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1、科室护理管理制度1护理部工作制度1.l根据医院中心工作、年计划及整体发展规划，制定护理工作长远规划及发展目标、护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。L2依据相关法律法规，建立完善各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责，并定期评价贯彻执行的效果,不断完善规章制度，提高科学管理的水平，促进护理质量不断改进。全面实施以病人为中心的整体护理。1.3合理配置护理人力资源，遵循以人为本、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务、所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士，加强对护士人力资源的科学管理。1.4经常深入临床，加
2、强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期抽查，对护士长护理管理质量进行督导和定期评价。1.5负责实施和落实全院护理人员的业务培训计划。开展业务知识的学习和操作技术的训练和考核。开展继续教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理,开展护理工作的科研活动，不断提高护理技术水平。1.6定期对各科（病房）病区管理、基础和专科护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。督促检查各项工作制度的落实情况，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。1.7每月统计护理
3、工作量、压疮、输液、输血反应、差错、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制定月工作重点及小结，每月向主管院长及上级行政管理部门报告。1.8关心护士工作及生活，根据护理工作的特点和护士的需要，积极创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极因素。1.9配合医院整体行动协调、指导全院护理应急调配。2护理部质量管理工作制度2.1护理部护理质量管理组织在护理部领导下成立7个质量检查小组：2.1.1病房管理小组；2.1.2整体护理（基础护理）检查小组：2.1.3消毒隔离检查小组；2.L4护理文书书写检查小组；2.1.5病人安全管理小组；2.1.6危重病人护理质量管理小组:2.1.7护理服
4、务质量管理小组2.2按各项工作质量标准，每月进行检查评比并进行统计分析掌握反馈信息，有利于护理工作的开展。2.3实施：每年结合全院护理工作情况，对存在的问题及二级医院护理质量标准要求制订（修订）我院护理工作质量标准。2.4质量考核小组于每月最后一周（包括平时的检查）按质量标准对全院护理工作进行全面检查并分析统计。2.5每月第一周召开护长会议及质量小组会议，对上月检查情况进行反馈，讲评,对各种存在问题给予分析及提出改进意见。2.6对全院护理工作提出合理化建议，促进各项工作开展。2.7对全年质量考核总分前三名的科室及三基考核前三名的个人给予奖励。3护理信息的管理规程3.1适用范围：本规程用于护理管
5、理3.2操作流程图拟定护理信息记录内容范围深入临床检查收集信息分析改工作3.3相关记录3.3.1护理质量检查记录3.3.2岗前教育记录3.3.3护理科研论文记录3.3.4护理差错、事故记录讨论分析记录3.3.5护长例会记录3.3.6护理大事记录3.3.7护理人员院内外调动登记护理人员进修、培训记录3.3.8护理人员业务学习登记3.3.9护理查房记录4护理人员在职教育、培训制度4.1目的：通过对各层次护理人员的继续教育，特别是对毕业后1-5年护士的重点教育，巩固其专业思想、更新知识，提高业务技术水平，达到提高护理质量的目的。4.2培训方法和要求：4.2.1新上岗护士的教育：4.2.1.1学习医院
6、的规章制度，使新护士熟悉和日后工作能遵守医院的规章制度。4.2.1.2学习医德医风及护士素质，仪表规范，提高新护士的素质。4.2.1.3通过岗前技术操作训练，使新护士熟悉医院护理技术规程提高护士的技术素质。4.2.1.4新护士报到后集中脱产学习7-10天。4.2.2毕业后1-5年的护士：4.2.2.1巩固专业思想，提高技术素质，树立良好的医德医风。4.2.2.2巩固和熟悉基础护理操作，全省统一的16项操作逐项考核，成绩要求80分以上。4.2.2.3护理基础理论考核，季度与年终考核相结合，成绩要求85分以上。4.2.2.4熟悉本科疾病护理常规。4.2.2.5基本掌握护理计划的书写。4.2.3护师
7、：4.2.3.1同毕业后15年护士。4.2.3.2能书写质量较高的整体护理病历。4.2.3.3熟悉专科护理技术。4.2.3.4每年撰写一篇护理论文。4.2.4主管护师以上：4.2.4.1每年撰写一篇以上的护理论文。4.2.4.2护长及主管护师组织护理业务查房和评审论文。4.3教育、培训方案4.3.1各科每月业务学习2次，护理部每月业务学习1次。4.3.2每年做好岗前教育。4.3.3分层次送护理人员进修学习。4.3.4争取每年派5T0名护理骨干到上级医院进修学习或参加学术交流，新技术学习班等。4.3.5组织参观学习。4.3.5举办护理操作培训班。4.3.6定期及年终进行操作及理论考核。5岗前教育
8、制度5.1目的:医疗护理工作是技术性很强的工作，有严格的管理制度，各项规章制度是搞好护理工作，提高护理质量的保证。要求所有院内的工作人员均能遵守制度，加强工作责任心，熟练掌握业务技术，才能更好地为伤病员服务。5.2内容：5.2.1工作人员素质、仪表规范、思想作风、行为、仪表、语言、医德；5.2.2职工请假的具体规定；5.2.3本职工作职责，内容及要求；5.2.4消毒隔离制度及方法；5.2.5卫生宣教制度；5.2.6病房工作人员守则及查对、交接班制度：5.2.7各部门的护理制度；5.2.8病房清洁卫生制度；5.2.9抢救室、治疗室管理制度；5.2.10传染病管理制度及方法；5.2.11护理技术操
9、作；5.3实施方法：新入职护理人员，由护理部进行岗前教育7-10天。经过考核合格，基本掌握以上内容才分配到科室。6护理业务技术档案管理制度6.1护理业务技术资料档案内容6.1.1护理技术资料：包括本院制定的各种疾病护理常规，各项技术操作规程,每年制定的科研计划，发表的护理学术论文，国内外护理科技动态，编目存档。全国、省、市有关护理学术论文资料，各种学习班及业务学习情况，专题讲座等。6.1.2护理业务工作档案：包括年度护理工作计划、工作总结，以及上级有关护理文件，申报上级有关呈批件存底；年度、季度护理工作检查评比总结；院内外有关护理工作制度；各种会议纪要、记录；护理人员的执业注册、进修、培训I、
10、出勤情况，以及奖、惩、缺陷事故等资料，均应登记存档。6.1.3各级护理人员业务技术档案：主要包括个人学历、经历、业务培训、业务技术考核情况，科研成果、学术论文、奖、惩及晋升材料等。6.2护理业务技术档案管理6.2.1护理部指定专人负责材料收集、登记和保管工作。应保证材料的完整、清晰。6.2.2建立保管制度、平时分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订，长期保管。6.2.3建议每位科护长配备电脑一台，建立档案与护理部联网。6.3护士档案管理6.3.1凡本院护士均应有个人档案材料，个人档案材料由人事科负责保管。6.3.2本院护士另设有个人技术档案，技术档案由护理部统一保存。6.3.3技术档案内容。6
11、.3.4护士一般情况。6.3.5业务考核、考试情况。6.3.6历年论文发表情况。6.3.7历年学习进修情况。6.3.8大事记（包括奖惩、晋升及特殊事项记载）。6.3.9以上各项均由护理部逐年填写，护理部保管。7护士长夜查房制度7.1护长夜查每周一次，时间为机动，在紧急情况下调动全院护士安排做好抢救工作。7.2负责检查病人总数及危重病人数，危重病人抢救及护理重点。7.3检查护士的仪表情况。7.4在岗护士不打瞌睡，不看小说，不串科室，不脱岗，不干私活。7.5督促检查好晚间护理。7.6检查无菌技术情况。7.7办公室、治疗室应整洁无杂物。7.8各病区保持安静、安全、舒适、通风、做到四轻，不准在病房聚会
12、餐。8护理会议制度8.1由护理部主任主持，各科护长参加，每月2-4次；8.2小结上1-2周护理工作情况，指出各科护理上存在问题；8.3布置下周主要工作；8.4各科护长交换意见；8.5护理质量管理小组例会：每月例行一次，反馈讲评月检查存在问题，提出改进意见。8.6全院护士大会每年不少于1次。9查对制度9.1医嘱查对制度9.1.1医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须查对医嘱一次；护长每周与责任护士参加总查对医嘱一次，并行双签字。9.1.2转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对签名。9.1.3执行临时医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。9.1.4抢救病人时，医
13、师下达口头医嘱，执行者须大声复述二遍经医生确认无误后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名，安甑保留抢救后再次核对。9.1.5对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可转抄和执行。9.2服药、注射、输液查对制度9.2.1服药、注射、输液前必须严格执行三查八对”：三查：摆药前查；服药、注射、处置中查；服药、注射、处置后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。9.2.2配药前检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安甑注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号不符合要求或标签不清者，不得使用。9.2.3摆药后必须经第二人核对，方可执行
14、。9.2.4致敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1精药物时，严格执行毒麻药的管理规定，反复核对，用后安甑及时交回药房；多种药物合用注意有无配伍禁忌。护理部根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。9.2.5发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。9.2.6输液瓶标签上注明姓名、药名、剂量。保留安甑，经另一人核对后方可弃掉.9.2.7严格执行床边双人核对制度。9.3手术病人查对制度9.3.1手术室护士接病人时，查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通
15、知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。9.3.2巡回护士检查手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量。摆放病人体位，暴露术野，防止发生坠床和压疮。9.3.3手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医
16、师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。9.3.4活检标本，由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。9.4输血查对制度9.4.1依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。9.4.2抽血交叉配血查对制度9.4.2.1认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。9.4.2.2抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。9.4.2.3抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。9.4.2.
17、4血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽血。9.4.2.5抽血时化验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。9.4.3取血查对制度到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。9.4.4输血查对制度9.4.4.1输血前病人查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、性别、住院号、血型、血量:核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标
18、签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。9.4.4.2输血前用物查对:检查血袋的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。9.4.4.3输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。9.4.4.4输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反
19、应。9.4.4.5完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。9.5饮食查对制度9.5.1每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。9.5.2发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。9.5.3开餐前在病人床头再查对一次。9.5.4对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限.9.5.5因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护
20、人员检查后方可食用。10交接班制度10.1值班人员严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。10.2交班前值班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录、交班记录、本班护理工作完成，重点巡视危重病人、手术后和新入病人病情、治疗效果，了解心理状态便于详细交班。为接班者做好用物准备。10.3接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接M10.4早交班时夜班护士报告病情，全体人员听报告。护士长带领护士巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，
21、要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。10.5交班内容包括：10.5.1病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。10.5.2医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。10.5.3查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。10.5.4贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。10.6交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静
22、的要求及各项工作的落实情况。10.7其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。10.8交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。10.9交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。11分级护理制度医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特别护理及一、二、三级护理,并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记
23、）。11.1特级护理11.1.1适用对象病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。11.1.2护理内容11.1.2.1安排专人护理，24小时严密观察病情及生命体征变化。11.1.2.2制定护理计划，严格执行各项诊疗规范及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。11.1.2.3备好急救所需药品和用物。11.1.2.4做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。11.2一级护理11.2.1适用对象病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。11.2.2护理内容11.2.2.1严密观察病情变化。一般每30-60分钟巡视病人一次，根据病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应
24、及效果。11.2.2.2严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。11.2.2.3加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。11.3二级护理11.3.1适用对象病人病情较重，部分生活不能自理。11.3.3护理内容11.3.3.11-2小时巡视病人一次，观察病情。11.3.3.2按相应护理常规护理。11.3.3.3给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。11.4三级护理11.4.1适用对象病人病情较轻，生活能基本自理。IL4.2护理内容11.4.2.1每班巡视病人，观察病情。11.4.2.2按相应护理常规护理。11.4.2.3给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要
25、。12护理事故防范预案12.1组织护士长和护士认真学习医疗事故处理条例及其配套文件汇编。加强护理安全的管理，增强护理人员的法律意识和法律观念。12.2强化责任心，工作作风严谨，树立护理安全观，对每一项护理工作应一丝不苟地执行。12.3不断修改和完善护理制度和常规，不断适应医疗护理新模式的发展。12.4严格执行护理制度和各项操作规程，使各项工作规范化、操作程序化。12.5强化三基训练，熟练掌握各项护理业务技术，加强对新上岗，新调入、转科人员的专科业务培训与考核。12.6抓好易发生事故的关键环节；如遇到疑问时，不要先执行，一定要问明白，防止主观臆断；节假日值班要精力集中，认真核对，加强巡视；交接班
26、时一定要交得清楚，接得明白；定期组织全院护士长认真检查各科抢救器械，急救药品应急状态及特殊药品的管理情况，加强供应室高压锅的管理，严格按照常规操作。12.7不定期召开护理安全总结、分析、教育大会，随时出现问题，随时讨论，及时采取补救措施，杜绝护理事故的发生。13护理反馈制度13.1护理部工作任务布置后，护士长定期进行检查，了解实际完成情况，找出其中存在的问题认真总结、分析，及时向护理部及科主任进行反馈。13.2科室及时制订纠正计划，认真进行纠正。13.3护理部经常深入临床科室了解纠正情况，准确、有力地掌握被检查对象的信息，达到预期的工作成效。13.4对存在的问题要认真总结，吸取教训，不断提高护
27、理工作质量。14护理缺陷、纠纷登记报告制度14.1在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。14.2各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。14.3各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。14.4发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。14.5发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。14.6发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、护士长和科
28、领导；由护士长当日报护理部，并交书面报表。14.7各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果、处理意见1周内报表报送护理部。14.8组织护理缺陷鉴定小组对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作.14.9发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。14.10发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后
29、经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。14.11护理事故的管理按医疗事故处理条例参照执行。15危重病人抢救制度15.1保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实.15.2病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。15.3-切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。15.4工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。15.5当病人出现生命
30、危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压15.6参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。15.7抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。15.8及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵二遍，抢救结束后，所用药品的安甑必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。15.9对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，
31、并加以注明。15.10及时与病人家属或单位联系。15.11抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。16护理查房制度16.1护理行政查房16.1.1由护理部主任主持，护士长参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。16.1.2护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长岗位职责落实情况。16.L3护理查房：由护士长主持，每月一次，有重点的交叉检查本科各科护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。16.2护理业务查房参
32、照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。16.2.1护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间病人发生病情变化或口头/书面通知病重/病危时、压疮评分超过标准的病人、院外带入H期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。16.2.2具体方法：16.2.2.1护士长、护理组长或专科护士每天早上对新收、重病人或大手术前后的病人，对护士的交班和护理质量进行点评，存在的不足之处记录在病区护理质量记录本中；根据病人的情况提出护理问题和措施，由下级护士将上级护士查房提出的意见和建议记录在护理记录中，并注明“护士长
33、查房”、“高级责任护士XXX查房”等，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。16.2.2.2初级责任护士对分管病人的护理措施及实施效果应在护理查房时向护士长或上级护士汇报，并根据上级护士查房时的要求实施。16.2.2.3护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。16.3护理教学查房16.3.1护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。可通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示、健康教育的实施方法等；达到教学示范和传、帮、带的作用。16.
34、3.2临床案例教学：由病区的责任护士以上或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中，规范护理流程、了解新理论，掌握新进展的目的。16.3.3临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照护理教学查房规范，每月进行1-
35、2次的临床带教查房。如操作演示、案例点评、病例讨论等。17护士长查房制度为加强护理质量的控制，护理部应实施护士长值班查房制度。由护理部统一安排值班护士长每周按规定内容巡查、指导病区护理工作。不分节假日，由全院护士长轮流值班。17.1值班查房内容17.1.1检查一级护理、病危、病重、当日手术以及有病情变化的抢救病人的病情观察、治疗处置、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。17.1.2检查晚夜班交接班形式与内容、重危病人床边交接班情况及夜班护理措施落实情况。17.1.3检查危重、一级护理和输液病人巡视与护理操作规范及双人核对制度的落实情况。17.1.4督导病室安静、安全管理，麻醉药、抢救
36、器械的使用，加强陪护管理等。如遇有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。17.1.5检查护士的着装、仪表、劳动纪律等。17.2值班查房要求17.2.1值班护士长服从护理部排班，按规定着装，配戴胸卡。遇有特殊情况需调班时应报护理部备案。17.2.2掌握护理质量标准与病区管理要求，查房认真、细致，实事求是，客观真实反映晚夜间各病区工作状况，对违反操作规程和劳动纪律者，应当面指出予以纠正，并记录时间、事由，请当事人签名。17.2.3遇有危重病人抢救及术后病人护理中的困难，应及时给予业务上的指导，必要时组织协调护理力量。17.2.4发现重大问题以及某些特殊情况及时上报医院总值班，必要时
37、报护理部，并在值班记事本上作详细记录。17.2.5认真填写护士长值班查房登记本，并做简明扼要的查房小结，内容包括：对护理工作出色、病区管理好的护士和病区给予表扬，记录突出的好人好事和严重违纪的人和事；协调指导病区解决了哪些问题；存在的主要问题及需要护理部协调解决的事项与建议。17.2.6护士长值班查房质量与效果，将作为护理部考评；护士长管理能力的一项参考内容，与护士长管理考评分挂钩。18护理请示报告制度凡有下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：18.1收治甲类传染病或卫生行政部门指定上报的传染病、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等、需要紧急调动护理人员抢救病人时；18.2
38、收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人；18.3发生医疗纠纷、护理意外事件、严重的护理差错、输液输血反应、院内发生压疮、暴发院内感染以及其它潜在的严重影响病人安全的问题。18.4贵重器材或毒、麻、1精药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等；18.5请购较贵重的护理仪器、用具及侵入性的护理用品；首次开展护理新技术和创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。18.6护士因公出差，院外进修、学习等，科室接受非常规来院进修、参观的护理人员等；18.7护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。19护理文书管理制度19.1书写要求：依据广东省病历书写规范，护理记
39、录书写必须遵循以下基本规则和要求：19.1.1护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。19.L2护理记录书写使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。19.1.3护理记录书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。19.1.4护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，在错字上划双线，在其上面写明时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。19.1.5护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注
40、册的护士审阅并签名。19.1.6进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录。进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。19.2管理要求：19.2.1护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证记录真实性。19.2.2重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。19.2.3住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。19.2.4病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。严格病历管
41、理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。19.2.4.1住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。19.2.4.2门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。19.2.5健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。19.2.6护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单，不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。19.2.7护理记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理，保持其准确性、完
42、整性、真实性，纳入病案资料一并保存。19.2.8治疗执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。19.2.9各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意后，方可在临床使用。20输血、输液反应的处理报告制度20.1输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：20.1.1立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。20.1.2配合值班
43、医师，对症治疗、抢救。20.1.3留取标本及抽血培养。20.1.4检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮社及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。20.1.5上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。20.1.6准确记录病情变化及处理措施。20.2输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反
44、应，如出现异常情况应及时处理：20.2.1减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。20.2.2立即通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。20.23疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：20.2.3.1核对用血申清单、血袋标签、交叉配血试验记录。20.2.3.3尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。20.2.3.3将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。20.2.
45、3.4准确做好护理记录。21压疮处理报告制度21.1病房设压疮情况登记本，凡有压疮发生需及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。21.2院内发生或发现院外带入压疮（1口。）,须报告病区护士长、科护士长，并在24h内口头报告护理部及造口师；其他院外带入压疮（1。、11。）,需于72h内填写压疮报告表上报护理部。21.3填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生：制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。21.4对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。21.5护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，被发
46、现按护理质量管理相关规定处理。21.6对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。21.7病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。21.8病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。21.9难免压疮，实行三级报告制度。21.9.1申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮。21.92申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治指导小组成员到病区核实，批
47、准后登记在册。21.9.3跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施,护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周2次查房听取护土长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。22护理投诉处理制度22.1凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。22.2护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。22.3接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作,避免引发新的冲突。22.4护理部设护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。22.5护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。22.6投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。22.7护理部每月在全院护士
