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1、4.931.医护人员实行资格、技术能.力准入及授权管理Cl.有医护人员资格、技术能力及授权管理的相关制度与程序重症医学科医生准入制度重症医学科医师独立工作准入资格重症医学科医师资格分级授权管理制度重症医学科医师管理程序重症医学科技术操作授权管理流程重症医学科医护人员基本技能要求C2.对医护人员进行重症医学专业理论和技重症医学科准入培训及考核制度重症医学科专业理论及技能培训考核.重症医学科专业理论培训安排.重症医学科专业理论培训内容.重症医学科技能培训安排有创伤性动脉压测量法(1)有创伤性动脉压测量法(2)锁骨下静脉穿刺技术须内静脉穿刺技术能培训考，核合格后方可独立上岗.4.S.9.10.12.
2、12.13.14.15.16股静脉穿刺术心脏电转复及除颤术心脏电转复及除颤术胸外心脏按压(I)经口气管插管术经口气管插管术(2)T*(1),”,”,”,”Jf(2)tf经鼻管管(1)经管管(2)徒手操作法鼻空肠管置入术王劫脉球反/临35,fi4T-重症医学科准入试题及标准答案(1)重症医学科准入试题及标准答案(2)B.对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理重症医学科危重病人高风险诊疗操作授权制度重症医学科医师高风险技术定期评估与再授权制度及程序A有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，重症医学科医师能力定期评估与再授权制度及程序4.932执行核心制度，建立多学科协作机制C
3、.1有落实核心制度的相关规定与措施重症医学科落实核心制度的规定和措施医疗核心制度培训每课时四十五分钟X持续提高状态VIIXIVXVIIXXIVXXVI.,XXIX,XXXll.XXXIV.+,XXXYIXXXlXXLIIIXLV,XLIX*2222252525XX市人民医院重症医学科医疗核心制度培训30首珍负责制度I三级医师查房制度H分级护理制度IV术前讨论制度VII疑难病例讨论制度VIl危重病人抢救制度VHl死亡病例讨态制度X手术分级管理制度X查对制度XVI痛历书写规范与管理制度XlX医师交接班制度XXII临床用血审核制度XXlII会诊制度XXlV医疗技术准入管理制度XXVI医患沟通制度XX
4、IX首问责任制XXXlE医疗核心制度培训签到记录30医疗核心制度考核31医疗核心制度考试题(1)I医疗核心制度考试题(2)VIIC.2患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责32今，才F32才十J巾*,*33B.1有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式彳共专#+，n才寺34重症医学科多学科协作和支持机制34咛才卜*36咛，才十38B.2主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施40王全，F11、分析和持续改进措施.40A有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象42关于IU不r合Bi、准患者及时转出的规”42重医勺、科
5、患者科通畅的措施.H.464.931.医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理Cl有医护人员资格、技术能力及授权管理的相关制度与程序重症医学科医生准入制度1.临床医学、中西医结合、中医本科及研究生以上学历，2.具有医师资格证书，3.从事临床工作两年及以上，熟悉医院文化，掌握医院网络系统操作，4参加并完成医院，三基，培训，5.在ICU医师指导下开始从事临床工作重症医学科医师独立工作准入资格1.在ICU轮转3月以上医师，2.参加医院急危重症专业培训并合格医师，3有较丰富的临床工作实践经验、良好的医学基础知识、能熟练应用各种精密仪器、善于钻研及创新的青年医师，4.热爱本职工作，有较高的职业素养。重症
6、医学科医师资格分级授权管理制度一、重症医学科病人的分类为了早期发现和治疗危及ICU患者生命的急性生理紊乱，根据APACHElI评分划分患者轻重程度。本评分用12个常规生理生化指标（八）、年龄(B)和慢性健康状态(C),以记分法来衡量患者病情严重程度和预后。APACHEII生理生化指标内容如表6-9oB项记分为：44岁为0；4445岁为2；5665岁为3；66-75岁为4；75岁为5。C项记分方法是：有严重器官系统功能不全或免疫损害，经非手术或急诊手术者为5；经选择性手术者为2；无上述情况者为0。免疫损害是指接受化疗、放疗、长期或大量激素治疗者，或有白血病、淋巴瘤、艾滋病等。严重器官系统功能不全
7、的标准是：肾指慢性透析者。肝功能不全是指活检证实肝硬化，有门静脉高压症，上消化道出血记录及肝衰、脑病、昏迷者。心血管为纽约心脏学会IV级者。呼吸系为慢性，限制性、阻塞性或血管性疾病严重影响活动能力者(不能上楼梯、做家务)，或证明有低02高C02血症，继发性红细胞增多，5.33kPa肺性高血压或依赖呼吸机者。APACHEn评分分值为A、B、C三项之和，其最高值为71,-般患者多为55以下，若分值增加，患者死亡危险亦增大。此外,还可用APACHEIl分值和有无急诊手术和手术类别以及创伤诊断类别的加权数值，按照KnaUS公式计算出患者的危险程度R,如R=O.17则有院内死亡的危险。二、重症医学科医师
8、级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规范麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师(1)低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内；(2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上；2、主治医师(1)低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，(2)高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，3,副主任医师:(1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以内。(2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位任务3年以上者。三、各级医师权限1、低年资住院医师在上级医师指导下可处理病情较轻患者。2、高年资住院医师在上级医师指导下可展开相
9、对较重患者的处理。三、审批程序科主任审批每位患者的主治医师，签字生效。原则上，不同意越级处理。特殊状况下可以同意，但必需保证有上级医师在场指导。四、审批权限审批权限是指对拟患者的不同级别以及不同状况、不同类别的审批权限。所有患者的处理须由科主任审批。1、高度风险患者高度风险患者是指科主任认定的存在高度风险的任何级别的患者。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，由医教科决议自行审批或提交业务副院长审批，获准后，由指定的医师负责实施。2、急诊手术患者预期急诊患者在值班医生权限级别内时，可施行处理。若属高风险或预期风险超出自己权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的
10、状况下，在上级医师暂时不能到场主持处理时期，值班医生在不违背医疗原则的前提下，有权、也必需按详细状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。3、新技术、新项目一般的新技术、新项目须经科内讨论，同时按照医疗技术临床应用资格能力评价和授权制度的相关程序进行审批备案。六、监督管理（一）医教科（质控办）履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（四）对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实,将追究科室负责人的责任，并按照医院医疗质量控制办法的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承
11、担相应的法律和经济赔偿责任。重症医学科医师管理程序重症医学科技术操作授权管理流程根据科室实际依据技术难度、复杂性、风险度将护理技术操作分级高年资副主任医师 主任医师乙级内级丁敲难度较大较复杂风险较大难度一般不复杂风险中等难度较低 过程简单 风险校小低年资主治医师高年资年主治师高年资住院医师低年资住院医师科主任审批，副主任医师以上报批通知单科主任审批高年资主治签发通知单主治以上医师审批并签发 通知单高风险、特殊操作、急诊操作越权需向科主任请示科内讨论填报中请单，主任签字同意填报申请单，主任签字同意依次进行呈交到科、医务处获批后签发通知单按权限操作，落实责任重症医学科医护人员基本技能要求一、医师（
12、一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、急性凝血功能障碍、严重内分泌与代谢紊乱、水电解质与酸碱平衡紊乱、肠内与肠外营养支持、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍综合症、免疫功能紊乱。要掌握复苏和疾病危重程度的评估方法。（三）除掌握临床科室常用诊疗技术外，应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技术、人工气道建立与管理、机械通气技术、
13、深静脉及动脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤维支气管镜等技术。二、护士（一）经过严格的专业理论和技术培训并考核合格。（二）掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术,循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术,水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等。（三）除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。C2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核
14、合格后方可独立上岗重症医学科准入培训及考核制度1.成立XX市人民医院医院重症医学科相关专业理论和技能培训小组。组长:XX分别安排组织培训、考核及记录工作；2.培训内容包括重症医学科专业技能及理论培训教材、重症医学科医疗技术操作规程、临床技术操作规范重症医学分册及医院印发的医疗工作手册等；3.要求就相关内容每月至少培训一次，具体培训形式自定；要求全员参加；4.培训记录内容包括时间、地点、主讲人、培训内容及记录人,可附培训考核试题及考核成绩等内容；5.考核成绩可以分数的形式记录，也可以合格（80分以上）与否的形式记录。XX市人民医院重症医学科20XX-02-01重症医学科专业理论及技能培训考核培训
15、内容主讲人重症监护总论危重病人的评估和监测急性呼吸窘迫综合征休克全身性感染和感染性休克胸医院获得性肺炎血管内导管相关性血行感染血气分析的简单判读注：每讲四十五分钟。重症医学科专业理论培训内容培训内容主讲人有创伤性动脉压测量法XX锁骨下静脉穿刺技术XX颈内静脉穿刺技术股静脉穿刺术心脏电转复及除颤术胸外心脏按压经口气管插管术气管切开术心包穿刺术腰椎穿刺术经鼻气管插管术徒手操作法鼻空肠管置入术主动脉球囊反搏术床边临时心脏起搏术注：每讲四十五分钟，每讲培训结束后，实例见习.重症医学科医师操作技术与规范培训地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：有创伤性动脉压测量法(1)【适应症】1血流动力学不稳定
16、或有潜在危险的病人2.危重病人、复杂大手术的术中和术后监护3需低温或控制性降压时4需要反复抽取动脉血样的病人5.需用血管活性药物进行调控的病人6呼吸、心跳停止后复苏的病人【禁忌症】相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但非绝对禁忌症。【操作方法及程序】1.部位动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。梅动脉常为首选。此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。2置管方法以经皮檀动脉穿刺置管法为例(1)患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合;检查尺动脉侧支循环情况，Alien试验阴性者，可行槌动脉
17、置管；前臂与手臂常规备皮。(2)穿刺与置管：1患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手臂屈曲60；2.摸清梯动脉搏动，常规消毒铺巾，必要时可在模动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润麻醉至根动脉两侧。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线梳骨茎突旁梅动脉搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清槌动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。一般针干与皮肤呈30。45。角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉，此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm,使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。拔除内针，有
18、搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅,此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。经皮上尧动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。3.动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至峰顶为
19、收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着管径和血管弹性的降低，动脉压力波形随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高,下肢收缩压要比上肢收缩压高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。重症医学科医师操作技术与规范培训地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：有创伤性动脉压测量法（2）【常见并发症及其预防】动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后
20、的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉痿等。（一）血栓血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%；2040小时则达50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作檀动脉插管可降低血栓形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流,血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。此外，导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%,而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉
21、内膜时，血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦梯动脉血栓形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大,但由于梅动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在柩动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。梯动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。（二）栓塞栓子多来自围绕在导管尖
22、端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在梅动脉插管后,若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于檀动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只能用少量肝素溶液轻轻冲洗，避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞。（三）出血穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除梯动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。（四）感染导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导
23、管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管。重症医学科医师操作技术与规范培训地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：锁骨下静脉穿刺技术1、解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘,成人长约34cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5LoCm,从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。2、进路：锁骨下
24、静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。(1)锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约ICm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm,因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。(2)锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上
25、约ICm处为进针点。针干与锁骨或矢状面(中线)呈45。角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15。指向胸锁关节前进，通常进针1.52.0Cm即可进入静脉。在进针过程中针尖案际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：颈内静脉穿刺技术1、解剖颈内静脉起始于颅底,在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直
26、线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。2、进路依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。（1）前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤（冠状面）呈30。45。角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。此外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5ICrn,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角，与颈内静脉走向一致进针，
27、针干与皮肤呈30。40。角。由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。（2）中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘23横指作为进针点，针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功,针尖向外偏斜5。10。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压，确认此切迹，在其上方约I-1.5C
28、m进针，针干与中线平行，与皮肤呈30。45。角，指向尾端前进。一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。(3)后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部填高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：股静脉穿刺术【适应症】周围静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时需静脉内注药。【禁忌症】出血倾向，下肢有静脉血栓。【用品及准备】IOmI无菌干燥注射器及针头、清洁盘、各种
29、试管等。【方法及内容】1、患者仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。如为患儿，将大腿外展与身体长轴成45。角，大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90角，并由助手固定。2、局部常规消毒待干。3、术者立于穿刺侧，戴无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指,以左手示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显部位，并予固定。4、右手持注射器，针头斜面向上，在腹股沟韧带中部下方2一3cm、股动脉内侧垂直刺入或与皮肤成30。一45。角，一般进针深度2-5cm.在刺入过程中，要经常抽吸。如无回血，可缓慢回撤,边抽边退，或稍变方向及深度继续探试。如抽得静脉血，即用左手固定针头，右手抽动活塞，以保证顺利抽血。5、术后以无菌棉球
30、压穿刺点处，嘱患者伸直大腿，继续压迫5-IOmin,观察至局部考试，大网站收集无出血为止。如欲行股动脉取血，可于搏动最明显处进针，方法与股静脉穿刺相同，但术后压迫时间稍长。【注意事项】1、局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺。2,避免反复多次穿刺以免形成血肿。3、若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30。一45。斜刺；刺入静脉后应将针头固定好。4、如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。5、如为婴幼患儿，助手固定肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：心脏电转复及除颤术（1）心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲
31、直接或经胸壁作用与心脏，治疗多种快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分为同步和非同步点击两种。所用的仪器称为电复律器或电除颤器。在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可是所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转为窦性。当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复率脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。费同步电复律不用同步触发装置，可随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复率脉冲足够的能量。窦房结有形成起搏冲动的能力、异位
32、起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。【适应症】1.心室颤动与心室扑动为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J,若不成功，可重复电击。小儿病人以IO-100J为宜。2.室性心动过速采用同步直流电击复律。所需能量为100200J。3.阵发性室上性心动过速经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100200J。4.心房扑动药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能量为50100J。5.心房颤动可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：心室率，决，药物治疗无效；适当的洋地黄治
33、疗下仍有严重心力衰竭存在；房颤持续时间不超过1年；左心扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；甲状腺功能亢迸患者已用药物控制；预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】1.绝对禁忌证室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。伴有病态窦房结综合征。复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤。阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。2.相对禁忌证洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。【操作方法及程序】1.非同步电除颤(1)胸外心脏电除颤首先通过心电图确认存在室颤。打开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于非同步”位置。电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫，然后将电极板插头
34、与除颤器插孔连接。按下充电按钮，将除颤器充电到300J。将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间。按紧“放电按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。(2)胸内心脏电除颤：用于开胸手术申的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60J。地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：心脏电转复及除颤术(2)1.同步直流电除颤(1)心房颤动伴心力衰竭者，先用
35、强心、利尿药控制心力衰竭，便心室率控制在休息状态下7080min,复律前2d停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。(2)复律的前2d服奎尼丁0.1g,观察有无过敏反应。如无反应，则于复律的前Id6am、2pm、K)Pm至复律当日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g,服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3)术前Id测血清钾，必要时补钾。手术当日晨禁食，术前l2h服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5)术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6)患者置于硬板床上，不与周围金属接触。(7)术前记录12导联心电图供对照。(8)选择R波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在同步位
36、置，则放电同步信号应在R波降女的1/3处。(9)电极板放置位置和方法同非同步电复律。(10)缓慢静脉注射地西伴(安定)1530mg,同时瞩患者数数“1,2,3,，直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选用不同的能量充电。(12)放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。(13)复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。【并发症及处理】1.低血压复律后约3.1%的患者可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能
37、自行恢复。2.心律失常电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。3.急性肺水肿房颤复律为赛性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后l3h,约3%,应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。4.栓塞发生率为1.2%5%,多发生于房颤持续时间较长，左心房显著增大的患者，尤以术前末接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后244
38、8h,但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2周内发生。5.心肌损害临床表现为局部性ST段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积吸商电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。6.皮肤灼伤几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容：胸外心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的急救方法，是现场心肺复苏的重要技术。心脏按压分为胸外心脏按压和
39、开胸心脏按压两种方法。其中以胸外心脏按压最为常用。传统概念认为，胸外心脏按压是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压而使心室内压力升高推动血液循环，而近年研究认为，压迫胸壁所致胸膜腔内压的改变是驱动血液流动的主要动力。无论其机制如何；只要操作正确，即可建立暂时人工循环，动脉压可达6080mmHg,可防止脑细胞的不可逆损伤。【适应证】1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压，包括室颤、室速（无脉搏）、心脏静止和电机械分离。2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应以及无大动脉搏动。【禁忌证】1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸，多发肋骨骨折,心包填塞，胸主动脉瘤破裂等，
40、都不适合胸外心脏按压，以免加重病情，可改用开胸进行胸内心脏按压。2.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【操作方法及程序】1.患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。2.按压部位在胸部正申，胸骨的下半部，双乳头之间。把手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，掌根部长轴与胸骨长轴平行，手指离开胸壁，另一只手平行重叠压在其手背上。3.手臂与胸骨保持垂直、肘关节伸直，借救助者体重、肩背之力通过双臂和手掌，垂直向胸骨加压。4.按压胸骨的幅度为45cn,按压后应完全放松使胸廓恢复原来位置。5.按压与胸廓弹回放松的时间接近（1：1）。6
41、.按压频率为100Zmino7.单人按压-通气比值为30：2,2名救助者针对儿童时所使用的比值为15：2o【注意事项】1.除非慰者处于危险环境或者其创伤需要外科处理，不要搬动患者。2.胸廓不完全回复可导致胸膜腔内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注；每次按压后让胸廓彻底回复可以使血流返回心脏，可以保证按压的有效性。3.除一些特殊操作如建立人工气道或进行除颤外，救助者在胸外按压过程中在检查脉搏，分析心律或进行其他操作时应尽量减少按压中断，如有中断尽量不超过10s。4.如果有2名或更多的救助者，为避免因疲劳影响按压效果，可每2min更换按压者（或在5个比例为30：2的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量
42、在5s内完成。5.按压有效的指标。按压时能们及大动脉搏动。(2)患者面色、口唇、指甲及皮肤转红。扩大的瞳孔缩小、光反射恢复。地点：重症医学科医生办公室主持人：XX内容:经口气管插管术（1）【适应证】1.上呼吸道境阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时,正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。3.气道分泌物猪留咳嗽反射受损时，便分泌物在大气道储留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻。及时建立人工
43、气道，对清除气道分泌物是必要的。4.实施机械通气需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颂面部外伤。2.上呼吸道烧伤。3.喉及气管外伤。4.颈椎损伤。【操作方法及程序】1.准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插人会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2.准备不同型号的气管导管准备不同型号的气管
44、导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。3.头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约IoCm,头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插人气管插管。4.预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上（最好在95%以上），才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%,特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5.喉镜暴露声门操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第1标志），同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘（为暴露声门的第2标志）,喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到构状软骨间隙（为暴露声门的第3标志），再用力上挑，则可看到声带。6.插入气管导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插
