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1、2016年第一季度新生儿科医疗质量指标分析与持续改进一、医疗安全监测指标:1、监控情况指标2016年第一季度2015年第一季度增减因用药错误导致患者死亡发生率000输血反应发生率000输液反应发生率000医源性气胸发生率000医源性意外穿刺伤或撕裂发生率000二、治疗质量:1、监控情况指标2016年第一季度2015年第一季度增减值住院患者死亡例数34-1住院患者自动出院例数（非医嘱离院）175202-27住院危重患者抢救成功率（抢救次数-死亡次数）/抢救次数89.6697.4-7.742、原因分析1）住院患者自动出院例数较去年同期明显减少，整改措施有效。2）危重者抢救成功率降低原因：随着新生儿
2、科的业务水平提高，危重症患者的存活率增加，同时必然降低抢救成功率。3、整改措施对于危重疑难病例加强科内集体讨论，积极请相关科室协助诊治，必要时组织全院会诊，集思广益，并积极查阅文献和向院外专家请教，同时外派人员进修学习提高治疗水平，提升抢救成功率。详细向患者及家属交待相关病情，争取家属支持共同完成患儿的诊治。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估三、工作效率:1、监控情况科室季度平均住院S（天）（8天）平均每张床位工作日床位使用率（%）100%床位周转次数出院人数住院超30天人数门诊工作量（总诊疗人次）新生儿科2016第一季度7.0636.61120.6813.70685824542015
3、第一季度7.4139.50132.0016.4476717604增减值-0.35-2.89-11.32-2.74-82-918502、原因分析平均住院日（天）：随着我科的发展及技术水平的提高，科室业务量明显增强，整改措施有效。3、整改措施提高入院后各项检查的预约、安排速度，及时发现问题并作出处理，对于疑难病例或合并其他系统问题，及时作出科内讨论，并清其他科室会诊协助处理其他系统合并症。对于我科部分疾病（如高胆红素血症、咽下综合征等），在病情稳定的情况下，尽量早日安排出院，缩短住院天数。对于达到出院指征的患者，加强沟通，做好出院前准备及出院后的复诊工作安排，让家属明白出院标准以及出院后我们仍然会
4、跟进患者的病情，让家属心理感安慰愿意配合医院工作。4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估。五、临床路径（有实行临床路径科室）:1、监控情况（2016年1月到3月）病种指标总例数入组例数入组率变异出现例数变异率死亡率母婴ABO血型不合溶血病534992360新生儿呼吸窘迫综合征1413935380新生儿胎粪吸入综合征1176422902、原因分析由于我科自2011年已开展临床路径，母婴ABO血型不合溶血病临床路件执行情况非常理想。但2015年新增的2个临床路径执行欠理想，科室领导对临床路径工作高度重视，提出整改及持续改进措施。通过调查研究及总结存在问题：新生儿呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征的
5、病情较复杂，并发症及合并症均较多，临床诊治方案因病情变化适时调整，故易产生变异；由于入径前需签同意书，家属反应强烈。3、整改措施科室根据临床路径未能顺利开展的主要原因，确定一系列改进措施：研究讨论关于新生儿呼吸窘迫综合征及胎粪吸入综合征的变异基准；加强与医务科沟通，学习更深层次临床路径内容。4、成效评价及持续改进入径率均达60以上，变异率低于40%,完成率达60以上，母婴ABo血型不合溶血病执行情况最好，入径率、变异率及完成率均达目标值。六、合理用药:1、监控情况指标目标值2016年第一季度2015年第一季度增减住院药占比（%）2013.8216.58-2.76门诊药占比（%）6056.296
6、9.04-12.75住院抗菌素使用率（%）6097.3799.74-2.37抗菌素DDD值4030.5968.19-37.62、原因分析D住院抗菌素使用率（%）经我科讨论分析，我科住院抗菌素使用率高于目标值的原因包括：新生儿尤其是早产儿、危重儿，常合并宫内感染，感染指标明显升高。新生儿尤其是早产儿、危重儿，自身免疫力差，极易继发重症感染，延长住院时间，增加医疗费用，甚至危及生命。2）抗菌素DDD值科内开展DDD值学习小讲课，提高医生对于DDD值的认识后效果显著。3、整改措施严格遵守层流重症病房管理制度，尽量减少闲杂人员出入，加强手卫生管理。规范抗生素使用，严格掌握抗生素使用及停药指征，定期更新
7、学习国家卫计委颁布的“抗菌药物临床应用及管理办法二4、成效评价及持续改进有待进一步检查及评估。七、病历质量:1、监控情况（1）抽查病历：（2）病历书写主要问题：病案首页鉴别诊断分析不详细，危急值漏记录、手术记录、会诊意见、更改抗菌素依据等（3）核心制度落实率（病历能体现）：（4）本季度环节质控率、甲级病历率、5天归档率指标2016年第一季度2015年第一季度增减环节（运行病历）质控率1001000抽查出院病历甲级率1001000核心制度落实率（病历）1001000五天归档率1001000八、部分核心条款质量:1、监控情况指标2016年第一季度2015年第一季度增减危急值制度落实率1001000住院超30天占比例1.22.2-LO2、原因分析从住院超30天原因分析，我科收治早产儿、低出生体重儿日益增多，病情危重的比例有所增加，其中极低出生体重儿病例增多，说明我科收治危重患者能力较强，对我科诊疗水平提出更高的要求。3、整改措施我科将加强业务学习，增加病例讨论次数，不断提高我科综合诊治水平。4、成效评价及持续改进住院超30天比例较前明显下降。新生儿科2016-04-30
