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门诊患者自备药品使用承诺书姓名性别年龄科室登记号身份证号临床诊断自备药品（基本信息）名称：剂型：规格：批号：有效期：生产厂家：患者使用自备药品使用该药后可能出现（不限于）以下药品不良反应：我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及自愿承担使用该药后产生的一切责任。以上而容已充分知晓，自愿使用上述自备药品。患者签名：家属签名：与患者关系：年月日使用理由处方医生签名：年）!日
