。若水柱下降顺利，说明气腹针穿刺成功，即可接上注气导管注气制造C02气腹。6.建立监视孔
15、及操作孔。取下气腹针，递IOmmTrocar插入建立监视孔A,插入腹腔镜，对腹腔内进行360。扫描，了解腹腔内的整体情况。为防止镜头在腹腔内因热空气在冷镜头表面产雾影响视野，可预先用碘伏纱球轻拭镜头表面,也可利用腹膜轻拭镜头。在腹腔镜监视下，于剑突下2cm建立B孔，放入IOmmTr。Car作为主操作孔，再分别于右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和腋前线肋缘下2cm建立C、D两孔，放入5mmTrocar作为副操作孔。7.处理CalOt三角。递抓钳抓持胆囊底部，将胆囊向外上方拉开，用弯型分离钳将肝十二指肠韧带前方的十二指肠球部、胃远端和大网膜推向尾端，使整个肝十二指肠韧带、胆囊壶腹及CaIOt三角
16、区充分显露。用电凝钩或分离钳分别游离出胆囊管及胆囊动脉，近端用生物夹夹闭二次，远端用钛夹夹闭1次，然后用弯型剪切断。8.切除胆囊。递抓钳钳夹起壶腹部向上翻起，显露胆囊床间隙，以电钩逐束切断胆囊系膜组织，边剥边凝血，将胆囊顺行剥离胆囊床。出血较多时，可用弯型钳夹取纱布条进行局部压迫止血。9.取出胆囊。检查所有创面，用冲洗吸引器吸净肝下的渗血或漏出胆汁，充分冲洗腹腔。腹腔清理完毕，将切下的胆囊装入事先备好的标本袋内，钳夹引导由B孔（主操作孔）边退TroCar边取出胆囊。胆囊较大时，可用大弯钳伸入切口内适当扩张筋膜和腹膜，协助将胆囊取出。需注意防止胆汁外溢污染切口。10.再次检查腹腔，尽量吸净肝下的
17、渗血渗液和残留的CO,以免刺激膈神经造成患者术后肩痛。与巡回护士一起仔细清点纱布、纱条及手术器械准确无误,并确保腹腔内无异常后，先撤除操作孔BCD,最后撤除监视孔A。11认真检查有无皮下气肿，如气肿较轻，可轻轻挤压排出积气；气肿较重时，应立即通知麻醉医生改善通气，必要时应进行血气分析，根据检验结果给予碳酸氢钠、麻黄碱等急救药品或对症处理。12.再次清点手术用物，用0号可吸收缝线逐层关闭腹壁切口，并粘贴敷料，手术结束.13.整理所有手术器械和敷料，分别按要求处置处理。巡回护士：巡回护士配合。1.手术室环境及设备准备。术前30min打开手术间净化空调，调节室内温度2225C,湿度40%60%；检查
18、无影灯、手术台等功能是否良好；调试腹腔镜系统各项设备并置于待机状态；检查CO2气源压力及中心吸引系统是否正常；根据手术的需要补充各种一次性物品备好约束带、体位垫等。2.接患者入室。按手术通知单认真核对患者,详细清点病房送来的物品（病历、X线照片、药物等），核对无误后，给患者戴好帽子接入手术间。亲切与患者谈话交流，给予安慰疏导，以消除患者恐惧、紧张心理。3.检查患者术前的准备工作，如皮肤是否清洁，剃毛是否合乎要求，必要时应及时补救；检查义齿、饰物、发夹等是否取下，贵重物品要交给患者家属妥善保管；为患者盖被保暖，进行各项操作时需注意保护患者隐私。4.建立静脉液路。选用20G静脉留置针在左上肢建立静
19、脉液路，妥善固定并保持通畅。术前半小时遵医嘱给予抗生素。5.麻醉前三方核查。由麻醉医生主持，与手术医生一起对患者各项手术信息进行核查确认，对患者的手术风险进行评估。6.协助实施全麻。注意守护患者，观察患者生命体征变化，防止意外情况发生。7.合理摆放手术体位。取仰卧位术中转头高脚底左倾位。将左侧上肢外展,以布单遮盖妥善固定于托手板上；将右侧上肢包裹妥善固定于体侧；舐尾部及足跟衬以软垫以缓解局部压力；于膝关节上方用约束带将双下肢妥善固定。8.完善术前准备。与洗手护士共同清点手术器械及敷料，协助手术医生消毒铺单，连接各种仪器设备，将气腹压力设定为1.732.0OkPa(1215mmHg)。9.手术开
20、始前三方核。由手术医生主持TimeoUt,再次核对、确认患者信息。10.建立CO2气腹。腹腔穿刺成功后，启动气腹机开始低流量(12以min)缓慢充气，同时观察气腹机上的气腹压力，充气时压力应不高于1.73kPa(12mmHg),过高说明气腹针位置不正确，应适当调整。当腹部隆起肝浊音界消失时，可改为高流量自动充气，直至达到预设值。充气过程中须严密观察患者血压及心率变化,并提请麻醉师及时处理。11变换手术体位。ABCD四孔穿刺完毕，将手术台头部抬高2030,再向左倾斜15左右，以充分暴露术野。12.加强术中观察。手术进行中应认真巡视观察患者，变换体位后应再次检查患者受压情况并予以调整。如患者出现大
21、出血等紧急情况，须立即备好抢救物品、剖腹器械和用物，及时配合医生中转手术。胆囊切除后，应备37温生理盐水彻底冲洗腹腔。13.手术结束前，与洗手护士再次共同清点手术器械、敷料，手术结束后再确认一遍。14.离室前三方核查。与手术医师、麻醉医师再次核查患者身份信息，确认手术名称及手术标本，确认手术用物清点情况，检查患者皮肤、动静脉通路、引流管等有无异常，确认患者去向，核查无误后共同签字确认。15.护送患者出室，与恢复室护士当面交接患者病情及所带用物。16关闭仪器设备，整理各种用物按规定处理归位。指导保洁员进行房间卫生和消毒。17.督促医生及时送检标本，用10%福尔马林固定，并登记。护士长：刚才两位老
22、师把“腹腔镜胆囊切除术”的护理配合进行了非常细致地描述。该手术的关键在于Calot三角的处理。如果胆囊管和胆囊动脉处理不当，将可能导致胆管损伤发生胆漏、出血等并发症，还可能发生误扎肝右动脉导致肝坏死等。制造气腹时，我们必须要根据患者的具体情况严格掌握气腹压力和充气速度，充气过程中要严密观察患者的生命体征变化，保障患者安全。所有腹腔镜设备和器械都非常精密贵重，使用过程中，我们一定要格外珍惜，严禁粗暴操作以防止损坏。今天我们的护理查房进行得比较顺利，洗手护士和巡回护士两位老师进行了较全面的准备工作，分别阐述了术前访视、手术配合要点、术中护理问题及护理措施，各位老师也对相关问题进行了补充和完善，基本达到了本次查房的目的。希望各位老师对今天的查房内容进行认真总结，消化吸收，更好地提高我们对此类手术的护理及配合质量。今天的查房到此结束。谢谢大家！
