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1、重症医学科医师操作技术规范培训技能培训具体内容有创伤性动脉压测量法锁骨下静脉穿刺技术颈内静脉穿刺技术股静脉穿刺术心脏电转复及除颤术胸外心脏按压经口气管插管术气管切开术心包穿刺术腰椎穿刺术经鼻气管插管术徒手操作法鼻空肠管置入术主动脉球囊反搏术床边临时心脏起搏术主持人：内容：有创伤性动脉压测量法（1）【适应症】1.血流动力学不稳定或有潜在危险的病人2.危重病人、复杂大手术的术中和术后监护3需低温或控制性降压时4.需要反复抽取动脉血样的病人5.需用血管活性药物进行调控的病人6呼吸、心跳停止后复苏的病人【禁忌症】相对禁忌证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但非绝对禁忌症。【操作方法及程序】1部位动
2、脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。槌动脉常为首选。此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。2置管方法以经皮旋动脉穿刺置管法为例（1）患者准备：向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；检查尺动脉侧支循环情况，Alien试验阴性者，可行檀动脉置管；前臂与手臂常规备皮。（2）穿刺与置管：1.患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手臂屈曲60；2摸清梅动脉搏动，常规消毒铺巾，必要时可在梯动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润麻醉至槌动脉两侧。穿刺者右手示、中指与拇指持针，于腕横线槌骨茎突旁檀动脉
3、搏动最清楚处进皮。在左手示、中指摸清才尧动脉搏动行踪的引导下向着动脉进针。一般针干与皮肤呈30。45。角，针尖抵达动脉表面略带冲击的力量将针尖刺入动脉,此时有鲜红的血液喷射至针蒂，表明内针已进入动脉。再进针约2mm,使外套管也进入动脉内，此时一手固定内针，另一手捻转并推进外套管，在无阻力的情况下将外套管送入动脉腔内。拔除内针，有搏动性血流自导管喷出，证实导管位置良好，即可连接测压装置。若外套管推进遇有阻力，常表示导管未进入动脉管腔。穿刺时有突破感，且有少量血液入针蒂，但血流不畅，此时穿刺针可能偏向一侧或已穿透动脉血管后壁。遇此可拔除内针，接上注射器并缓慢拔退外套管，当见有血液喷出时，保持导管与
4、血管行向一致，捻转推进导管，不成功则可再次拔退外套管，见有良好的血液喷、滴出时可经套管内插入细导引钢丝，在导引钢丝引导下推进套管，若均未成功则重新穿刺。经皮槌动脉穿刺成功率当与动脉搏动是否强而明显，以及技术熟练程度有关。3动脉内压力图形的识别与分析正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至峰顶为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着管径和血管弹性的降低，动脉压力波形随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比
5、主动脉高，下肢收缩压要比上肢收缩压高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。主持人：内容：有创伤性动脉压测量法（2）【常见并发症及其预防】动脉插管的主要并发症是由于血栓形成或栓塞引起血管阻塞。至于阻塞的远端是否出现缺血或坏死，则取决于侧支循环和阻塞后的再通率。其它并发症包括出血、感染、动脉瘤和动静脉痿等。（一）血栓血栓多由于导管的存在而引起。随着导管留置时间延长，血栓形成的发生率增加。用18G导管，留置20小时血栓发生率为25%；2040小时则达50%。导管越粗，与动脉血管内径相比越大，越容易损伤血管内膜，越容易阻碍导管周围的血流而形成血栓，因此用20G导管作梯动脉插管可降低血栓
6、形成。在股、腋和肱动脉插管，由于导管与血管直径之比相对为小，不影响局部血流，血栓形成机会少，可供较长时间留置测压导管。此外，导管的外形及材料也会影响其发生率。用同样粗细、保留时间相同的聚乙烯导管血栓形成率达90%,而用聚四氟乙烯导管仅29%。反复动脉穿刺、损伤动脉内膜时，血栓形成率高。切开皮肤显露动脉直视穿刺的血栓形成率并不比经皮穿刺有显著增加。为了减少较长时间留管拔管后血栓形成，一般主张在测压结束拔除动脉内导管时，压迫阻断近端动脉血流，用注射器连接测压导管边吸边拔，尽量吸出导管周围的凝血小块。拔管后局部包扎注意松紧，一方面要防止血肿形成，但也要防止长时间过度压迫而促使血栓形成。一旦槌动脉血栓
7、形成，只要尺动脉血供良好，一般问题不大，但由于柩动脉分支供应大鱼际区域常是终末动脉，在槌动脉血栓阻塞后容易出现鱼际区血供不足的临床表现。柩动脉血栓形成有70%发生在拔管后的24小时以内，至迟在7日内形成。血栓形成后绝大多数可以再通。（二）栓塞栓子多来自围绕在导管尖端的小血块、冲洗时误入气泡或混入测压系统的颗粒状物质。一般认为用连续冲洗法可减少血栓栓塞的机会。间断冲洗时血凝块要抽吸出而不能注入。在旋动脉插管后，若发生了近端局部皮肤坏死。显然是由于梅动脉的皮支栓塞引起。腋动脉插管后最好采用连续冲洗，若进行间断冲洗，只能用少量肝素溶液轻轻冲洗，避免大容量带着血凝块或气泡逆入动脉进入脑血流而引起脑栓塞
8、。（三）出血穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿的基础上引起感染。拔除檀动脉测压管后应局部压迫并高举上肢10分钟，然后加压包扎以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。（四）感染导管留置时间越长，感染机会越多。一般希望导管留置不要超过34日。当局部出现感染或有任何炎症征象时，即应立即拔除导管.主持人：内容：锁骨下静脉穿刺技术1、解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约34cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静
9、脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌分开，成人此肌肉可厚达0.5LOCm,从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。2、进路：锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。(1)锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约ICm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm,因此
10、当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。(2)锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约ICm处为进针点。针干与锁骨或矢状面(中线)呈45。角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15。指向胸锁关节前进，通常进针1.52.0Cm即可进入静脉。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。主持人：内容：颈内静脉穿刺技术1、解剖颈内静脉起始于颅底,在颈部颈内静脉全程由胸锁乳突肌覆盖。上部颈内静脉位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁
11、乳突肌锁骨头前缘的下面、颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几成一直线，加之胸导管位于左侧，以及胸膜顶右侧又低于左侧，这是临床上多选右颈内静脉插管的原因。2、进路依据颈内静脉与胸锁乳突肌之间的相互关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个方向进针。(1)前路：平卧，头略转向对侧，操作者的左手中、示指在中线旁开约3cm于胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，确认胸锁乳突肌前缘中点进针，针干与皮肤(冠状面)呈30。45。角，针尖指向同侧乳头或锁骨中、内1/3交界处前进，常在胸锁乳突肌中段后面进入静脉。此
12、外亦可在颈动脉三角处触及颈总动脉搏动，在搏动的外侧旁开0.5ICrn,相当于喉结或甲状软骨上缘水平作为进针点，穿刺针指向胸锁乳突肌下端所形成的三角,与颈内静脉走向一致进针，针干与皮肤呈30。40。角。由此路进针基本上可避免发生气胸，但误伤颈总动脉的机会较多。(2)中路：胸锁乳突肌下端胸骨头和锁骨头与锁骨上缘组成一个三角，称胸锁乳突肌三角，颈内静脉正好位于此三角的中心位置。在三角形的顶端处约离锁骨上缘23横指作为进针点，针干与皮肤呈30。角，与中线平行直接指向尾端。若试探未成功，针尖向外偏斜5。10。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧的后缘，常能成功。遇有肥胖、小儿以及全麻后病人，胸锁乳突肌标志常不清楚，
13、作颈内静脉穿刺定点会有一定困难。此时利用锁骨内侧端上缘的小切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。穿刺时用左大姆指按压，确认此切迹，在其上方约11.5Cm进针，针干与中线平行，与皮肤呈30。45。角，指向尾端前进。一般刺入23cm即入静脉；若未成功，针尖略偏向外侧即可进入静脉。(3)后路：在胸锁乳突肌的外侧缘中、下1/3交点或锁骨上23横指处作为进针点。在此部位颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧。穿刺时肩部填高，头尽量转向对侧，针干一般保持水平位，在胸锁乳突肌的深部指向胸骨柄上窝方向前进。针尖不宜过分向内侧深入过深，以免损伤颈总动脉。主持人：内容：股静脉穿刺术【适应症】周围
14、静脉穿刺困难，但需采血标本；急救时需静脉内注药。【禁忌症】出血倾向，下肢有静脉血栓。【用品及准备】Ioml无菌干燥注射器及针头、清洁盘、各种试管等。【方法及内容】1、患者仰卧，下肢伸直并略外展、外旋。如为患儿，将大腿外展与身体长轴成45。角，大腿下垫一小枕，小腿弯曲与大腿成90角，并由助手固定。2、局部常规消毒待干。3、术者立于穿刺侧，戴无菌手套或用碘酊、乙醇消毒左手示指，以左手示指在腹股沟韧带下方中部扪清股动脉搏动最明显部位,并予固定。4、右手持注射器，针头斜面向上，在腹股沟韧带中部下方2一3cm,股动脉内侧垂直刺入或与皮肤成30。一45。角，一般进针深度2-5cm.在刺入过程中，要经常抽吸
15、。如无回血，可缓慢回撤，边抽边退，或稍变方向及深度继续探试。如抽得静脉血，即用左手固定针头，右手抽动活塞，以保证顺利抽血。5、术后以无菌棉球压穿刺点处，嘱患者伸直大腿，继续压迫5-IOmin,观察至局部考试，大网站收集无出血为止。如欲行股动脉取血，可于搏动最明显处进针，方法与股静脉穿刺相同，但术后压迫时间稍长。【注意事项】1、局部必须严格消毒，不要选择有感染的部位作穿刺。2,避免反复多次穿刺以免形成血肿。3、若需向静脉内输注液体时，穿刺角度为30。一45。斜刺；刺入静脉后应将针头固定好。4、如抽出鲜红色血液，即示穿入股动脉，应拔出针头，紧压穿刺处数分钟，至无出血为止。5、如为婴幼患儿，助手固定
16、肢体时勿用力过猛，以防损伤组织。主持人：内容：心脏电转复及除颤术（1）心脏电转复包括心脏电除颤，是用高能电脉冲直接或经胸壁作用与心脏，治疗多种快速心律失常使之转复为窦性心律的方法。分为同步和非同步点击两种。所用的仪器称为电复律器或电除颤器。在极短暂的时间内给心脏通以强电流，可是所有心脏自律细胞在瞬间同时除极化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结可以恢复主导地位控制心搏，于是心律转为窦性。当电复律用于心室颤动以外的快速心律时，为了避开T波顶峰附近的心室易损期，复率脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。费同步电复律不用同步触发装置，可
17、随时在任何时间放电。电复律后能否立即转复为窦性心律，有赖于复率脉冲足够的能量。窦房结有形成起搏冲动的能力、异位起搏点兴奋性的降低和心房肌或房间束传导通路有正常的传导功能等因素。【适应症】1.心室颤动与心室扑动为非同步电除颤的绝对适应证。常用电除颤的能量为成人首次300J,若不成功，可重复电击。小儿病人以10IoOJ为宜。2.室性心动过速采用同步直流电击复律。所需能量为100200J。3.阵发性室上性心动过速经药物治疗无效，且心功能和血流动力学障碍者，可考虑同步直流电击复律。所需能量为100200J。4.心房扑动药物治疗无效或伴有心室率快、血流动力学状态恶化的患者，宜同步直流电复律。所需能量为5
18、0100J。5.心房颤动可采用同步直流电复律。适应证应符合下列条件：心室率，决，药物治疗无效；适当的洋地黄治疗下仍有严重心力衰竭存在；房颤持续时间不超过1年；左心扩大不明显或二尖瓣病变已经手术纠治6周以上；甲状腺功能亢迸患者已用药物控制；预激综合征合并快室率房颤。【禁忌证】1.绝对禁忌证室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞。伴有病态窦房结综合征。复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤。阵发性异位性心动过速反复频繁发作者。2.相对禁忌证洋地黄中毒所致室上性或室性心动过速时电击复律疗效不佳，且可导致心室纤颤和死亡。【操作方法及程序】1.非同步电除颤(1)胸外心脏电除颤首先通过心电图确认存在室颤。打
19、开除颤器电源开关，并检查选择按钮应置于非同步位置。电极板涂上导电糊或包上浸有盐水的纱布垫，然后将电极板插头与除颤器插孔连接。按下充电按钮，将除颤器充电到300J。将电极分别置于胸骨右缘第2肋间及左腋前线第5肋间。按紧放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮。放电后立即观察患者心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤。电除颤前后的心电图除示波观察外，应加以记录备日后参考。除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。(2)胸内心脏电除颤：用于开胸手术申的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60J。主持人：内容
20、：心脏电转复及除颤术(2)2.同步直流电除颤(1)心房颤动伴心力衰竭者，先用强心、利尿药控制心力衰竭，便心室率控制在休息状态下70X0min,复律前2d停用强心、利尿药，复律后视病情需要可再用。(2)复律的前2d服奎尼丁0.1g,观察有无过敏反应。如无反应,则于复律的前Id6am、2pm、K)Pm至复律当日6am共服4次奎尼丁，每次0.2g,服药前、后均应认真观察病情，监测心率、血压、心电图。(3)术前Id测血清钾，必要时补钾。手术当日晨禁食，术前l2h服少量镇静药，术前半小时高流量吸氧。(5)术前建立静脉通路，准备好复苏设备。(6)患者置于硬板床上，不与周围金属接触。(7)术前记录12导联心
21、电图供对照。(8)选择R波较高的导联进行观察，测试同步性能，将按钮放在“同步位置，则放电同步信号应在R波降女的1/3处。(9)电极板放置位置和方法同非同步电复律。(10)缓慢静脉注射地西伴(安定)1530mg,同时瞩患者数数“1,2,3,”，直至患者嗜睡，睫毛反射消失为止。(11)按压充电按钮，根据不同心律失常类型选用不同的能量充电。(12)放电方法同非同步电复律，但应持续按压放电按钮，待放完电后再松手。如不成功，可增加电能量，再次电击。(13)复律成功后，仍应观察患者血压、心率、心律、呼吸，直至患者清醒。清醒后让患者四肢活动，观察有无栓塞现象。【并发症及处理】1.低血压复律后约3.1%的患者
22、可发生暂时性轻度低血压，多见于电复律能量较大者，如患者情况好，可不必处理，多数能自行恢复。2心律失常电复律后即刻常有房性早搏、室性早搏、交界性逸搏出现，偶有频繁室性早搏、短阵室速发生。一般静注利多卡因能在短时间内使之消失。极少数患者出现严重的室性心律失常如持续性室速、室扑、室颤。一旦出现室颤，应立即给予非同步电除颤治疗。3急性肺水肿房颤复律为赛性心律后，左右心功能并不一定同时恢复，尤其是二尖瓣和主动脉瓣病患者，左心机械功能的恢复明显迟于右心室，因而出现左心功能衰竭，可发生肺水肿。多发生在复律后l3h,约3%,应立即给予强心、利尿、扩血管治疗。4.栓塞发生率为1.2%5%,多发生于房颤持续时间较
23、长，左心房显著增大的患者，尤以术前末接受抗凝治疗者为多。多发生在复律后2448h,但由于电复律后心房的机械收缩功能可延迟恢复，故栓塞也可在电复律后2周内发生。5.心肌损害临床表现为局部性ST段暂时抬高，血清AST、LDH、CK轻度升高。心肌损害的程度与复律能量、电极面积吸商电极安置的距离有关。因此，应避免使用不必要的高能量，宜用适当大的电极，并避免两电极距离过近。6.皮肤灼伤几乎所有患者在电复律后电极接触皮肤部位均有灼伤，可见局部皮肤红斑，尤其是操作时按压不紧，导电糊不足时更为明显。通常无需特殊处理。主持人：内容：胸外心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的急救方法，是现场
24、心肺复苏的重要技术。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。其中以胸外心脏按压最为常用传统概念认为，胸外心脏按压是由于心脏在胸骨和脊柱之间直接受压而使心室内压力升高推动血液循环，而近年研究认为，压迫胸壁所致胸膜腔内压的改变是驱动血液流动的主要动力。无论其机制如何；只要操作正确，即可建立暂时人工循环，动脉压可达6080mmHg,可防止脑细胞的不可逆损伤。【适应证】1.任何原因造成的心脏停搏应立即开始胸外心脏按压，包括室颤、室速（无脉搏）、心脏静止和电机械分离。2.对心脏停搏的判断包括病人意识丧失，没有运动或对刺激无反应以及无大动脉搏动。【禁忌证】1.相对禁忌证有严重的胸廓畸形，张力性气胸
25、，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂等，都不适合胸外心脏按压，以免加重病情，可改用开胸进行胸内心脏按压。2.凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。【操作方法及程序】1.患者应该以仰卧位躺在硬质平面（如平板或地面），而救助者跪在其胸旁。2.按压部位在胸部正申，胸骨的下半部，双乳头之间。把手掌根部放在胸部正中双乳头之间的胸骨上，掌根部长轴与胸骨长轴平行，手指离开胸壁，另一只手平行重叠压在其手背上。3.手臂与胸骨保持垂直、肘关节伸直，借救助者体重、肩背之力通过双臂和手掌，垂直向胸骨加压。4.按压胸骨的幅度为45cm,按压后应完全放松使胸廓恢复原来位置。5
26、.按压与胸廓弹回放松的时间接近（1：1）。6.按压频率为100mi11o7.单人按压-通气比值为30：2,2名救助者针对儿童时所使用的比值为15：2o【注意事项】1.除非慰者处于危险环境或者其创伤需要外科处理，不要搬动患者。2.胸廓不完全回复可导致胸膜腔内压升高，减少冠状动脉和脑的灌注；每次按压后让胸廓彻底回复可以使血流返回心脏，可以保证按压的有效性。3.除一些特殊操作如建立人工气道或进行除颤外，救助者在胸外按压过程中在检查脉搏，分析心律或进行其他操作时应尽量减少按压中断，如有中断尽量不超过10s。4.如果有2名或更多的救助者，为避免因疲劳影响按压效果,可每2min更换按压者（或在5个比例为3
27、0：2的按压与人工呼吸周期后）。每次更换尽量在5s内完成。5.按压有效的指标。按压时能们及大动脉搏动。患者面色、口唇、指甲及皮肤转红。(3)扩大的瞳孔缩小、光反射恢复。主持人：内容：经口气管插管术（1）【适应证】1.上呼吸道展阻口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损患者意识改变（特别是昏迷）以及麻醉时,正常的生理反射受到抑制，导致气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物储留，可能导致严重肺部感染。对于气道保护性机制受损的患者，有必要建立人工气道，以防止误吸和分泌物储留。3.气道分泌物猪留咳嗽反射受损时，便分泌物在大气道储留，易导致肺部感染及呼吸道梗阻
28、。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。4.实施机械通气需要接受机械通气的患者，首先应建立人工气道，提供与呼吸机连接的通道。【禁忌证】经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。1.口腔颂面部外伤。2.上呼吸道烧伤。3.喉及气管外伤。4.颈椎损伤。【操作方法及程序】1.准备适当的喉镜喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插人会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插人会厌和舌根之间，向前上方挑，会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。2.准备不同型号的气管导管准备
29、不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1/3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管选端，以免损伤组织。3.头颈部取适当位置患者取仰卧位，肩背部垫高约IOCm,头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插人气管插管。4.预充氧、人工通气及生命体征监测在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。当经皮血氧饱和度达到90%以上（最好在95%以上），才能开始插管。如插管不顺利，或经皮血氧饱和度低于90%,特别是低于85%时，应立即停止操作，重新通过面
30、罩给氧，并进行人工通气，直到氧饱和度恢复后，再重新开始。插管前、插管过程中及插管后均应该密切监测患者的心电图和经皮血氧饱和度。5.喉镜暴露声门操作者站在患者头端，用左手握喉镜，从患者口腔右侧插入，将舌头推向左侧。喉镜应处于口腔正中，此时可见到悬雍垂（为暴露声门的第1标志），同时观察口咽部。如有分泌物，则需充分抽吸，以免影响插管的视野。慢慢推进喉镜达舌根，稍上提喉镜，看到会厌的游离边缘（为暴露声门的第2标志）,喉镜插入会厌与舌根之间或插入会厌下方，向前上方挑，就可将会厌挑起，看到构状软骨间隙（为暴露声门的第3标志），再用力上挑，则可看到声带。6.插入气管导管和调节导管深度暴露声门后，右手将导管插
31、入声门。避免插入过深，一般情况下，男性患者插人深度为距离门齿2426cm,而女性为2022cm。经气囊充气，将气管导管接呼吸机或麻醉机，实施机械通气，先吸人纯氧。使用导丝者，在气管导管插人声门后，一边送导管，一边将导丝拔除。7.确认导管插入气管主要通过以下手段：用听诊器听胸部两肺呼吸音是否对称；监测患者呼出气二氧化碳浓度，如插人气管，则可见呼气时呈现二氧化碳的方波，及测得的呼出气二氧化碳浓度值；监测流速-时间波形，如有自主呼吸，可监测到典型的呼气波形；对于有自主呼吸的患者，可通过麻醉机气囊的活动，确认导管插人气管。8.固定气管导管将牙垫插人口腔，此时才可将喉镜取出，用蝶形胶布将气管导管和牙垫一
32、起固定于面颊部及下颂部。9.拍摄X线胸后，进一步调整导管位置气管导管远端应在隆突上34cm。根据X线胸片，调整导管深度。同时观察患者肺部情况及有无并发症。地点：重症医学科医生办公室主持人：内容：经口气管插管术（2）【注意事项】1.每次操作中密切监测血氧饱和度、心率和血压。2.插管前评估病人气道，预计插管难度，可提前进行准备。判断插管困难的方法见经纤维支气管镜插管术。如果判断可能出现气管插管困难，可考虑以下方法：经纤维支气管镜插人气管插管；逆行插入法；经皮穿刺气管切开管导入术；环甲膜切开术等。3.插管操作不应超过3040s,如一次操作不成功，应立即面罩给氧，待血氧饱和度上升后再重复上述步骤。4.
33、注意调整气囊压力，避免压力过高引起气管黏膜损伤，同时压力又不能过低，气囊与气管之间出现间隙。不需对气囊进行定期的放气或充气。5.气囊漏气。应常规做好紧急更换人工气道的必要准备，包括：准备同样型号(或偏小)的气管插管，紧急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦气囊漏气，应及时更换。6.意外拔管。(1)正确、牢靠固定气管插管，每日检查，并及时更换固定胶布或固定带。(2)检查气管插管深度，插管远端应距隆突34cm,过浅易脱出O(3)烦躁或意识不清者，用约束带将患者手臂固定，防止患者拔管。(4)呼吸机管道不宜固定过牢，应具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。(5)一旦发生意外拔管，
34、应立即重建人工气道,保证患者氧供。7.防止并发症。(1)缺氧：一般情况下每次操作时间不超过3040S,监测血氧饱和度，一旦低于90%,应立即停止插管，保证第供。(2)损伤：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦伤、出血，牙齿脱落和喉头水肿。动作应规范，不应用喉镜冲撞上门齿，并以此为杠杆，导致牙齿缺损。(3)误吸：插管时可引起呕吐和胃内容误吸，导致严重的肺部感染和呼吸衰竭。必要时在插管前应放置胃管，尽可能吸尽胃内容物，避免误吸。(4)插管位置不当：管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管：多见于导管插入过深或位置不当等。立即调整气管插管位置。(5)痰栓或异物阻塞管道：应进行积极有效的人工气道护理,如充分湿化
35、、保温、气道抽吸等。(6)气道出血：常见原因包括气道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水肿、肺栓塞、肺动脉导管过嵌、气道腐蚀和血液病等。地点：重症医学科医生办公室主持人：内容：气管切开术（1）气管切开术，是ICU需要长时间气道开放的病人人工气道的置入方法。系将颈段的气管切开放入硅胶或金属套管，以开放气道、解除梗阻，减少上呼吸道阻力和死腔，同时能解除二氧化碳淤积，改善肺泡气体交换，引流呼吸道分泌物等。适应证】1.需要长时间接受机械通气的重症病人。2.上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及颈严重软组织感染、损伤导致肿胀，小儿咽后壁脓肿、下咽或口咽部巨大肿瘤，以及气管塌陷等。3.气道保护性机制受损，任何原因引起的咳嗽
36、反射抑制、排痰困难导致下呼吸道分泌物淤积、阻塞者。如严重肺心病与肺性脑病、脑血管疾患与颅脑损伤、中毒等原因导致深昏迷、多发性神经根炎和高位颈髓损伤、严重的胸部外伤或胸、腹部手术后等。4.极度呼吸困难、无条件行气管插管和无时间、不允许行正规气管切开术时，可行紧急气管切开术。【禁忌证】无绝对禁忌证，明显出血倾向时慎用，COPD反复合并呼衰者应权衡具体病情及必要性，避免过早气管切开。【操作方法及程序】1术前准备(1)患者术前备皮、剃须。(2)准备器械与设备。必备照明灯、吸引器、氧气。手术器械。针、线、剪刀、手术刀(圆、尖刀片各1)、血管钳(直、弯)、艾利斯钳、蚊式钳、吸引管等手术常规器械，必须有甲状
37、腺拉钩。气管套管(常为有套囊硅胶套管，根据不同年龄选用不同直径及长度的号别。(3)药品：局麻药物1%利多卡因或普鲁卡因；镇静止痛药物(如咪嘎安定、丙泊芬、吗啡、芬太尼)。(4)病人体位：为仰卧位，肩下垫枕，头保持仰伸正直位。紧急气管切开的患者也可在半坐位下手术，但头一定不能偏斜，使颈段气管保持在颈中线上。2,手术步骤(1)切口选择横切口：在颈前环状软骨下方2cm处沿皮纹水平皮肤切口长45cm纵切口：颈前正中切口可取自环状软骨下缘至胸骨上切迹的纵行皮肤切口；纵切口所需手术的时间稍短，但遗留瘢痕明显。现今常规气管切开术中，纵切口已逐渐被横切口取代。切口应注意保持正中位置，以免伤及颈部大血管。对病情
38、严重、颈部粗短或肿胀的病人，宜采用纵切口并使切口加长，以便操作及缩短手术时间。(2)切开皮肤、皮下组织及颈浅筋膜。以拉钩将皮肤及皮下组织向两侧稍行分离，于正中可见两侧带状肌相接的白线，用刀将其划开，钝性沿白线上下分离，两侧带状肌向外拉起，暴露甲状腺峡部。(3)处理甲状腺峡部。通常可用拉钩将峡部向上拉起。暴露气管前壁。切忌对甲状腺峡粗暴钳夹，遇甲状腺峡出血可缝合止血。若甲状腺峡肥大，影响气管的暴露，可自峡部上缘向下分离，使其与气管前筋膜分开，然后以血管销两侧垂直平行夹住峡部，钳夹后切断并将断端8字形缝合止血。(4)暴露并确认气管。甲状腺峡部处理后，即见气管前筋膜,其下方隐约可见的气管软骨环，暴露
39、不清时，术者可以示指触诊,以感觉气管的位置。以血管销将气管前筋膜喀做分离，暴露气管环。地点：重症医学科医生办公室主持人：内容：气管切开术(2)(5)切开气管。气管前壁暴露后，用注射器长针头于两气管环间刺入气管，成年病人回抽空气确认气管后，迅速注人1%丁卡因做气管内表面麻醉，使切开气管时咳嗽反射消失。小儿则不宜使用丁卡因，试穿有助于确定并与颈总动脉鉴别。气管切开部位应在24环间，以34环为宜，第1气管环必须保持完整，过高易损伤环状软骨导致喉狭窄，过低有损伤血管并导致大出血和损伤胸膜顶而出现气胸的危险。以尖刀从软骨环间切开，常选纵行或舌形瓣切开气管。切开后做气管前壁造口切除软骨及环间组织，使前壁成
40、一圆形痿口。小儿只在气管前壁正中纵行切开，不切除软骨环，因小儿气管软骨软弱，支架作用差，切除软骨易致前壁塌陷，气管狭窄。切开气管前须妥善止血、备好吸引器，以免血液会被吸人气管，气管一旦切开后，立即有分泌物咳出，应及时吸引干净。(6)插人气管套管与切口缝合。气管套管必须在直视下插入气管，并须证实有气流冲出，警惕误插人组织间隙，确定位置无误后将管芯取出。切口间断缝合，缝线不宜太过紧密，以防发生皮下气肿。若组织分离时气管旁腔隙过大，可用凡士林纱条填塞于切口四周，以防皮下气肿和出血，24h后将纱条取出。缝合后无菌纱布覆盖伤口。(7)气管套管插入后予以妥善固定，以防止脱出，尤其术后早期脱出因窦道末形成难
41、以再次置人，而造成危险。将套管托上的线带系于颈部，以固定套管，防止脱出。线带打死结固定，线带的松紧以可容纳一手指为宜。太紧会使颈部受压，太松套管则易滑出。使用带气囊的气管套管时，气囊充气的压力应适宜。(8)术后体位：为仰卧位去枕或低枕。(9)拔除气管套管。当病人可经喉呼吸，经口自主排痰时，可考虑拔除套管。拔管前先抽空套管气囊，堵管24-48h,如呼吸平稳、发声好，咳嗽排痰有力，即可将套管拔除。伤口处覆以无菌纱布，也可先以蝶形胶布将伤口左右两缘拉紧靠拢，伤口均能自然愈合。长期带管者，拔管前要做纤维喉镜或气管镜检查，发现痿口周围有肉芽时应先摘除，再堵管、拔管。【注意事项】1.误切颈总动脉已有多例报
42、道，尤其小儿的颈总动脉不易与气管鉴别。颈总动脉一般均较气管细，但有弹性、触之较软、并有搏动感，试穿刺有助于鉴别。2.气管前筋膜不应过度分离，前筋膜的切口亦不宜小于气管的切口。为避免气体沿气管前间隙扩散而形成纵隔气肿，可将气管前筋膜与气管一同切开。3.病人咳嗽时胸膜可凸出于锁骨上方，若手术分离较深，则可能损伤胸膜而造成气胸，多发生于小儿患者，右侧多见，此外小儿气管前方可能遇到胸腺。将拉钩向下推移即可暴露气管,并可用钝拉钩将胸膜拉向下方以保护之。4.气管壁切口不应过大，以避免瘢性狭窄。气管应尽量在无咳嗽时切开，切开时刀尖不宜用力过猛，以免刺伤气管后壁及食管前壁，尤其是咳嗽及用力吸气时，气管后壁前突
43、，更易造成损伤。5.手术结束时，若观察到套管有与脉搏一致的搏动，提示套管贴近或压迫大血管，应尽快更换合适套管，直至无搏动为止。6.注意套管系带的松紧，随时调整，避免太松时脱管。7.脱管的紧急处理。患者重新出现呼吸困难，或小儿突然发出哭声，棉丝放在套管口不见有气息出人，吸痰管插入受阻及无气管分泌物吸出应考虑导管脱出。一旦确定脱管时，可先试行两手执套管底托，将套管顺其窦道自然插入。若有阻力时，应将套管取下，将血管钳沿伤口送人气管内，撑开血管钳缓解呼吸困难，并准备好气管切开手术包，将新的气管套管置人，重新建立人工气道。若窦道未形成套管放不进去时，须打开切口，找到气管切口再放气管套管。地点：重症医学科
44、医生办公室主持人：内容：心包穿刺术【适应证】1.急性心包积血、积脓或积液造成心包压塞者。2.原因不明的心包积液(血)患者。3.恶性心包积液行药物注入治疗者。【禁忌证】凝血功能障碍者慎用。【操作方法及程序】1.体位及穿刺部位(1)体位：取仰卧位或半卧位。(2)穿刺部位：剑突与左肋弓交角处，针与胸壁呈30角，向上稍偏左。左胸第5肋间锁骨中线外，心浊音界内2cm,针尖垂直于胸壁。胸骨右缘第4肋间，针尖垂直于胸壁。2.操作方法(1)常规消毒，局麻后由选择部位刺入，有突破感后即回抽，稳定穿入深度。(2)缓慢抽吸。(3)穿刺完毕后，拔出穿刺针，局部皮肤消毒，贴无菌敷料。【注意事项】1.嘱病人安静，勿动，不
45、做深呼吸或咳嗽。2.抽液速度不宜过快。3.抽吸时严密观察生命体征和抽液颜色，一旦有意外情况,立即停止穿刺，并做好急救准备。地点：重症医学科医生办公室主持人：内容：腰椎穿刺术【适应证】1.诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病。2.测定颅内压力。3.鞘内给药。4.判断蛛网膜下隙是否阻塞。【禁忌证】1颅内占位性病变伴有明显颅内压增高或脑疵迹象，特别疑有后颅窝占位病变者。2.病人处于休克、衰竭或濒危状态者。3.穿刺点局部皮肤、软组织或脊椎有感染性疾病者。4.颅后窝有占位性病变者。5.脊髓压迫症的病人，如高位脊髓病变者。6.严重凝血功能障碍者。【操作方法及程序】1患者侧卧于硬板床上，背部与床
46、面垂直，头部俯屈至胸，两手抱膝紧贴腹部，使躯于尽可能弯曲呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部,另一手挽双下肢腮窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽惟间隙，便于迸针。2.通常以格后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第34腰惟棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3.常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到惟间韧带作局部麻醉。4.术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部、针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。当针头穿过黄韧带与硬脊膜时,有阻力突然消失的落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），可见脑脊液流出。5.放液前先接上测压管测量压力。6
47、.撤去测压管，收集脑脊液25ml送检。7.将针芯插入后一起拔出穿刺针，穿刺部位以无菌敷料覆盖。8.去枕平卧（或俯卧）46h,以免引起术后低颅压头痛。【注意事项】1.疑有颅内压升高者必须先做眼底检查。2.穿刺时出现意识、呼吸、血压、脉搏等明显异常时，立即停止操作，并作相应处理。3.鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再将等量置换性药液注入。地点：重症医学科医生办公室主持人：内容：经鼻气管插管术（1）经鼻气管插管比经口插管易于耐受、便于固定和口腔护理,导管保留时间较长。但经鼻插管对鼻腔创伤较大，易出血，采用的导管内径多偏小，而且导管弯度较大，使吸痰管插入困难，导管也易堵塞.【适应证】1.上呼吸道梗阻。口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物储留均可引起的上呼吸道梗阻。2.气道保护性机制受损。患者昏迷、麻醉时气道保护机制受损，易发生误吸及分泌物游留，可能导致严重肺部感染。有必要建立人工气道，防止误吸和分泌物
