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1、颅脑外伤护理教学查房查房内容：颅脑外伤患者颅内高压观察与护理查房形式：三级查房查房地点:病房参加人员：护士长、主管护师小张、护师小甘、护师小徐、责任护士小吴、护士小张、护士小美、护士小李、护士小顾、实习护士小刘、实习护士小朱护士长：颅脑损伤后直接造成的继发性损害是颅内高压(Intracranialhypertensionpressure,ICP),颅内高压严重威胁患者生命,病死率和致残率在50%以上。因此，对颅内高压的观察与护理至关重要。今天我们将组织对颅脑外伤手术后病人如何进行颅内高压观察与护理的查房。这次查房我们在上一周就已经布置任务了，相信大家都已做好了充分准备。那么，我们首先请责任护士
2、小吴对病人的病史作详细的汇报。责任护士小吴：患者18床，姓名王某，男性，66岁，因酒后突然从楼梯上摔倒致头部外伤，被家属发现时处于昏迷状态，急诊头颅CT示双侧额部、顶部、左侧枕部脑挫裂伤伴左侧额部血肿破入脑富；双侧顶骨、左侧歇骨、右侧枕骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血。人院查体：血压180/1OommHg,体温37。2,脉搏60/min,呼吸12/min,呼之不应呈昏迷状态，双眼睑肿胀，熊猫眼征，左侧瞳孔直径为4mm,对光反射消失，右侧瞳孔直径为2mm,对光反应迟钝。既往无高血压病史。即予20%甘露醇25OmI快速静滴，吠塞米20mg静推，并紧急行术前准备，备血、剃头、药物过敏试验，急诊在全麻下行
3、血肿清除+去骨瓣减压术。术后予ICU监护，补液、止血、脱水，气管切开保持呼吸道通畅及对症治疗，患者意识逐渐好转。现患者为术后2周，主诉头痛，长海痛尺评分5分，头颅CT示脑积水，给予20%甘露醇25Oml快速静滴后长海痛尺评分1分。病史汇报完毕。护士长：好，我们看看病史还有遗漏的吗？护师小甘：我补充一点，王老伯是在我当班时来的，来时一股酒味，衣服上有大量呕吐物，当时格拉斯哥(GeS)昏迷评分7分，还有一个阳性体征未汇报，现病人减压窗处膨出，提示颅内压高。护士长：补充得非常好。刚才护师小甘提到了病人颅内压高，那么，什么是颅内压?什么又是颅内高压呢?我们请实习护士小刘来回答。这个问题在我们外科护理学
4、也学过，老师应该也是重点强调过的。实习护士小刘：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。正常成人在侧卧时的腰穿或者平卧时侧脑室内的压力约为8018OmmH20,儿童为4090mmH2O。如颅内压超过20OmmH2O时，则称为颅内高压。护士长：回答得很流利，也很正确。从护士小吴汇报的病史中，我们得知王老伯酒后摔倒致头部外伤，急诊头颅CT示双侧额部、顶部、左侧枕部脑挫裂伤伴左侧额部血肿破入脑室；双侧顶骨、左侧题骨、右侧枕骨骨折；外伤性蛛网膜下腔出血。那么，我们能判断王老伯入院时是否存在颅内高压呢？护士小张：我认为王老伯人院时有颅内高压的表现。因为王老伯被家属发现时处于昏迷状态，并且护师小甘接王老
5、伯时见衣服上有大量呕吐物。从王老伯当时的意识状态看，呼之不应呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大且对光反应消失，均符合颅内高压的表现。护士小美：王老伯还出现了生命体征方面的改变，出现了两慢一高。这也符合颅内高压。实习护士小刘：刚才甘老师说现在王老伯也有颅内高压，现在的颅内高压和入院时有什么区别呢？护士长：问得很好。说明我们同学很会思考。人院时王老伯出现了颅内高压是因为脑内血肿，颅内体积增大，破坏颅腔容量与颅内正常内容物容积之间稳态平衡，是导致颅内压增高的常见原因。而现在王老伯出现颅内高压是因为王老伯发生了脑积水，就是说脑脊液的分泌和吸收出了问题，导致脑脊液量过多引起颅内高压，那么还有什么原因会引起颅内高
6、压呢？责任护士小吴：脑血流量增加可引起颅内高压。如各种原因引起的二氧化碳蓄积和碳酸血症；颅内各种血管性疾病如脑动、静脉畸形，血管瘤，脑毛细血管扩张症，丘脑下部、鞍区或脑干等处血管运动中枢附近受到刺激后所导致的急性脑血管扩张（急性脑肿胀）以及各种类型的严重高血压病等，均可致脑血容量的增加而引起颅内压增高。护师小徐：另外颅腔狭小也可以导致颅内高压。多见于颅骨先天性病变和畸形、颅骨异常增生症及外伤性颅骨广泛凹陷性骨折等，都可引起颅腔变小，使脑组织受压，影响脑的正常发育和生理功能，产生一系列的症状和不同程度的颅内压增高。护士长：回答得很好。我们说，在颅缝闭合以后，颅腔容积已经相对固定下来了。中国人颅腔
7、容积大约是1400ml颅腔所包含的内容物包括了脑组织、脑血液和脑脊液。颅腔内容积就相当于颅内容物这三者的容积之和。可用公式表示:颅腔容积（140Oml占100%）=脑组织体积（125Oml）+脑血容量（75ml）+脑脊液量（75ml）。脑组织体积为1150-1350ml,平均为1250ml,约占颅腔总容积的89%。而单位时间内储留在脑血管内的血容量在75ml左右，约占总容积的5。5%o脑脊液在颅腔内的量也为75ml左右，占到了5。5%。从刚才大家的分析看，还有一种情况可以导致颅内高压，那就是脑水肿。分为血管源性与细胞毒性两大类。血管源性水肿多见于脑挫裂伤、脑肿瘤压迫和炎症疾病等；细胞毒性脑水肿
8、多见于各种中毒、严重低温和早期缺血缺氧等。这些疾病虽然病因不同，但均会引起颅内压增高，导致脑损伤，对人类生命构成严重威胁。那么，既然有这么多原因会导致颅内高压，颅脑作为司令部，会作出怎样的反应去应对呢?也就是说怎样进行代偿呢？责任护士小吴：颅内压的自身调节主要是依赖于脑脊液与脑血流量的增减来进行调节。护士长：对。那么，如果其中一项体积增大，要怎样才能维持颅腔内压的正常水平呢？护士小美：其他两项的体积必须作出相应的缩减。护士长:对，我们可以看到脑组织所占的容积最大,但在正常的生理情况下，脑组织体积却是比较恒定的。特别是在急性颅内压增高的时候，脑组织不能被压缩，所以对颅腔容积的代偿作用很小，所以怎
9、么办呢?颅内压的自身调节主要是依赖于脑脊液与脑血流量的增减来进行调节。颅内高压的病情发展迅速，如果不能及早发现和及时处理，就会导致颅内灌注压降低。那么，颅内灌注压降低后,脑血流量会随之发生什么情况呢？护士小美：减少护士长:对，减少。脑组织就会因为缺血缺氧而造成中枢神经系统功能障碍，甚至可引起脑疝危及患者的生命。因此，掌握患者临床变化特点和护理好患者是至关重要的。那么，颅内高压会出现哪些临床表现呢?我们还是请实习护士小朱来回答。实习护士小朱；颅内压增高最主要是出现三主症，即头痛、呕吐、视盘水肿。护士长:对。头痛为颅内压增高较早出现的症状。它是因颅内压增高，造成脑组织的牵拉移位，致使痛敏感部位组织
10、受牵拉、扭曲与压迫。头痛特点呈持续性、搏动性，伴有阵发性加点J。常在夜间和清晨加重，部位多在额部及两。王老伯因为伤后原发昏迷，因此当王老伯脑外伤术后意识好转出现脑积水引起的颅内压增高时会主诉头痛。那么，呕吐和视盘水肿又是怎么引起的呢？责任护士小吴：呕吐是因为颅内高压刺激呕吐中枢及迷走神经所致，呈喷射状，与进食无关。视盘水肿是颅内压增高的重要客观指征。它是由于颅内压增高影响到眼底静脉回流，形成视盘水肿，进而视神经萎缩，视力下降甚至会导致患者失明.护师小甘：我觉得同学小朱对颅内压的临床表现回答得不够全面，这是一个三主症”，我们还有一个三主症”，那就是二慢一高”。护士长：对。那么王老伯有没有出现这第
11、二个“三主症”呢？护士小美：出现了。从病史看王老伯既往无高血压病史，入院时血压却为180/100mmHga这是因为颅脑外伤后形成颅内血肿，颅内压增高，为了使脑组织有充分的血液供应，迫使血压升高以满足脑组织的血供。护士长：回答正确。当颅内压增高时，机体为了保持脑血流量的相对恒定，通过自主神经系统的反射作用来调节脑血流量，称为Cushing三主症。表现为：全身周围动脉血管收缩使得动脉压升高；增加每次心搏出量而出现心搏有力而慢,以达到提高脑血流量的灌注压；同时呼吸变慢变深，使得肺泡内CO/口。2能充分交换，以提高氧饱和度，改善缺氧情况，我们简称为“二慢一高，这是早期的代偿反应。当颅内压增高得不到控制
12、纠正而持续加重时，发生代偿失调，出现血压下降、脉搏变快、变细和呼吸浅快而不规则。护士长：刚才我们在护师小甘的补充病史中得知，患者入院时的GCS评分为7分，那么何为GCSCglasgowcomascale）计分法?如何进行评分呢？责任护士小吴：这种记分的方法是按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予记分，总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。护士长：回答得很好。GCS记分是1974年由美国学者Teasdale和Jennett提出，首先在英美和荷兰四家神经外科中心试用，陆续被许多国家用来记录昏迷的时间及深度的可靠定量方法，以后被公认为国际学术交流
13、的标准。最初GCS是用来对脑外伤的病人记分，后来被引入所有昏迷病人。GCS记分法简便易掌握,避免了复杂的定义及武断的划分意识存在与丧失的界限。责任护士小吴：此患者GCS评分为7分，表明病情很危重。护士长：是的。但是在我们进行GCS评分时我们要注意有一些因素会影响评分的准确性。王老伯入院时双眼睑肿胀，熊猫眼征会影响到睁眼这个项目的评分，在对运动进行评分时要考虑到患者是否有偏瘫等。我们再来看看入院查体发现王老伯处于昏迷状态，昏迷状态是如何评估的呢？护士小张：昏迷是指患者意识丧失，对语言无反应，给予痛刺激反应迟钝,浅反射存在，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存。王老伯入院时处于昏迷状态。护士长：那
14、么，颅脑外伤后颅内高压患者意识障碍的表现有哪些呢？护士小顾：头部外伤后颅内高压意识障碍可有以下由轻到重的表现:嗜睡:对周围事物淡漠，呈睡眠状态，各种生理反射存在，对物理刺激有反应，唤醒后可以正确回答问题，但合作欠佳，即又人睡。朦胧：对外界刺激反应迟钝，瞳孔、角膜及吞咽反射存在，蜷卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作。不能正确回答问题。浅昏迷：意识迟钝，反复呼唤偶能应，但不能回答问题,对痛刺激有逃避动作，深、浅反射尚存。昏迷：前面已有讲述。深昏迷：指对外界一切刺激均无反应，深、浅反射消失，瞳孔光反射迟钝或消失，角膜和吞咽反射消失，四肢肌张力消失或极度增强，尿潴留。护士长：回答得非常正确。那
15、么，王老伯伤后即出现双侧瞳孔不等大，且对光反应迟钝或消失说明了什么？责任护士小吴：结合王老伯的意识情况看，是颅内压增高到一定程度，患者出现了脑疝。护士长：分析得很正确.那么，请护师小徐实际操作一下如何观察瞳孔？护师小徐：好的。王老伯请您配合一下，谢谢。首先观察时要用聚光集中的电筒，对准两眼中间照射，对比观察两侧瞳孔大小、形状及对光反射，再将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接反射和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏，并准确记录。护士长；谢谢王老伯。我们说正常成人瞳孔呈圆形，直径25mm,双侧对称等大等圆，对光反射灵敏.瞳孔为虹膜中央的孔洞，可开大和缩小，有调节光线进入眼球的作用。那么，根据
16、王老伯的意识和瞳孔变化看，患者入院时颅内压增高已失代偿，发生了脑疝。那么，什么是脑疝呢？实习护士小朱：当颅内压增高到一定程度，超过颅腔容积的代偿能力，由于颅内压力的不平衡，颅内各腔室内产生压力梯度，部分脑组织通过某些解剖上的裂隙或孔道，由压力高处向压力低处移位，而形成脑疝。护士长：对，这是我们在护理上重点观察的内容。脑疝是神经外科疾病发展过程最紧急的严重综合征，如发现不及时或抢救不及时，可迅速引起严重后果或死亡。那么，脑疝又分为哪几类呢？责任护士小吴：根据脑疝发生部位和疝出的脑组织的不同，可分为小脑幕切迹疝（又称歇叶钩回疝）、枕骨大孔疝（又称小脑扁桃体下疝）、大脑镰疝与小脑幕切迹上疝等。因小脑
17、幕切迹疝与枕骨大孔疝常危及患者的生命，临床上最为重要。护士长：对。那么小脑幕切迹疝有什么样的临床表现呢？护士小顾：小脑幕切迹疝可分为早期、中期与晚期的临床表现。早期：剧烈头痛，呕吐频繁，躁动不安，继而意识障碍，由清醒一嗜睡一朦胧，对外界刺激反应差，并出现视盘水肿、视力障碍，患侧瞳孔散大。生命体征改变：轻微的脉搏、呼吸减慢。可出现锥体束征：表现为对侧上、下肢肌力稍弱，肌张力增高。中期：表现为典型症状，患者意识进行性加重，呈浅昏迷。脑疝同侧瞳孔明显散大，对光反应消失，另一侧瞳孔正常。生命体征改变：出现典型“二慢一高”（呼吸深而慢、脉搏变慢、血压升高）。锥体束征：对侧肢体瘫痪，病理征阳性（如霍夫曼、
18、巴彬斯基阳性）。晚期：意识障碍进一步恶化，呈深昏迷，对外界一切刺激均无反应。双侧瞳孔明显散大，眼球固定，对光反应消失。脑干受损的患者可出现去大脑强直，表现为深昏迷、上肢屈曲、下肢伸直，严重时角弓反张。生命中枢（脑干）开始衰竭，呼吸不规则，出现潮式或叹息样呼吸，脉搏快弱，血压下降，最后发生呼吸和心跳停止，死亡。护士长：对。回答得非常全面。小脑幕横位于小脑上面及两大脑半球枕叶基底面之间。小脑幕游离缘与鞍背围成一个前宽后窄的裂孔，中脑和大脑后动脉通过此裂孔。幕上占位性病变引起颅内压增高，使得跋叶钩回通过此裂孔被挤入后颅窝，压迫中脑和动眼神经，出现相应的症状及体征。作为我们护士，必须在患者出现早、中期
19、的临床表现时就识别患者的脑疝情况，作出正确的判断。那么，枕骨大孔疝又是什么样的临床表现呢？护士小张:枕骨大孔疝多由于后颅窝占位性病变,使小脑扁桃体经枕骨大孔,疝入颈椎椎管内，压迫延髓呼吸心跳中枢。表现为：后枕部疼痛：疝入脑组织压迫上颈部神经根可引起后枕部疼痛。颈部强直：颈部肌肉发生保护性或反射性颈肌痉挛。后组颅神经受损表现：可产生眩晕、听力减退、吞咽困难、反复呕吐等症状。生命体征改变：主要是呼吸和循环障碍，出现呼吸减慢、潮式呼吸甚至呼吸心跳停止。ICP增高：由于第四脑室中孔受压，脑脊液循环障碍，更加重了颅内高压。护士长：对。我们比较两种疝的临床表现不难发现，枕骨大孔疝表现为呼吸循环障碍出现较早
20、，而意识障碍与瞳孔变化较晚；小脑幕切迹疝则是意识障碍与瞳孔变化出现较早，生命体征变化较晚。因此，临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。那么，脑疝应如何紧急救治呢？责任护士小吴：脑疝的急救护理措施包括：根据医嘱静脉快速滴入20%甘露醇，推注吠塞米。意识、瞳孔、生命体征监测，呼吸障碍立即行气管插管辅助呼吸。保持呼吸道通畅，给氧。留置导尿，了解脱水效果。紧急做好术前特殊检查和手术准备：护士长：对，王老伯为重型颅脑外伤，手术清除了颅内血肿、去骨瓣减压为患者降低了颅内压，赢得了生命。患者人院后医嘱即予20%的甘露醇静滴，请说说甘露醇是如何降低颅内压的呢？护士小顾：甘露醇静脉注入机体后，血浆渗透压迅速提高
21、，主要分布在细胞外液，仅有一小部分（约为总量的3%）在肝脏内转化为糖原，绝大部分（97%）经肾小球迅速滤过，造成高渗透压，阻碍肾小管对水的再吸收；同时它能扩张肾小动脉，增加肾血流量，从而产生利尿作用。由于血浆渗透压迅速提高形成了血-脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的目的。护士长：那么甘露醇在使用中应注意什么呢？护士小李：在使用甘露醇时，我们应及时巡视，严密观察。加压滴注时，应守护在患者床边，掌握病情变化及用药情况，发现异常及时汇报医生。脑水肿伴血容量不足时，宜在补充血容量后酌情使用。观察用药后的疗效，如高颅压患
22、者的头痛、恶心、呕吐、精神等症状减轻，生命体征趋于平稳，说明降颅压效果良好，用药期间应严密观察神志、瞳孔、生命体征的变化。应用甘露醇时应严格记录液体出入量，药物注入后，准确记录尿量，甘露醇静滴后一般Iomin左右开始发挥作用，23h后作用达高峰,作用持续6h。应用一个剂量的甘露醇，4h后尿量500600ml,平均100ml/h以上。如每小时尿量60ml,说明降颅压效果不佳或病人有严重脱水。如应用24h无尿排出，应考虑是否有尿潴留或肾衰竭。掌握给药速度。一般成人812ml/min,即每分钟120200滴。小儿57mlmin,即每分钟80120滴。护士长：回答得很好，但是不够全面。甘露醇冬季应在加
23、温后，在无结晶的情况下应用。因为现在正值冬季，由于甘露醇是一饱和溶液，温度降低时有结晶析出，细小的结晶在已肿胀的肾小管内，加重肾小管阻塞，甚至完全闭塞，造成肾小球滤过率下降和肾小管内压增高，细小的甘露醇结晶输入静脉后，易出现异物栓塞而出现不良反应。在应用甘露醇脱水降颅压的同时，应注意准确及时做好血生化和血气分析检查，随时配合医师了解水、电解质及酸碱平衡变化，保持内环境稳定。那么，既然20%的甘露醇为高渗性溶液，在选择静脉的时候应注意什么呢？护士小美:由于20%甘露醇是高渗溶液，注射时容易出现局部疼痛，严重者出现静脉炎，导致血管变硬、结节、闭塞等症状。因此，对长期及多次使用脱水剂者应尽量给予中心
24、静脉置管或予PICC置管，经外周静脉留置针输入时应经常更换注射部位，若出现局部疼痛、发红等情况，应及时给予50%硫酸镁热敷，防止静脉炎发生。另外，20%甘露醇大量渗入皮下可导致肌肉组织坏死，故在静滴过程中应勤巡视观察，特别对神志不清、反应迟钝或烦躁不安的患者更应引起注意，发现渗漏，立即停止输入，并给予更换注射部位，局部热敷等处理。护士长：王老伯术后予ICU监护，补液、止血、脱水及对症治疗后，意识逐渐好转，现为术后2周发现减压窗膨出，患者主诉头痛，长海痛尺评分5分，头颅CT示脑积水。请问什么是脑积水？责任护士小吴：因患者脑外伤后蛛网膜下腔出血，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性
25、炎症反应，因此，可以在软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍引起脑积水。护士长:对。我们也把这类脑积水称为交通性脑积水，因为颅内压由脑组织、脑血流及脑脊液三者构成，所以，当患者因脑脊液的循环和吸收障碍引起交通性脑积水后患者又出现了颅内高压。这时候,我们也可以通过减压窗来观察颅内压,患者去骨瓣处膨出，并且主诉头痛为颅内高压表现。而患者入院时的颅内高压则是因为颅内血肿引起，两者引起颅内高压的原因有所区别那么，针对脑积水如何处理呢？护士小顾：可以为王老伯行脑室腹腔分流术。护士长：那么手术目的是什么呢？责任护士小吴:将脑室产生的脑脊液引流到腹腔吸收，解决脑脊液的吸
26、收问题。护士长：对。我们知道脑积水最有效的治疗方法是进行脑室-腹腔分流术。脑室-腹腔分流术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑积液从脑室分流到腹腔吸收，以降低颅内压，缓解王老伯颅内压增高引起的头痛症状。这里,我们再来复习一下脑脊液的循环途径。护士小张：脑脊液的流动具有一定的方向性。两个侧脑室脉络丛最丰富，产生脑脊液最多。这些脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水流入第四脑室。各脑室脉络丛产生的脑脊液都汇至第四脑室并经第四脑室的正中孔和外侧孔流入脑和脊髓的蛛网膜下腔。最后经矢状窦旁的蛛网膜颗粒将脑脊液回渗到上矢状窦，使脑脊液回流至静脉系统。护士长：对。脑脊液不断产生又不断被吸收回流至静脉
27、。在中枢神经系统起着淋巴液的作用，它供应脑细胞一定的营养，运走脑组织的代谢产物，调节着中枢神经系统的酸碱平衡，并缓冲脑和脊髓内的压力，对脑和脊髓具有保护和支持作用。王老伯爱人：非常感谢全体护士在我爱人病危期间对他的精心护理，我和我爱人衷心感谢你们，是你们给了我爱人第二次生命。我爱人马上要做第二次手术,在心理上他已经做好了充分的准备，今天你们的查房使我们对他的病更了解了，谢谢你们。护士长：不用谢。第二次手术前1天，责任护士小吴会将术前的注意事项详细地告诉你和王老伯，谢谢你们对我们本次查房的配合。护士长：本次查房，围绕着颅脑外伤后颅内高压展开教学查房，使我们护士和实习护士得到了一次业务培训，责任护士小吴准备充分、回答正确，我希望大家能够掌握以下几个内容，我们一起来复习一下：正常颅内压力值，颅内高压早期的CUShing三主症，颅内高压的临床表现，小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的临床表现及紧急救治，颅内高压患者的观察和护理，甘露醇应用注意事项，脑脊液的循环途径。谢谢全体护士及患者的配合。
