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1、新生儿高胆红素血症的管理（完整版）摘要新生儿高胆红素血症在临床上表现为黄疸，是一种普遍存在且常为良性的代谢状态，但也是出生后第1周住院的重要原因。目前认为，血中胆红素是最强超氧化物，具有过氧自由基清除活性。然而，高胆红素血症不受控制或快速升高可达神经毒性浓度，引起潜在的中枢神经系统后遗症。血中胆红素的保护作用和神经毒性风险之间是否达到适当的平衡，决定了黄疸新生儿的健康状态。为规范管理新生儿高胆红素血症（黄疸），多个国家先后制订了临床实践管理指南。现整理美国儿科学会及多国指南的主要内容并做简要解读，以便国内儿科医师在临床诊治实践中借鉴和参考。关键词婴儿，新生；高胆红素血症；黄疸；管理；指南新生儿
2、高胆红素血症在临床上表现为黄疸，是一种普遍存在且常为良性的代谢状态，但也是出生后第1周住院的重要原因。这种情况可因胆红素的生成超过肝肠胆红素的清除，使代谢失衡所致。如果没有适当的监测和治疗，血中胆红素浓度过高会使某些新生儿面临神经损伤的风险1。胆红素对机体有利也有弊。胆红素是一种有价值且有效的抗氧化剂；在体外即使在纳摩尔浓度下，通过胆红素和胆绿素之间的氧化-还原循环，也能发挥活性作用。目前认为，血中胆红素是最强超氧化物，具有过氧自由基清除活性。然而，高胆红素血症不受控制或快速升高可达神经毒性浓度,引起潜在的中枢神经系统后遗症。因此，血中胆红素的保护作用和神经毒性风险之间是否达到适当的平衡，决定
3、了黄疸新生儿的健康状态。这促使全球日益美注新生儿黄疸lo1、概述为规范管理新生儿高胆红素血症（黄疸），多个国家先后制订临床实践管理指南。1994年美国儿科学会（AAP）首先发布指南（适用于胎龄237周的足月儿），并在2004年和2022年更新（适用于胎龄235周的新生儿）2-6o英国国家卫生医疗质量标准署（NICE）7-8和澳大利亚昆士兰卫生局（QH）9已多次更新指南。加拿大儿科学会（CPS）10、欧洲儿科研究学会（ESPR）和AAP11、法国新生儿学会（SFN）12、意大利新生儿学会（ISN）13、西班牙儿科学会（AEP）14、挪威儿科学会（NPA）15、荷兰儿科学会（DSP）16、以色列新
4、生儿学会（INS）17、土耳其新生儿学会（TNS）18、南非医学会（SAMA）19、全印度医学科学研究所（AIlMS）20也制订了管理指南。DSP还专门制订了早产儿高胆红素血症统一治疗阈值的国家指南21。日本神户大学（KobeUniversity,JP-KU）于2017年修订了1992年的早产儿高胆红素血症治疗标准22。据调查，许多国家没有制订正式指南，经过修改后广泛采纳AAP指南1,15,23=AAP循证临床实践指南制订和实施手册建议，如果强有力的证据支持临床实践的重大变化或目前的指南有可能损伤患儿，就应定期审查和更新临床实践指南6oAAP指南（2022年版）依据总体质量证据和建议强度，将至
5、关重要的建议格式化为25条重要举措陈述（keyactionstatements,KAS）oKAS1为评估风险；KAS2为降低风险的措施；KAS37、12、13为检测；KAS10、11、15为治疗；KAS1623为升级处理；KAS14为探讨潜在原因；KAS8、9、16、24、25为随访和教育。然而，制订AAP指南的委员会建议，在修改这些指南供美国境外使用时，应谨慎并结合当地专业知识。指南不适用于胎龄35周的早产儿，他们通常在新生儿重症监护室（NICU）接受管理51法国Renesme等24使用AGREE-11评价工具评价了7项指南的质量，分析了指南的管理模式（筛查、治疗、随访等）。结果显示，这些指
6、南的质量差异较大；临床管理在指南之间无显著差异。NlCE指南的质量最好。国内Zhang等25使用AGREE-11工具评价了12项指南。指南平均得分为36%89%,在表达清晰度方面得分最高，在开发严谨性方面得分最低。多数指南中诊断建议相对一致，但危险因素、治疗起始阈值和药物治疗建议各不相同。有些国家修改并采纳AAP指南，2022年版也是目前最新版本。但不同国家的指南关注重点不同。为方便国内儿科医师在临床诊治实践中借鉴和参考国际上的优质指南，现以AAP指南（2022年版）为主，与多国指南进行比较，突出多国指南的独特之处和最新证据，并做简要解读。2、基本概念2.1高胆红素血症（hyperbi1iru
7、binemia）目前多个国家的指南采用AAP高胆红素血症小组委员会前任主席兼AAP指南（2004年版）执笔人Maisels提出的定义，即新生儿血清胆红素浓度超过同龄（按出生后小时计算，即时龄）新生儿的第95百分位数参考范围26。根据血清总胆红素(TSB)升高的程度，胎龄235周的足月和近足月儿高胆红素血症分为以下类型：TSB2291umol/L(17.0mg/dL)为显著型significant(或需要光疗),TSB342mol/L(20mg/dL)为重型(severe),TSB2428Umol/L(25mg/dL)为极重型(extreme),TSB513umol/L(30mg/dL)为危险型
8、或危重型(hazardous或critical)1,13,27o因编码胆红素代谢基因的多态性和突变、种族和民族差异、胎龄、母乳喂养的发生率和其他流行病学因素的影响，正常胆红素浓度和高胆红素血症的发生率在人群和民族之间差异很大28。2.2黄疸(jaundice)QH指南指出，黄疸是血液中胆红素浓度升高的临床征象。由于胆红素在皮肤、黏膜和结膜中积聚，新生儿呈黄色外貌。当胆红素的生成、结合和清除之间失去平衡时，就会发生高胆红素血症9。TNS指南描述黄疸是由体内胆红素浓度升高(高胆红素血症)引起的皮肤和巩膜黄染18oMaisels26认为，黄疸是大多数健康新生儿的重要临床征象。就像呼吸急促、心动过速和
9、红细胞增多症一样，是一个短暂的事件。与年长儿和成人不同，新生儿呼吸4060次/min,心率120160次/min,红细胞比容(压积)通常60%随时间推移，这些数值均恢复到正常水平，新生儿的胆红素浓度也是如此。但健康足月儿TSB342Llmol/L不属于生理性黄疸，存在高胆红素血症，通常找不到原因，借助新的检测技术有可能会发现原因。因此，应当废弃生理性黄疸和病理性黄疸这2个术语。尽管AAP、CPS、ISN、NPA、DSP、INS、TNS、SAMA指南均已取消生理性黄疸”和“病理性黄疸”，但目前有人仍习惯性使用这2个过时的术语。2.3迁延性黄疸（prolongedjaundice）目前NICE、Q
10、H、TNS指南使用的定义为足月儿黄疸持续时间2周、早产儿3周。多数为母乳性黄疸，不建议停止母乳喂养，呈自限性过程，一般12周龄前消退。TSB在出生第5-6天达到峰值，一般不超过200HmoI/L。如果直接胆红素（direct-reactingbilirubin,DRB）浓度升高,往往是病理性的,则应查找胆汁淤积的原因（如胆道闭锁）8-9,18。2.4急性胆红素脑病（ABE）QH指南定义胆红素脑病为非结合性（unconjugated）高胆红素血症引起的获得性代谢性脑病9,NICE指南提出了ABE的基本要素:胎龄237周，TSB2342mol/L（20mg/dL）；胆红素浓度快速升高,升高幅度8.
11、5Umol/（Lh）（每小时8.5mol/L）；具有ABE的临床特点8。AAP指南描述重型黄疸患儿在早期可出现嗜睡、张力减低和吸吮力差。中期为中度昏迷、躁动和肌张力增高，有些患儿发热和高声啼哭，这些症状与嗜睡和张力减低可交替出现。肌张力增高表现为颈部（颈后）和躯干（上肢）向后拱起。有时在此阶段紧急换血有可能逆转中枢神经系统异常。晚期神经系统损伤通常为不可逆的，出现明显的颈后倾-角弓反张、尖叫、不能进食、呼吸暂停、高热、深度昏迷，有时癫痫发作和死亡3o2.5核黄疸（慢性胆红素脑病）QH指南定义核黄疸（kernicterus）为未联结的（UnboUnd）非结合性胆红素穿过血脑屏障使大脑呈黄色9=A
12、AP指南提出，使用急性胆红素脑病一词来描述出生第1周出现的胆红素毒性作用的急性表现，并保留核黄疸一词用于慢性胆红素脑病的永久性后遗症。在慢性胆红素脑病中，存活的患儿可出现严重的手足徐动样脑性瘫痪、听觉功能障碍、牙釉质发育不良、仰视麻痹，以及较少见的智力和其他障碍。多数核黄疸患儿在胆红素脑病急性期表现出上述部分或全部征象。偶有患儿胆红素浓度很高，随后出现核黄疸征象，但很少有ABE早期临床症状3。JP-KU指南提出早产儿慢性胆红素脑病的拟定诊断标准。新生儿期病史包括：（1）早产（尤其是极早产）；（2）在NICU住院期间出现高胆红素血症。婴儿期体检结果包括：（1）伴或不伴耳聋的听神经病型听力障碍；（
13、2）伴有手足徐动或肌张力障碍的脑性瘫痪或运动发育迟缓；（3）动眼神经麻痹引起的向上凝视麻痹；（4）牙釉质发育不良。检查结果包括：（1）婴儿期头部磁共振成像（MRD示苍白球的高强度信号；（2）高度异常的听性脑干反应（三90分贝）22。2.6低胆红素核黄疸（lowbilirubinkernicterus）NICE指南指出，在有危险因素的足月儿和早产儿中，胆红素浓度较低时也会发生核黄疸8工WatChk。和MaiSeIS29提出，低胆红素核黄疸的定义是指在TSB浓度通常推荐的换血阈值时出现的核黄疸。根据定义，TSB浓度换血阈值时,不考虑具有神经毒性，但发生了核黄疸。目前的换血治疗阈值同时反映了TSB和
14、呈现神经毒性的危险因素。这些危险因素包括：（1）胎龄较小；（2）血清白蛋白25gLi（3）TSB浓度迅速升高（提示溶血性疾病）；（4）脓毒症；（5）临床状态不稳定。新生儿有以下1种或多种情况，则视为临床状态不稳定：（1）血液PH值7.15；（2）出生24h内血液培养阳性，脓毒症；（3）24h内呼吸暂停和心动过缓需要心肺复苏（袋式面罩通气和/或插管）；（4）24h内低血压需要加压支持；（5）采血时正在机械通气。虽然早产儿低胆红素核黄疸罕见，但仍是一种不可预测且难治的脑损伤形式。3、危险因素2004年AAP指南强调的重点为降低重型高胆红素血症和胆红素脑病的发病率，同时尽量减少意外损伤的风险3o预防
15、重型高胆红素血症和胆红素脑病的关键为出院前风险评估及随访4,30o2022年AAP指南再次强调评估危险因素和随访的重要性5。虽然NICE、QH、ISN、SFN、SAP、AIIMS指南均涉及危险因素，但2022年AAP指南几经更新，证据基础更广泛，两类危险因素的内涵更明确。3.1高胆红素血症的危险因素AAP指南中的危险因素包括：（1）胎龄较低；（2）出生24h内出现黄疸；（3）出院前经皮胆红素（TCB）测量值或TSB浓度接近光疗阈值；（4）根据TSB或TcB的快速升高而确定或怀疑任何原因所致的溶血出生24h内5.1RnIOl/（Lh）（每小时0.3mg/dL）或此后3.4mol/（Lh）（每小时
16、0.2mg/dL）；（5）出院前接受过光疗；（6）父母或兄弟姐妹曾有光疗或换血史；（7）家族史有遗传性红细胞疾病包括葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症；（8）纯母乳喂养，但摄入量不足；（9）头颅血肿或明显挤压伤；（Io）唐氏综合征；（II）糖尿病母亲分娩的巨大儿5。研究显示，纯母乳喂养、G6PD缺乏症、ABO血型不合溶血病和早产是新生儿高胆红素血症的危险因素31。2022年9月埃塞俄比亚的一项系统评价和Meta分析显示，在中低收入国家，新生儿黄疸是一个重要的医疗负担，占全球儿童死亡率和发病率的很大一部分。在埃塞俄比亚，产程延长、ABO血型不合、Rh血型不合、出生时窒息、新生儿脓毒症、低出
17、生体重、头颅血肿和男性是新生儿黄疸的危险因素32。3.2高胆红素血症神经毒性的危险因素AAP指南中的危险因素包括：（1）胎龄（38周，这种风险随着早产的程度增加而升高；（2）白蛋白30g/L；（3）同种免疫溶血病即直接抗球蛋白试验（DAT）阳性、G6PD缺乏症或其他溶血病；（4）脓毒症；（5）出生24h内出现明显的临床状态不稳定5oISN指南提出，除了TSB浓度、胎龄和出生日龄外，还应考虑其他一些ABE危险因素：出生时窒息；严重低温（体温36C,持续时间6h）；呼吸衰竭（呼吸窘迫综合征、肺炎、胎粪吸入综合征）；长时间酸中毒（pH7.20,持续时间6h）；严重低血糖症葡萄糖2.5mmol/L（4
18、5mgdL）,持续时间12h；严重溶血；脓毒症和脑膜炎；损伤胆红素/白蛋白结合的药物13。4、预防2004年AAP指南指出，如果遵循建议,核黄疸在很大程度上是可预防的3。因此，2022年AAP、SFN、TNS指南均将预防放在新生儿高胆红素血症管理中的首位5,12*18。4.1预防与同种免疫溶血病相关的高胆红素血症在妊娠期间就应开始预防、识别和治疗有针对红细胞抗原产生抗体风险的孕妇，因为这种抗体可导致新生儿溶血性疾病5，KAS1：如果母亲产前抗体筛查为阳性或因没有做筛查而不知结果，新生儿就应做DAT,并应尽快用脐带血或外周血确定新生儿血型（综合证据质量等级B,推荐）。4.2提供喂养支持纯母乳喂养
19、与高胆红素血症密切相关。根据发病时间黄疸分为两大类：（1）摄入不足会导致所谓的“母乳喂养性黄疸，通常在出生35d达到高峰，体重过度减轻。黄疸与母乳摄入量不足而不是母乳喂养本身有关，将其描述为“摄入不足性高胆红素血症更合理。低奶量和低热量摄入与大便次数减少及胆红素肝肠循环增加有关。（2）在母乳摄入充足和体重增加的情况下，持续存在的高胆红素血症称为“母乳性黄疸”或“母乳性黄疸综合征:这种迁延性非结合性高胆红素血症可持续3个月，几乎是非病理的，与直接或结合性高胆红素血症无关5。应当推动支持所有母亲喂养母乳，并在出生第1h内根据需要频繁喂养母乳（即24h内至少8次）。母乳喂养儿获取水分充足，不应常规补
20、充配方奶粉5oKAS2：不应通过口服补充水分或葡萄糖液来预防高胆红素血症或降低胆红素浓度（综合证据质量等级B,强烈推荐）。5、评估和监测5.1确定高胆红素血症的危险因素确定高胆红素血症的危险因素，是预防ABE的关键环节之一。确定危险因素需要检查新生儿、评估实验室数据，并获得血液性疾病或黄疸家族史5。2022年美国数据库分析57989476例新生儿数据发现：（1）过去几年光疗显著增加；（2）足月儿核黄疸发生率下降，而早产儿没有变化；（3）核黄疸多见于无同种免疫溶血的新生儿；（4）黄疸有明显的种族差异，黑种人新生儿黄疸较少，但患核黄疸的风险升高33。MaiSelS等4指出，临床危险因素中胎龄和纯母
21、乳喂养最重要。在评估和确定危险因素时，尤其应当注重纯母乳喂养、G6PD缺乏症、ABo血型不合溶血病和早产的作用31。5.2确定治疗需求QH指南将TSB作为诊断高胆红素血症的金标准9。AAP指南指出，测量TSB的实验室差异很大，而所有治疗研究均以临床实验室测量的TSB浓度为基础5。KAS3：使用TSB作为指导光疗和加强处理决策（包括换血的权威性检测（综合证据质量等级X,推荐）。应根据胎龄、小时特异性TSB和胆红素神经毒性的危险因素决定是否开始光疗或加强处理。如果有高胆红素血症神经毒性危险因素，就应降低光疗治疗阈值，并应提高处理的水平。临床医师应判断并确定是否有神经毒性危险因素，包括临床不稳定或脓
22、毒症。酸血症表明临床不稳定，但没有足够的证据为神经毒性风险升高提供特定的PH阈值5。5.3肉眼评估TSB浓度KAS4：所有新生儿应在分娩后至少每12h肉眼评估一次黄疸，直至出院。出生24h内出现黄疸的新生儿应尽快测量TSB或TCB（综合证据质量等级X,强烈推荐）。建议肉眼评估，但至少需要筛查1次TSB或TcBo肉眼评估是TSB或TCB测量的补充55.4TcBTCB测量不能直接评估胆红素浓度，但用来做筛查试验确定哪些新生儿需要测量TSB,是有效和可靠的。TCB测量值与TSB浓度之间有良好的相关性5。KAS5：应在出生2448h或出院前（如果更早发生）测量TCB或TSB（综合证据质量等级&推荐）。
23、KAS6：如果TCB超过或在光疗治疗阈值的51.3Umol/L（3mgdL）以内，或TcB2256.5Umol/L（15mg/dL）,就应测量TSB（综合证据质量等级C,推荐）。KAS7：如果可获得1个以上的TCB或TSB测量值，则可使用升高率来识别后续高胆红素血症风险较高的新生儿。快速升高率为异常的出生24h内25.1mol（Lh）,或此后23.4Umol/（Lh）,提示溶血，应行DAT（综合证据质量等级D,可选）。当血红素分解为胆红素时，一氧化碳与胆红素等量产生。如果条件允许，测量潮气末呼吸一氧化碳并校正环境一氧化碳（ETCOc）,就是一种潜在有用的量化溶血的方法5。KAS8：如建议新生儿
24、在门诊测量胆红素，但不能安排适当的随访，就应延迟出院（综合证据质量等级D,可选）。新生儿TSB浓度光疗阈值时，TSB越接近光疗阈值，对未来光疗或处理升级的潜在需求就越会增加。如果TCB或TSB（即与光疗无关）自发下降至少超过6h,随后发生高胆红素血症的风险很低，就没必要额外测量胆红素，除非有黄疸恶化或急性疾病等5oISN指南建议：（1）所有黄疸新生儿都应测量TcB,并将其值绘制在TCB测量值的小时特异性列线图上。（2）如果TCB测量值第75百分位数，则应测量TSB,并将其值绘制在TSB的列线图上。（3）出生48h内TSB值第50百分位数的新生儿和出生48h后TSB值（第75百分位数的新生儿,没
25、有高胆红素血症的风险，不需要进一步评估。（4）出生48h内TSB值第50百分位数的新生儿和出生48h后TSB值第75百分位数的新生儿,有高胆红素血症的风险，应在24h或48h后根据出生后时龄和临床危险因素再次检测13o5.5评估升高的DRB或结合胆红素（conjugatedbilirubin,CB）浓度DRB与CB不同，但常相互换用。DRB是与重氮化对氨基苯磺酸直接反应（不添加促进剂）的胆红素。CB是通过与肝脏中的葡萄糖醛酸结合的可溶于水的胆红素。测量DRB后，加入促进剂，再次测量胆红素就得到TSB。未结合胆红素浓度是TSB与DRB或CB之间的差值。DRB浓度高于CB,且变化更大。测量CB的参
26、考范围因临床实验室而异5。DRB或CB浓度升高表明可能有病理性胆汁淤积，需要进一步评估。不将DRB浓度TSB浓度的20%作为诊断胆汁淤积症的必要条件。除胆道闭锁外，新生儿高直接胆红素血症的原因还要考虑尿路感染、同种免疫溶血病、脓毒症及一些先天性代谢异常5。KAS9：母乳喂养儿34周龄仍有黄疸，或配方奶喂养儿2周龄仍有黄疸，均应测量TSB浓度和DRB（或CB）浓度，以鉴别可能的病理性胆汁淤积（综合证据质量等级X,推荐）。当出现迁延性黄疸时，还应核实新生儿筛查结果。新生儿筛查发现的某些情况（如半乳糖血症、甲状腺功能减退症、酪氨酸血症）可导致迁延性黄疸5。6、治疗6.1光疗光疗的主要目标为降低可能进
27、一步升高的TSB浓度，因为TSB浓度升高可导致处理升级（包括换血）。推荐的光疗阈值远低于发生急性胆红素神经毒性或核黄疸的阈值5。尚无证据表明光疗可改善或预防轻微的神经发育不良表现，且有证据表明光疗可能导致以后儿童癫痫风险的轻微升高。当TSB2光疗阈值时，光疗的益处超过了癫痫的潜在风险。胆红素浓度远高于2004年AAP指南的换血阈值时，才会发生胆红素神经毒性，这证明将光疗治疗阈值提高到一个狭窄的范围是合理的5。光疗的效果取决于强度和暴露于光疗的新生儿体表面积。目前尚无光疗的标准方法。应为新生儿尽可能多的体表面积提供强化光疗。强化光疗需要窄光谱LED蓝光,在475nm左右波长下,其辐照度至少为30
28、uW（cm2nm）o强化光疗能迅速降低TSB,缩短治疗时间5。KAS10：建议以胎龄、高胆红素血症神经毒性危险因素和新生儿时龄为基础，在光疗或换血的参考曲线图中TSB阈值下强化光疗（综合证据质量等级X,推荐）.只要有条件，应在母亲房间或母亲可与新生儿在一起的房间内光疗。为优化住院光疗效果，医院应按照制造商的建议验证光疗系统是否提供了预期的辐照度50KAS11：已出院但TSB光疗阈值的新生儿，满足以下标准可选用以LED为基础的家用光疗设备治疗，而不是再入院（综合证据质量等级D,可选）。家庭光疗标准：（1）胎龄238周；（2）出生后时龄248h；（3）临床表现良好且喂养充足；（4）无高胆红素血症神
29、经毒性危险因素；（5）以前未进行过光疗；（6）TSB浓度不超过光疗治疗阈值以上17.1UmolL（lmg/dL）；（7）在家中使用以LED为基础的光疗设备；（8）可每天测量TSB5。家庭光疗的效果取决于光疗设备的质量及适当使用设备的能力。不建议有任何高胆红素血症神经毒性危险因素的新生儿使用家庭光疗5，光疗期间应维持喂养，以促进胆红素清除并避免脱水。因喂养母乳而中断光疗并不影响光疗的整体效果，但应尽量减少这些中断。母乳喂养有很多好处，而短暂使用配方奶可能会使TSB浓度下降更快，并降低再次接受光疗的风险，但必须权衡利弊。不建议静脉输液，除非有无法通过肠道纠正的脱水征象，或TSB处理升级阈值5。6.
30、2迁延性未结合高胆红素血症新生儿日龄27d,TSB在光疗阈值34.2UmoI/L（2mg/dL）以内持续升高，可导致高未结合胆红素血症迁延。多数为母乳性黄疸，其他原因包括溶血性疾病、甲状腺功能减退症、血管外血肿、幽门狭窄伴吉尔伯特综合征和Crigler-Najjar综合征。长期高未结合胆红素血症可能与神经毒性风险升高有关。多数发生迁延性高未结合胆红素血症的新生儿已出院，因此可在光疗阈值34.2mol/L以内选择家庭光疗5o6.3监测接受光疗的新生儿KAS12：住院新生儿应在开始光疗后12h内测量TSB。应根据患儿的年龄、是否有高胆红素血症神经毒性危险因素、TSB浓度和TSB轨迹来指导开始光疗后
31、首次测量TSB的时间和光疗期间监测TSB的频率（综合证据质量等级X,推荐）。暴露于光疗皮肤的TCB测量值往往会低估TSB浓度。KAS13：接受家庭光疗的新生儿应每天测量TSB。如果TSB升高且TSB与光疗阈值之间的差异缩小或TSB在光疗阈值上217.1molL,则应让新生儿接受住院光疗（综合证据质量等级X,推荐）。KAS14：为评估是否有贫血并为随后出现贫血时提供基线，应测量需要光疗的新生儿血红蛋白浓度、血细胞比容或全血细胞计数。如果母亲抗体检测呈阳性或母亲为0型血无论Rh（D）状态如何，或母亲为Rh（D）-,可通过获得新生儿的DAT来评估需要光疗的新生儿高胆红素血症的潜在原因。任何患有不明原
32、因黄疸的新生儿，其TSB在强化光疗后仍升高、TSB在最初下降后突然升高，或需要加强处理的新生儿，都应测量G6PD活性（综合证据质量X级，推荐）。出生24h内TSB浓度光疗阈值的新生儿可能患有溶血性疾病，测量ETCOC有助于识别溶血；确定是否有G6PD缺乏症或遗传性球形红细胞增多症或其他红细胞膜缺陷，有助于识别新生儿复发性溶血的风险，并为家庭提供未来怀孕发生溶血风险的信息；当接受升级处理的新生儿不能确定溶血原因时，基因组测序可能有帮助5。6.4停止光疗既要尽量减少光疗暴露和母婴分离，又要避免光疗后TSB反弹，应平衡两者之间的利弊决定是否停止光疗。反弹性高胆红素血症定义为在停止光疗7296h内达到
33、新生儿时龄光疗阈值的TSB浓度。在出生住院期间接受光疗的新生儿较再次入院时首次接受光疗治疗的新生儿更有可能出现反弹性高胆红素血症。危险因素包括开始光疗时出生时龄较小（48h）、溶血性疾病、胎龄38周及与光疗阈值相关的光疗停止时TSB较高5。KAS15：当TSB比开始光疗时的特定小时阈值至少降低34.2Umol/L时,可选择停止光疗。如果有反弹性高胆红素血症的危险因素（如胎龄38周、开始光疗时的时龄48h、溶血性疾病），可选择较长时间的光疗（综合证据质量等级C,可选）。6.5光疗后随访停止光疗后随访测量胆红素的时间，应根据反弹性高胆红素血症的风险而定。除建议16中所述的特殊情况外，至少应经过12
34、h（最好24h）,以便有足够的时间观察是否有反弹性高胆红素血症。应根据之前开始光疗的建议治疗反弹性高胆红素血症（见建议10）5。KAS16：光疗后，根据反弹性高胆红素血症的风险决定是否重复测量胆红素。（1分娩住院期间超过光疗阈值的患儿，且在48h前接受光疗，DAT阳性，或已知或怀疑有溶血性疾病，应在停止光疗后612h测量TSB,并在停止光疗第2天再次测量胆红素。（2）在分娩住院期间超过光疗阈值的新生儿，均应在停止光疗第2天测量胆红素。（3）在分娩住院期间接受光疗且后来因超过光疗阈值而再次入院的新生儿，应在停止光疗第2天测量胆红素。（4）因出院后超过光疗阈值，但在出生住院期间未接受光疗再次入院的
35、新生儿和接受家庭光疗超过了光疗阈值的新生儿，应在停止光疗后12d测量胆红素，或光疗后12d进行临床随访，以决定是否测量胆红素。在决定时，要考虑反弹性高胆红素血症的危险因素，包括与光疗阈值相关的光疗停止时的TSB、胎龄38周、恰当的喂养和体重增加，以及其他高胆红素血症和高胆红素血症神经毒性危险因素5o如果光疗停止后至少24h,可选择测量TCB而不是TSB（综合证据质量等级X,推荐）.6.6处理升级和换血处理升级是指一些新生儿胆红素浓度升高或快速升高需要加强处理，以防止需要换血并可能预防核黄疸5KAS17：当新生儿TSB2处理升级阈值（低于换血阈值34.2Umol/L）时，应升级处理（综合证据质量
36、等级X,推荐）。启动处理升级是医疗紧急情况。处理升级期从新生儿TSB结果首次要求处理升级时开始，到TSB处理升级阈值时结束。如果新生儿处在缺乏紧急换血设施的机构，应紧急转至能够换血的NICU。如果有条件，应在医院转院期间开始并继续加强光疗和静脉补液5。KAS18：需要处理升级的新生儿应获得血清TSB和DRB、全血细胞计数、血清白蛋白、血清化学成分及血型和交叉配型结果（综合证据质量等级X.推荐）。KAS19：需要处理升级的新生儿应接受静脉补液和紧急强化光疗。如果需紧急转至NICU换血，应咨询新生儿科医师（综合证据质量等级C,推荐）。KAS20：从处理升级期开始到结束，应至少每2h测量一次TSB。
37、一旦TSBC处理升级阈值，应按照上文6.3监测接受光疗的新生儿的要求管理（综合证据质量等级X,推荐）。KAS21：新生儿同种免疫溶血病（即DAT阳性）TSB2处理升级阈值，在2h内可予静脉用免疫球蛋白（IVIG）（0.51.0gkg）0在12h内可重复给药（综合证据质量等级C,可选）。目前尚不清楚IVlG防止换血的效果。IVIG与坏死性小肠结肠炎有关，如果使用IVIG,则应继续遵循处理升级指南的所有要求5=2022年国际输血医学指南协作组织（ICTMG）的国际指南建议，不应常规使用IVIG治疗Rh或ABO抗体介导的新生儿溶血性疾病34。KAS22：新生儿有ABE中期或晚期征象（如果肌张力增高、
38、弓背、颈后仰、角弓反张、尖叫或反复呼吸暂停），则应紧急换血（综合证据质量等级C,推荐）。KAS23：如果新生儿TSB2换血阈值，则应紧急换血。如果在换血前TSB浓度换血阈值，且新生儿未表现出ABE的中期或晚期征象，则可推迟换血，同时继续强化光疗并每2h检测TSB,直到TSBV处理升级阈值（综合证据质量等级C,推荐）。换血首选的是将交叉匹配的袋装洗涤红细胞与解冻的成人新鲜冰冻血浆混合，使红细胞比容达约40%。胆红素/白蛋白比值结合TSB浓度，用于判断是否需要换血。换血的胆红素/白蛋白比值的治疗阈值，以TSB（mgdL）除以血清白蛋白（gdL）衡量，随胎龄和风险而变化。除上述标准外，如果胆红素/白
39、蛋白比值为下列结果，可考虑换血：（1）8.0,胎龄238周且无高胆红素血症神经毒性危险因素；（2）7.2,胎龄238周且至少有1个高胆红素血症神经毒性危险因素；（3）27.2,胎龄3537周且无高胆红素血症神经毒性危险因素；（4）6.8,胎龄3537周且至少有1个高胆红素血症神经毒性危险因素5o7、出院后随访AAP指南建议，使用测量时胆红素浓度和光疗阈值之间的差异来确定出院和随访之间的时间间隔，以及是否需要额外测量TSB或TCB。这种方法将胎龄和其他高胆红素血症神经毒性危险因素同时纳入决策过程。随访时间安排还应考虑是否有其他高胆红素血症危险因素，如胎龄、出生后年龄、母乳喂养评估、出生体重减轻及
40、新生儿和父母的健康评估5。KAS24：出生后至少12h开始（如考虑出院），应计算最接近出院时测得的胆红素浓度与测量胆红素时的光疗阈值之间的差异，并用于指导随访（综合证据质量等级C,推荐）。任何在出生后12h内出院的新生儿都应在出生后2448h随访测量胆红素5。8、医院的政策和流程医院和其他类型的分娩中心应当有明确的政策和流程，来帮助所有新生儿得到最佳处理，以防止核黄疸。鼓励医院采用以家庭为中心的光疗方法,以促进亲子关系和母乳喂养5。KAS25：出院前，所有家庭应接受有关新生儿黄疸的书面和口头教育。应向父母提供书面信息（包括随访预约的日期、时间和地点），以促进出院后处理，必要时还应提供随访TCB
41、或TSB的处方和预约。应将出生住院信息（包括最后1次TCB或TSB和测量的年龄）及DAT结果（如果有）传送给能在随访中见到新生儿的初级保健提供人员。如果不确定谁将提供随访处理，也应将这些信息提供给家庭（综合证据质量等级为X,强烈推荐）。教育应包括对黄疸的解释，监测新生儿黄疸、脱水和嗜睡的必要性，无效喂养、烦躁和疾病的征象，并评估对这些问题的理解和建议的随访509、现状与前景2019年瑞典研究显示，近足月或足月新生儿中的危险型高胆红素血症仍然发生，并与13/100万新生儿的致残性脑损伤有关，且多数存在医疗保健专业人员不遵守最佳做法的情况，这表明这些病例中很大一部分是可避免的35,2018年印度尼
42、西亚的问卷调查显示，近30%的助产士和23%的全科医师要么不知道任何现有的指南，要么不遵守指南。仅54%的助产士可正确识别严重高胆红素血症的警告信号，而普通医师和儿科医师分别为68%和89机助产士和全科医师对预防和治疗高胆红素血症指南的认识和遵守程度较低36。2018年至2019年在伊拉克各省多家门诊的问卷调查和典型病例评估显示，全科医师和急诊医师对新生儿黄疸管理的依从性水平低于儿科医师，但这些医师能很好地遵守WH0、AAP和NlCE的现行管理指南37oAAP指南提出，新生儿医师应了解预防核黄疸策略的重要性。在母婴同室机构、医院和初级保健诊所内，落实为所有新生儿提供持续应用这些建议的制度，对成功实施这些建议至关重要5。瑞典的结果表明，如果医疗保健人员遵循指南建议，则可避免很大一部分核黄疸病例35，无论是发达国家或是发展中国家，要真正落实指南的具体要求，实现预定的目标，还有很长的路要走。
