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1、糖尿病患者年度随访表门诊/住院住院号自费/公费/医保SDM编号姓名性别电话号码：固话手机体格检查体重：kg腰围：cm臀围：cm血压（左）/尿液检查J尿酮体尿糖尿蛋白尿微量白蛋白（/尿肌酊）24小时尿蛋白定量g/24小时尿碘血液检查：血液常规：HBHCTMCVRBCWBCPLT血糖：空腹血糖mmol/L餐后2小时血糖mmol/LHbAlC:%血酮mmol/L血清碳酸氢盐mmol/L75克葡萄糖耐量或胰岛功能：GLU：Omin30min60min120min180min胰岛素：Omin30min60min120min180minC-肽：Omin30min60min120min180min胰高糖素：
2、Omin30min60min120min180min糖尿病有关抗体：GAD-/+侏查IA2-/+侏查ICA-/+/未查血脂分析：CHOTGHDL-CLDL-C肾功能：BUNumol/LSCrumol/L肝功能：ASTlu/LALTIuLGGTlu/L血尿酸：umol/L血小板聚集度纤维蛋白原：肿瘤：CEAAFP超敏C反应蛋白：甲状腺功能：TT3TT4FT3FT4TSH甲状腺相关抗体：TRAbTG-AbTPO-AbTg并发症筛查眼睛检查：检查日期：年视力月左右眼底检查：眼底摄片/眼底镜/荧光照影mmHg白内障是/否是/否青光眼是/否是/否左右黄斑病是/否是/否视网膜病变是/否是/否激光治疗是/否
3、是/否其他眼疾是/否是/否结论：下肢血管及神经病变检查：足部检查：检查日期：年月左右皮肤颜色正常/苍白/暗紫/未查正常/苍白/暗紫/未查霉菌感染灰甲/脚气/否侏查灰甲/脚气/否/未查肌脏是/否/未查是，否未查溃疡是/否/未查位置是/否/未查位置坏疸：是/否侏查位置是/否侏查位置畸形：是/否/未查是/否/未查尼龙丝感觉缺失：(5处中1处以上缺失诊断异常)是/否侏查是/否侏查动脉搏动：足背动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查胫后动脉：存在/消失/未查存在/消失/未查踝/肱动脉压比值(ABI)上肢肱动脉收缩压下肢内踝动脉收缩压足背动脉收缩压足趾血压生物震颤阈值测量：第一足趾内踝温度觉正常/异常/未查正常/异常/未查下肢血管超声正常/斑块/狭窄/未查正常/斑块/狭窄/未查心电图：正常/心律失常/ST异常/传导阻滞/陈旧性心梗/其他/未查左右正常/斑块/狭窄/未查颈动脉内膜正常/斑块/狭窄/未查颅CT：B超：脂肪肝有/无/未查胸片：肌电图：双肾体积双肾血流：阻力指数其他检查医疗诊断:治疗方案：降糖方案降压方案调脂治疗：抗血小板聚集:所处阶段：调整阶段维持阶段复诊时间：年月11医生签名：护士签名工录入者：日期：年日
