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1、言语与吞咽功能的评定与治疗语言是伴随人类劳动而产生的重要交际工具，吞咽更是人们必不可少的生理活动。由于言语与吞咽功能在生理、病理生理上有一定联系，且这两种障碍临床上常归属同一部门即言语-吞咽障碍训练部门进行治疗，故在此章将两者一并讲述-.言语功能言语（speech）是表达语言的一种方式，是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法，是口语交流的机械部分。单纯的言语障碍为构音障碍（dysarthria）语言（IangUage）是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外，还包括书面、手势和表情等表达形式。言语-语言功能障碍（以下简称言语障碍）是指通过口语或书面
2、语言或手势语进行交流出现的缺陷，主要包括听、说、读、写等。言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍，其主要通过康复训练手段得到改善，因此这里主要介绍这两种言语障碍。（一）失语症失语症是最常见的言语障碍之一，多见于脑卒中患者，是影响患者康复进展的不利因素之一。1.定义失语症是指因脑损害引起的原已习得的言语语言功能丧失或损害所出现的种种症状，表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。2.常见症状及临床特征（表1
3、4T；表14-2）表14-1失语症常见症状分类症状听觉理解障碍语音辨认障碍、语意理解障碍口语表达障碍发音障碍、说话费力、错语（语音错语、语意错语、新语）、杂乱语、找词困难（包括迂回现象）、刻板语言、言语持续现象、模仿语言、语法障碍（失语法、语法错乱）、言语流畅性异常、复述异常阅读障碍形音义失读、形音阅读障碍、形义失读书写障碍书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、情性书写、象形书写、错误语法表14-2常见失语症类型、病灶及表现特征失语症病灶流畅度复述语言、文朗读书写命名类型部位字理解Broca失语左额下XXXXX(BA)回后部Wernicke左额上OXXXXX失语（WA）回后部（错语、赘语）传
4、导性失左弓状OXXXX语(CA)束及缘（找词困上回难、错语）完全性失左额顶XXXXXX语(GA)题叶大（刻板灶语言）经皮质运左BrocaXOO动性失语区上部(TCMA)经皮质感左额顶OOX觉性失语分水岭（错语）(TCSA)IX经皮质混左分水XXXXX合性失语岭大灶（模仿(MTCA)语言）命名性失左额顶OOO语(AA)枕结合（空话）区注：正常：O,部分障碍：,障碍：Xo3.评定的意义（1）判定患者是否有失语症，并进一步进行失语症分类。(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况，了解各种影响患者交流能力的因素，精确评价患者残留的交流能力。(3)可对患者康复程度进行预测，确定现实的治疗目标，设计合理的治
5、疗方案，以促进患者最大限度恢复交流能力。4.常用评定方法(1)国际常用方法西方失语成套测验(WeSternaphasiabattery,WAB),是目前广泛用于失语症检查的方法之一。因其内容受语言和文化背景影响较小，稍做修改即可用于我国。WAB具体项目：自发言语：含信息量；流畅度、语法能力和错语2个亚项。A.信息量的检查：提出七个问题，其中前六题就患者本人姓名、住址等简单提问，第七个问题则要求描述所示图画内容。根据回答结果评010分。B.流畅度、语法能力和错语检查：根据上述七题对这些功能进行评估，010分。听觉理解：包含是非题、听词辨认和相继指令三个亚项。A.是非题：包括姓名、性别、住址等简单
6、问答20题，每题3分，共60分。B.听词辨认：包含实物、绘出的物体、形状、身体左右部等10个内容，最高60分。C.相继指令：在患者前方桌上按一定顺序摆放几种物品(如笔、梳子和书)，然后要求患者完成依次发出的指令，共80分。复述检查：让患者复述各项内容，每项可重复一次。满分为100分。命名检查：包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名四个亚项。A.物体命名：向患者出示20件物体让其命名，最高60分。B.自发命名：让患者在1分钟内尽可能多地说出动物名称，最高为20分。C.完成句子：让患者完成检查者说出的不完整的分段句子，满分为10分。D.应答性命名：要求患者用物品名回答问题,满分为10分
7、。(2)北京医科大学汉语失语成套测验北京医科大学汉语失语成套测验(aphasiabatteryofChinese,ABC)主要是参考WAB,结合中国国情经修改后拟定的，自1988年开始应用于临床。检查用具：有梳子、铅笔、钥匙、火柴等实物；洗衣图及居室图各1张；5种物品、5种图形、5种颜色的图各1张。积木4块、图案4张。检查方法：检查内容包括5大项：A.口语表达(谈话、复述和命名)：B.听理解(是/否题、听辨认和执行口头指令)；C.阅读(视读、听词辨认、朗读词并配画，朗读指令并执行和选词填空)；D.书写(写姓名地址，抄写、系列写数、听写、看图写和写病史)；E.其它神经心理学检查(意识、注意力、定
8、向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能)及利手测定等。(3)失语症诊断根据WAB法各项指标的得分及表现特征，结合表14-3及图14-1,并参考患者头颅CT病灶部位，基本可对失语症类型作出诊断。ABC法诊断过程类似。表14-3WAB法确定失语症类型的评分特点失语类型流畅理解复述命名Broca性0-44-100-7.90-8Wernicke5-1006.90-7.909传导性57071006.909完全性040-3.904.906经皮质运动性044-108-1008经皮质感觉性51006.98100-9经皮质混合型0-403.951006命名性5-107-107-1009一评分值由各项
9、目所得粗分折算获得。失语不流畅的（04）（完全性、Broca性、经皮质混合性、经皮质运动性）流畅的（510）（传导性、命名性、Wernicke 、 经皮质感觉性）理解差的（03. 9）理解好的（410）（完全性、经皮（BrOCa性、经皮质混合F）质运0性）复述复述复述复述差的好的差的好的（完全性）（经混）(BroCa)(运动)(04. 9) (5-10)(0-7. 9) (8-10)一括号内为其评分值(Wernicke 性、（传导性.经皮质燃觉性）命多性）复述复述复述复述差的好的差的好的（W）（经感）（传导）（命名）(07.9) (8-10)(06. 9) (710)理解差的（06.9）理解好
10、的（710）图14-1WAB法失语症鉴别流程（4）评定注意事项向患者及家属讲清言语评定的目的和要求，以取得理解与配合。测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。评定时患者如连续答错，可将分测验拆散分解，先易后难，设法提高患者参与的兴趣。当患者不能作答时，检测者可做示范。尽可能借助录音或复读设备，方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。评定尽量在1.5小时内完成。患者若疲劳或极端不配合，最好分几次完成检查，并选择患者状态较佳时检测。5.失语症的治疗（1）治疗方法Schuell失语症刺激治疗法是多种失语症治疗方法的基础。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激
11、为基础，最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。刺激法的原则SChUelI刺激法的机理和原则很多，但重要的原则可以归纳为以下6条，见表14-40表14-4失语症刺激治疗的主要原则刺激原则说明强听觉刺激是刺激方法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式障碍在失语中也很突出适当的语言刺激采用的刺激必须能输入大脑，因此要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激，在难度上要使患者感到有一些难度但尚能完成为宜多途径的语言刺激多途径输入，例如，给予听刺激的同时给与视、触、嗅等刺激（如实物），可以相互促进效果反复感觉刺激一次刺激得不到正确反应时，反复刺激可能会提高其反应性应引出反应的刺
12、激一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师调整下一步的刺激强化有正确反应的刺当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正的强化）。得不到正激，矫正不当刺激确反应的原因，多是刺激方式不当或刺激不充分，要修正刺激不同言语障碍模式及程度的训练重点（表14-5）表14-5不同语言障碍模式及程度的训练重点语言模式程度训练重点听理解重度单词与画、文字匹配，是或非反应中度听短文做是或非反应，正误判断，口头命令轻度在中度基础上，文章更长，内容更复杂（新闻理解等）读解重度画和文字的配合（日常物品，简单动作）中度情景画、动作与句子，文章配合，简单的书写命令执行，读短文回答问
13、题轻度长篇书写命令的执行，读长篇文章（故事等）后提问说话重度复述（单音节、单词、系列词、问候语）、称呼（日常常用词，动词，唤语，读单音节词）中度复述（短文），读音（短文），称呼，动作描述（动词的表现，情景画，漫画说明）轻度事物的描述，日常生活话题的交谈书写重度姓名，听写（日常物品单词）中度听写（单词-短文）书写说明轻度听写（长文章）、描述性书写、日记其他计算（练习，钱的计算），写字、绘画、写信、查字典、写作，利用趣味活动等均应按程度进行（2）治疗注意事项言语功能评定要全面、细致。确定患者听、说、读、写障碍程度，突出重点，使治疗有针对性，并制定简便易行的治疗程序。如果听、说、读、写等口语和书面语
14、言多方面同时受损，治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上。口语训练同时，辅以相同内容的朗读和书写，以此强化训练。治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣，先易后难，循序渐进。掌握患者的情趣变化，当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式,或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励，树立其信心，出现差错时即时反馈给患者以求纠正。设置适宜的语言环境，激发患者言语交际的欲望和积极性。（二）构音障碍1.定义构音障碍（dysarthria）是指因发音器官神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌肉无力瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难,发音不准、咬字不清
15、，声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。构音障碍是口语的语音障碍，表达词义和语法正常，听觉理解也无障碍。2.分类及表现（表14-6）表14-6构音障碍的类型和言语特征类型常见原因神经肌肉病变言语特征迟缓型球麻痹、低位脑干卒中，松弛型瘫痪无伴有呼吸音，鼻音过重，脑干型小儿麻痹症，延力，肌张力低下，辅音不准确，单音调，髓空洞症，重症肌无力，肌肉萎缩，舌肌音量降低，空气由鼻孔面神经麻痹震颤逸出而语句短促痉挛型脑性瘫痪，脑卒中，假痉挛性瘫痪无辅音不准确，单音调，性球麻痹（脑炎、外伤、力，活动范围受刺耳音，紧张窒息样声肿瘤）限，运动缓慢音，鼻音过重，偶而音词中断，言语缓慢无力，音调
16、低，语句短共济失调脑卒中，肿瘤或外不协调运动，运不规则的言语中断和音型伤性共济失调，脑动调、响度与辅音不规则，性瘫痪，感染中毒缓慢，肌张力低发元音不准确，刺耳音，致Friedrich共济失调下所有音节发同样的重音，音节与字之间的间隔延长运动减少帕金森病运动缓慢，活动单音调，重音减弱，辅型受限，活动贫乏，肌强直，丧失自主运动音不准确、不恰当的沉默，刺耳音，呼吸-音，语音短促，速度缓慢运动过多舞蹈症，手足徐动症迅速的不自主运语音不准确，异常拖长，型动，肌张力异常，扭转或扭曲运动，运动缓慢，不自主运动，说话时快时慢，刺耳音；辅音不准确，元音延长，变调，刺耳音语音不规则中断，音量变化过度或声音中止混合
17、型肌萎缩性侧索硬化，脑无力、运动缓慢、速率缓慢低音调，紧张（痉挛迟外伤，多发性硬化活动范围受限，窒息音，鼻音过重，鼻缓共济失多样化（肌无力、漏（空气从鼻孔逸出）音调）张力高），反射亢量控制障碍，刺耳音，进，假性球麻痹鼻音过重，不适当的音调和呼吸音重音改变3.评定意义对各发音器官的运动功能进行评价，揭示受损功能及受损程度、指导治疗，反映不同类型构音障碍言语特征变化。分析哪些功能障碍是主要影响因素。例如，呼吸、肌张力、运动协调性等。便于制定治疗计划，观察疗效。4.评定方法可采用由河北省人民医院康复中心修改的FrenChay构音障碍评定法。该测验检查内容包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大
18、项，每项又分为2-6细项，共28细项。如唇大项中5细项包括观察静止状态、唇角外展、闭唇鼓腮、交替发音、言语五种情况下唇的外形与运动情况。每细项按严重程度分为a至e五级，a正常，b轻度异常，C中度异常，d明显异常，e严重异常。可根据正常结果所占比例（a项/总项数）简单地评定构音障碍的程度。5.构音障碍的治疗（1）治疗原则重点是结合构音障碍的类型，按评定结果选择治疗顺序。构音器官评定所发现的异常所在，便是构音运动训练的出发点，多个部位的运动障碍要从有利于言语产生，选择几个部位同时开始；随着构音运动的改善，可以开始构音训练。一般来说，均应遵循由易到难的原则。（2）治疗方法松弛训练当随意肌群完全放松，
19、躯体非随意肌群包括构音肌群也可松弛。具体操作见有关放松训练章节。呼吸训练呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张，同时把紧张性转移到腹肌和膈肌，从而有利于发声。呼吸训练见有关章节。发音训练包括发音启动、持续发音控制、音量控制、音高控制及鼻音控制等，应根据评价时发现的障碍类型决定。口面与发音器官运动训练主要是改善口面与发音器官肌肉收缩力量、活动范围、准确性、协调性和运动速度的方法。语音训练鼓励患者观察治疗师的发音口型。患者发音时照镜子，以便及时纠正自己的发音动作。语言节奏训练在构音障碍中，共济失调型和运动减退型构音障碍者存在重音、语调和停顿不当与不协调等语言
20、节奏异常，应针对性进行训练。替代言语交流的训练适用于重度构音障碍的患者，常用且简便易行的是利用图画板、词板、句子板进行交流等。二吞咽障碍评定与治疗吞咽障碍是指由多种原因引起的、可发生于不同部位的吞咽时咽下困难。吞咽障碍可影响摄食及营养吸收，还可导致食物误吸入气管导致吸入性肺炎，严重者危及生命。康复训练是改善神经性吞咽障碍的必要措施。1.吞咽的生理正常生理性吞咽动作是由中枢神经系统和V、VII、IX、XI、XB脑神经及颈丛共同参与完成。吞咽分为：(1)制备相食物由唇、齿、颌、舌、颊肌、硬腭、软腭分别嚼碎和操纵。(2)口腔相此期舌上的食物被主动送至口腔后部，舌将食物压入咽部。(3)咽相食物由咽部运
21、送至食管。这是一种反射活动。(4)食管相食团因重力及食管蠕动顺食管进入胃中。2.病因及分型各种影响正常吞咽生理的因素均可导致吞咽障碍,如因口咽部炎症疼痛不敢吞咽；食管内梗阻及食管腔外压迫；咽与软腭感觉障碍；肌病性或心因性疾病吞咽障碍。本章主要介绍康复工作中较常见到的神经系统疾病引起的吞咽障碍，表现为口控制能力和食物咀嚼能力减弱；吞咽反射出现延迟；吞咽后，咽部遗有残留食物；在吞咽过程中，残留食物可被吸入气管。神经性吞咽障碍分为上运动神经元性和下运动神经元性两大类(表14-7)0表14-7上运动神经元性和下运动神经元性吞咽障碍的区别类型上运动神经元性下运动神经元性病灶部位中枢外周吞咽反射有、慢或不
22、协调弱或无智力可有损害完整口力楠可正常或不协调差3.评定意义(1)筛查吞咽障碍是否存在。(2)提供吞咽障碍病因和解剖生理变化的依据。(3)确定患者有无误咽的危险因素。(4)确定是否需要改变提供营养的手段。(5)为吞咽障碍诊断和治疗推荐辅助测试及必要程序。4.评定方法(1)摄食前的一般评价：基础疾病把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段。全身状态注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态。意识水平用GlaSgoW昏迷指数等评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化。高级
23、脑功能观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平。（2）摄食-吞咽功能评价口腔功能仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘀哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等。吞咽功能不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。B.“饮水试验”：让患者喝下两三口一茶匙水，如无问题，
24、瞩患者取坐位，将30ml温水一口咽下，记录饮水情况，I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛：III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I,若5s内喝完，为正常；超过5s,则可疑有吞咽障碍；情况II也为可疑；情况III、IV、V则确定有吞咽障碍。（3）摄食过程评价评价内容包括：先行期意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。准备期开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。口腔期吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、
25、声音变化、痰量有无增加。食管期胸口憋闷、吞入食物逆流。此外，有必要留意食物内容、吞咽困难的食物性状、所需时间、一次摄食量、体位、帮助方法、残留物去除法的有效性、疲劳、环境、帮助者的问题等。（4）辅助检查为正确评价吞咽功能，了解是否有误咽可能及误咽发生的时期，必须采用录象吞咽造影、内窥镜、超声波、吞咽压检查等手段。其中录象吞咽造影法是目前最可信的误咽评价检查方法。它是借助X线及录象设备，利用含朗食物观察患者有无误咽及评价摄食-吞咽障碍的状态。可动态观察。5.康复治疗可分为不用食物、针对功能障碍的间接训练（基础训练）和使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的直接训练（摄食训练）。（1）基础训练口
26、腔周围肌肉训练包括口唇闭锁训练（练习口唇闭拢的力量和对称性）；下颌开合训练（通过牵伸疗法或振动刺激，使咬肌紧张度恢复正常）；舌部运动训练（锻炼舌上下、左右、伸缩功能，可借助外力帮助）等。颈部放松前后左右放松颈部，或颈左右旋转、提肩沉肩。寒冷刺激法A.吞咽反射减弱或消失时:用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，可提高软腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易发生。B.流涎对策:对颈部唾液腺进行冷按摩，直至皮肤稍稍发红1日3次，每次IOmin。屏气一发声运动患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动可以训练声门闭锁功能、强化软腭肌力，有助于除去残留在
27、咽部的食物。咳嗽训练：强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。构音训练、呼吸训练参见构音障碍治疗方法。屏气吞咽用鼻深吸一口气，然后完全屏住呼吸，空吞咽，吞咽后立即咳嗽。有利于使声门闭锁，食块难以进入气道，并有利于食块从气道排出。（2）摄食训练基础训练后开始摄食训练，包括：体位让患者取躯干屈曲30。仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部。这种体位食物不易从口中漏出、有利于食块运送到舌根，可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。确认能安全吞咽后，可抬高角度。食物形态食物形态应本着先易后难原则来选择，容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的粘性、不易松散、容易变形、不易在粘膜上残留。同时要兼顾食物的色、香、味及温度等。一
28、口量即最适于吞咽的每次摄食一口量，正常人为20ml左右。一口量过多，食物会从口中漏出或引起咽部食物残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（3-4ml）,然后酌情增加。定速指导患者以合适的速度摄食、咀嚼和吞咽。吞咽的意识化引导患者有意识地进行过去习以为常的摄食、咀嚼、吞咽等一系列动作，防止噎呛和误咽。咽部残留食块去除训练包括空吞咽、数次吞咽训练（空吞咽”指口中无食物时吞咽唾液，数次吞咽”指吞入食物后多次空吞咽）；交替吞咽训练（交替吞咽固体食物和流质）；点头样吞咽训练（颈部后屈可使会厌谷变得狭小，残留食物可被挤出，随后，颈部尽量前屈，像点头状，同时作空吞咽动作，便可除去残留食物）；侧方吞咽训练（让患者转动或倾斜颈部，同时作侧方吞咽，可除去梨状隐窝部的残留食物）。三.思考题1.Broca失语与Wernicke失语在口语表达及理解的区别。2.利用WAB法失语症鉴别流程方式鉴别Broca失语与Wernicke失语的方法。3.利用Schuell刺激法治疗失语患者的方法。4.共济失调型构音障碍的病因及表现特征，及需要加强的训练。5.饮水试验的操作过程及意义。6.吞咽障碍伴随咽部食物残留的康复训练。
