胆管癌护理教学查房记录.docx

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1、护理教学查房记录时间主持人主讲人参加人数参加人员签名:患者姓名性别男年龄62岁住院号诊断:胆管癌查房目标:1:掌握胆管癌术后护理要点2:掌握胆管癌术后护理措施简要病史责任护士李静护士N2汇报:1.简要病史:患者2016年1月8日11:40以“上腹痛1月,皮肤巩膜黄染半月”为主诉入院,给予二级护理,低脂饮食。测T36.3C、P60次/分、R18次/分、BP140/85mmHg。核磁示:门胆总管占位并肝内胆管扩张,低位胆道梗阻。糖类抗原19.9黄疸指数20白蛋白28.7g/L总胆红素392.6mmoi/L肌BT495.9.umoi/L1月12日07:50在全麻下行胆管癌根治术于13;25术毕回病房

2、,测T36.2、P67次/分、R19次/分、BP101/73mmHg.给予一级护理,禁食水,持续胃肠减压,吸氧3升/分,心电监护,5根腹腔引流管及尿管分别接无菌引流袋,引流通畅,中心静脉置管固定良好,己行术后宣教,应用抗炎、营养、抑酶、保肝药物治疗,记24小时出入量。术后患者胃管间断引流液出暗红色血性液1410ml,给予急查血常规,应用止血药物,输注去白细胞悬浮红细胞,血浆,冷沉淀。1月13日12:00急诊在全麻下行剖腹探查止血术于14:40入住重症医学科,1月15日11:05安返病房。今为术后第4天,患者进低脂饮食,适量下床活动,继续保肝、营养、抗炎药物治查房内容:2护理问题:(1)疼痛:与

3、手术切口有关。(2)焦虑:与再次手术及担心预后有关。(3)营养失调:与感染、引流液及手术创伤、摄入不足有关。(4)气体交换受损:与患者活动无耐力、间断腹胀有关。3护理措施:(1)取半坐卧位,减轻切口张力,指导有规律的深呼吸,达到放松和减轻疼痛效果,必要时应用止捕药物。(2)加强与病人沟通,帮助患者建立战胜疾病的信心。(3)指导适量进食,继续应用营养药物治疗,记24小时出入量。(4)指导有效咳嗽,适量活动,加强营养,积极治疗原发病。4.目前观察及护理要点:(1)密切观察病情变化,测量生命体征。(2)指导有效咳嗽,适量活动,预防肺部并发症。(3)观察皮肤完整性及引流液情况。(4)合理应用抗生素。(

4、5)做好饮食指导,加强营养。(6)加强心理疏导,告知疾病相关知识。护士讨论发言:(要求护士从低年资到高年资补充发言,发言护士注明层级)桑永芳NI护士:活动无耐力,与营养失调,低蛋白血症有关。加强营养,适量活动,遵医嘱给予白蛋白、血浆、静脉营养支持。苗子琳N2护士:有皮肤完整性受损的危险,与引流液刺激,活动无耐力有关保持皮肤清洁,做好引流管周围皮肤护理。许来静N3护士:潜在并发症:1出血:监测血常规、凝血功能,观察引流量、性质、颜色.2胆漏:加强营养及腹部切口和引流管护理。3感染:检测体温,合理应用抗生素。4肠粘连:术后早期,鼓励床上翻身,术后23天协助下床活动,促进肠蠕动恢复,减轻腹胀,避免肠粘连。5肝昏迷:观察意识情况,复查血氨、肝功。6急性肾衰竭:观察尿量及出入水量。护士长:(包括检查患者情况、查房效果、存在问题及整改要求)详细了解并掌握该疾病的有关知识,提高认识和重视性,完善抢救工作的程序

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