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1、全髓关节置换护理教学查房查房内容：全髓关节置换术后髓关节脱位的预防及护理查房形式：三级查房查房地点：骨科关节示教室、病房参加人员：护士长、责任护士小李、张护师、张护士、王护士、李护士、周护士、陈护师、田同学、范同学、进修护士护士长：大家上午好，我们今天进行一次教学查房，查房的患者是5床，唐某，诊断为左侧股骨头无菌性坏死。因为该患者术后发生了髓关节脱位，为了顾及患者的情绪以及避免引起不必要的医患矛盾,所以今天的查房就安排在示教室进行。我们先了解一下股骨头无菌性坏死，所谓股骨头无菌性坏死是指由于不同原因破坏了股骨头的血液供应，最终造成股骨头塌陷而引起的严重髓关节疾病。它的病因很多，主要有股骨颈骨折
2、、血红蛋白病、长期服用皮质激素、酒精中毒等。早期往往没有症状，可在X线检查时发现，后期有疼痛、关节僵硬或活动受限、跛行的症状。股骨头无菌性坏死可分四期。I期无临床症状，X线也无异常。II期局部疼痛，活动受限，X线可见软骨下骨硬化，骨质疏松，边缘有不规则的透亮线。m期中重度疼痛，X线可见坏死骨组织，关节面塌陷。IV期严重疼痛，活动受限，关节面塌陷严重，髓臼明显变化。容易造成关节脱位。突出在髓臼后缘的骨赘或骨水泥，可限制髓关节外旋，并使股骨头向前脱位。而髓臼下方的骨赘或骨水泥，可使股骨头向上脱位。护士长：上面我们几位护士从医生手术、材料选择等方面讲了引起脱位的原因，还有其他方面的原因吗？周护士：患
3、者自身原因也有很大因素。比如伴有神经肌肉疾病和大脑功能障碍的患者，术后脱位的风险增加。Wolson等把大脑功能障碍和神经肌肉失调作为潜在的危险因素来研究，结果显示：在患者相关因素中，大脑功能失调是唯一能增加脱位风险的危险因素。存在神经肌肉功能失调的患者具有高的脱位风险也已被报道过。这可能与此类患者存在肌力不足、肌平衡觉缺失、依从性差等有关。髓臼前壁或后壁缺如或发育不完善也可导致脱位的风险增加。进修护士：我也来补充一点，年龄也是影响因素。据统计行全髓关节置换术的平均年龄为63岁，出现术后脱位的平均年龄是64岁。有报道术后近期脱位的以50岁以上患者为多，而远期脱位以50岁以下患者多见。大部分老年人
4、患者一般情况差、手术前长时间卧床、老年患者髓部肌肉韧带松弛，肌肉明显萎缩，肌力降低，手术后髓关节不能维持正常的张力，是导致关节脱位的重要原因。而年轻者骨质好,肌张力强，术后恢复快，故近期并发脱位相对较少；而运动多、对关节使用频繁，因此远期并发松动、脱位乃致断裂以年轻者多发。护士长：讲得很好，大家还有没有补充的或者不同意见的讲出来一起讨论讨论。张护士：我觉得术后体位不当也是一个很大因素。患者回病房时在麻醉药物作用未消失前发生躁动可引起脱位，或未清醒状态下因患者对疼痛不敏感肌肉处于松弛状态，返回病房在粗暴搬动患者尤其是非专科护士参与的搬运下易造成脱位。再或回家后患者被搬动到床上的过程中也易发生脱位
5、。还有术后患者体位放置不当，如髓关节过度的屈曲、内收和内旋位时，可导致髓关节后脱位，通常见于患者坐在低凳、试图站立时；髓关节伸直位过度、内收、外旋位时，可导致髓关节前脱位。患者自行翻身侧卧位时，使患髓外旋、内收而发生脱位。陈护师：护士向患者进行预防脱位的宜教力度不够、具体指导不细致，还有患者对自身疾病程度和预防脱位的重要性认识不到位，不能提高患者的依从性等，都可能成为脱位的诱发因素。从小李的病史汇报中可以得知该患者是在活动时感觉有疼痛的，很有可能是在活动不当时脱出来的。除此之外，镇痛不到位，手术当晚切口疼痛未能及时镇痛，造成疼痛性肌挛缩以致再次髓关节外伤等因素都可以引起脱位。护士长：非常好，通
6、过以上的讨论，我想大家应该了解全髓关节置换术后易发生脱位的一些原因。我们对这类患者一定要加大宣教力度，并做具体细致的指导。有可能的话连家属一起宣教，并让家属共同参与。那最容易发生髓关节脱位的时间是什么时候？为什么？李护士：术后6周之内是髓关节脱位发生最危险的时期，70%的早期脱位发生在术后1个月。晚期脱位与关节活动范围大、关节囊松弛有关。有资料显示晚期脱位女性与男性之比为3:1,可能与女性患者髓部周围肌力差有关系。小田同学：老师，什么是早期和晚期脱位？为什么术后6周之内是脱位发生最危险的时期呢？李护士：术后6周内发生的脱位称之为早期脱位；术后6周后发生的脱位称之为晚期脱位。因为手术破坏关节囊，
7、造成关节囊松弛,关节周围肌力失平衡，而软组织的修复需要6周。故在此阶段是脱位发生最危险的时期。小田同学：老师，我想问问发生髓关节脱位复位以后，有没有再发生脱位的可能？王护师：初次脱位发生在术后6周之内的患者再发生脱位的机会小，晚期发生初次脱位的病例再脱位的发生率较高。有资料显示60%的晚期脱位易发生再脱位，而早期脱位只有40%的可能发生再脱位。护士长：这位患者发生了髓关节脱位，在平时的临床工作中我们如何判断？李护士：我们应该先了解髓关节脱位的临床症状。早期脱位首先存在疼痛，部位可在髓关节周围，大腿内侧、前侧、外侧或膝部，开始为隐痛、钝痛、间歇痛，特别是活动多了疼痛加重，休息可缓解或减轻，也有呈
8、持续性疼痛的。还有魏关节功能障碍，主要表现为外展、内收、前屈、后伸困难，不敢盘腿，关节僵硬，抬腿不灵活。患肢短缩，肌肉萎缩。后期脱位可出现跛行，也是由于疼痛、髓关节功能受限所引起的，最主要的表现是患髓内收，患侧膝关节紧紧向健侧靠拢,甚至两膝之间相互摩擦。责任护士小李：还可以从不同的临床表现来反映能关节脱位方向,也就是指髓关节脱位后假体头与臼杯相对位置不同。如髓关节前脱位,伸直位过度同时内收外旋易引起，多见于前方入路，或假体臼位置过于前倾。前脱位时，能关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩，大粗隆亦突出，但不如后脱位时明显，可位于能坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。还有髓关节后脱位，过度屈曲、内
9、收、内旋易引起；特有体征为能关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。腹沟部关节空虚，骼骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出骼前上棘与坐骨结节的连线。再有一个就是髓关节中心脱位，中心脱位畸形不明显，严重者可出现患肢缩短，下肢内旋内收，大转子隐而不现，髓关节活动障碍。临床上最后的确诊往往需经X线检查后，方能诊断。护士长：刚才我们从髓关节脱位的方向进行了分类，那么从髓关节脱位程度来讲又如何分类？王护士：可以分为半脱位、全脱位和持久性脱位。半脱位表现为关节活动时有一个突然震动，有时伴有暂时性活动能力减少合并刺痛,股骨头撞击于臼杯边缘，但没有跳出臼杯，这可自行复位。全脱位是
10、假体头与臼完全失去接触性，需要复位，如这个患者就属于这一类。持久脱位是指人工关节的永久性脱位。在某些情况下患者仍然能够行走，至少在有限的范围内。例如内置物头部骑跨至臼缘，或脱位的头把松动的臼杯推向一边并直接与髓臼床骨质相关节。护士长：很好，大家讨论很积极，手术后导致髓关节脱位的因素与我们平时的护理息息相关，现在我们了解貌关节脱位的原因、症状及临床表现，知道正确的体位可以预防髓关节脱位，在平时的工作中应该如何预防呢？那么从护理上如何正确安置患者的体位？周护士：在平时临床工作中，我们应当密切观察患肢的放置位置是否恰当，患肢有无疼痛、关节主被动活动受限、手术部位有无异物突起、双下肢是否等长，搬动或活
11、动时髓关节有无剧烈疼痛、听到响声，肢体有无变得异常内旋、外旋或短缩，有无患肢无力，下地站立时似有踩棉花般的感觉。一旦发生脱位，应立即制动，以减轻疼痛和防止发生血管及神经损伤。护士长：那在具体临床工作中我们又是如何护理的呢？张护师：首先，我们应做好心理护理。针对大多数患者因害怕手术，担心手术效果、经济问题等而产生的恐惧、紧张、焦虑等情绪，对其进行心理辅导，帮助患者改善认知，调控应激反应，尊重患者的疾病知情同意权，耐心而详细地向患者及家属介绍手术医师和成功的术例，以及该手术的负面影响，使患者有一个清楚的认识，帮助他们消除顾虑，摆脱恐惧，增强信心，以便主动配合治疗护理。其次，妥当安置患者体位，我们护
12、理人员应向患者和家属说明正确体位的重要性，取得患者和家属的主动配合。患者术后取仰卧位，在双腿间放置一个三角枕以防止能关节内收及外旋，双膝及足尖向上,患肢保持外展1530。中立位。6h后可适当摇高床头15-30o,术后Id可半卧位休息，但屈嵌应小于90,根据病情给予穿防旋丁字鞋或沙袋固定。第三，我们应指导患者正确翻身，每次翻身时必须有医生或护士在床旁指导和协助，向健髓侧翻身时，患肢伸直，医生或护士站在患者的健侧，一手扶住整个患髓，一手托住膝部，使髓膝在同一水平面上侧转翻身，再用软枕或支架使整个患肢与患偶处于相同水平并加以固定，防止内收、内旋而发生脱位，禁止向患髓侧卧位。第四，正确指导搬运，搬动时
13、应动作协调一致，专人托住患侧髓部和下肢，尤其是保持患侧髓部的稳定性，协助将患者平放于床上,防止动作不协调而导致关节脱位。另外，放置便盆时应注意保护髓关节，防止出现内旋和内收，可在腰下垫一软枕，臀部与大腿同时上抬足够高度，从健侧取放便盆,患肢保持外展中立。入厕用加高的坐便器入厕或入厕时双手支撑便器两侧的特制扶手，身体后倾，患腿前伸。护士长：讲得非常好，做好术后每个环节的护理，是预防关节脱位的关键，手术成功与否与护理关系密切，因此，正确实施护理中各环节的措施，加强健康宣教，让患者掌握预防关节脱位的方法，这都是防止关节脱位的重要措施。手术后髓关节不能维持正常的张力，恢复肌张力预防肌肉的废用性萎缩也是
14、防止髓关节脱位的重要环节。那么应该如何指导患者进行正确的功能锻炼呢？我想，为了让患者更好地康复，增加康复知识，我们一起到患者唐老伯床边去，让他参与一道听听（大家一起来到病房唐老伯床旁）。护士长：唐老伯，您好，我们来看看您，讨论一下如何指导您进行康复训练。唐老伯：好的。护士长：请大家共同讨论如何帮助患者进行康复训练指导。丁护士：我先来说，术后早期活动对促进患者恢复体力、增强肌力、增大关节活动度、恢复日常生活的协调性等具有重要意义。锻炼的重点应放在脆关节的功能训练上，促进髓部周围肌肉锻炼，进一步为假体创造一个稳固的环境。而活动中如何预防髓关节脱位是重要方面。应向患者说明功能锻炼的目的和重要性，锻炼
15、时屈髓小于90,禁止内收、内旋。床上功能训练：首先，麻醉清醒后，即可开始行踝关节背伸、跖屈运动，背伸、跖屈练习时注意每个动作停留510s。其次，进行踝关节的旋转活动：活动踝关节时，先向另一足转，再反方向转动，510下/次，35次/d。第三，做股四头肌的等长收缩练习：方法是用力伸直膝关节，绷紧大腿肌肉约IOS再放松，1020次/h。第四，做臀肌的收缩舒张练习：先将双下肢分开伸直，用力收紧臀部肌肉，维持着从1数到5,再放松，10下/次。第五，在术后第1天做秋千拉手抬臀运动：患者仰卧位，健侧下肢屈膝支撑于床面,双手拉住吊环，协助托起上身及臀部，使身体抬高，臀部离床，保持5IoS后慢慢放下，1次/lh
16、,逐渐增加，运动时动作要缓慢，患侧下肢充分放松，活动时避免患髓内收和旋转。第六，做屈髓屈膝训练：患者取平卧，足跟贴在床面上，缓慢滑动，屈膝、屈髓将足跟向臀部方向滑动，然后慢慢伸直，反复练习，应注意膝关节不可向内弯，运动均在外展中立位状态下进行，510下/次，35次川。第七，做直腿抬高运动：先用力伸直膝关节，绷紧大腿肌肉，直到患者的下肢在床上完全伸直，然后将下肢抬离床面几厘米，维持510s,直到疲劳为止。范同学：老师，那么我们如何指导患者下床锻炼呢？责任护士小李：使用骨水泥假体者，术后患肢可立即开始逐步负重练习，非骨水泥患肢使用者，术后6周患肢才可逐步负重练习。术后57d可鼓励并指导患者下床活动
17、，下床时患者取半卧位，双手借助吊环使整个人移至患侧床边，由他人一手托住患侧足踝，另一手托住患侧胭窝部，将患肢水平离床，注意患者应随着患肢的移动而转动,屈髓必须小于90,然后再健肢离床，在床边坐稳后用健肢使力，患肢不负重，扶助行器或双拐站立，注意站立时必须有人搀扶，以免跌倒。上床时也必须先在患侧床边坐稳，患肢伸直，双手撑于床面,上身尽量向后仰，患肢由他人协助或自行移至床面，双手借助吊环及他人帮助将整个人移至床中央。在上下床时，避免患肢内收及旋转。协助患者下地后先从站立开始训练，再指导坐位训练。站立训练：站立时间由短到长，不超过30min,23次/d。站立时，两脚可稍呈外八字形分开，与两肩同宽，以
18、增加稳定性。另外站立屈膝时把手术侧的下肢向胸部方向提起，但膝部不要超过腰部，抬起时维持510s,再缓缓放下;站立外展髓部时,在肯定患者的足部、膝部、髓部都向前方直立后，将身体伸直，把下肢向外侧举起，然后慢慢放回；站立后伸髓部时把手术侧下肢慢慢向后靠，同时腰部维持伸直位，维持34s,再放回着地。坐位训练，术后1个月内坐位时间不宜过长，以免导致关节水肿,且坐位时保持膝部在髓水平以下；坐时身体应尽量向后靠，腿向前伸;坐椅两边装扶手，以方便坐立。要求患者半年内禁止下蹲、盘腿坐、跷腿、坐矮凳和软沙发，不要爬陡坡，前屈身不超过90,髓关节不能深屈、内收、外旋，以防关节脱位。田同学：老师，我想了解唐老伯下床
19、后如何指导他行走呢？张护师：第一，行走训练。术后57d患者能站稳后开始练习行走，行走时，患肢始终保持外展15。30,6周内患肢不负重或部分负重，步子不可太大太急，要慢慢踏稳每一步，并注意保持身体平衡，逐渐增加患肢负重量。走路转身时，若向健侧转身，应先让健肢向外迈一步，然后移动助行器，患肢再跟上。若向患侧转身，应先让患肢向外迈一步，然后移动助行器，健肢再跟上，避免髓关节突然旋转。训练时应有护理人员现场指导并保护。第二，用步行器行走练习。先将步行器向前移动一小步，身体向前移动，患肢抬起，足跟先着地，再全足放平，然后再移动健肢。第三，带拐杖行走训练。选择高度适宜的合适拐杖，先站稳，将重心放在健肢上，
20、同时移动两拐杖与患肢，患足尖不可超越双拐头连线，然后将重心移动至两拐杖与患肢处，再向前移动健肢，如此逐步前移。扶拐行走时患肢应保持外展30,步幅不宜过大，速度不宜过快，每分钟不超过25步。68周后可用单拐，使用单拐时应先去患侧拐，以保持行走时患肢外展。上楼梯时，健侧先上，拐杖随后,患肢跟上，或拐杖、患肢同时跟上；下楼梯时，拐杖先下，患肢随后，健肢再跟上。第四，徒步练习。术后1012周后可逐渐过渡到患肢负重行走，开始每日23次，每次2030min,以后根据唐老伯的体力情况调整时间S护士长：很好。现在请责任护士小李给唐老伯演示出院后的健康宣教内容。责任护士小李：好。老伯，您出院后，还要继续做以上强
21、化肌肉的锻炼。术后至少3个月内千万不要使膝关节超过髓关节水平；不要坐太低的椅子，乘车时臀部位置向前坐，身体向后靠，腿尽量前伸;不要交叉腿和踝；不要弯腰捡东西，取低物时可用长柄钳或钩来代替；需要坐加高的便盆，可用加高的自制坐便器入厕，或在辅助下身体后倾患腿前伸入厕；不要做跨脚运动；穿脱鞋、系鞋带请人帮忙，选择不系带的松紧鞋、宽松裤。更换裤子时应先穿患腿裤管再穿健腿裤管。伤口愈合后，进行淋浴时因站着淋浴有一定的危险，需要坐一个高凳子，喷头用可移动的手持喷头，并准备一个带长柄的沐浴海绵以便能触到下肢和足。要注意防止患侧下肢极度外展和避免受压。禁止剧烈运动。完全康复后可进行的体育活动有散步、园艺、并保
22、持适当的体重。避免进行对新髓关节产生过度压力造成磨损的活动，如跳跃、快跑等。术后第1个月内髓关节水肿，亦可用冷敷及抬高患肢来改善。如患肢突然感觉剧痛，骸部凸出，活动时很痛，且患肢变短，表示人工髓关节脱白，须立即就医。护士长：有关全髓关节置换术后脱位的相关知识及护理，经过以上讨论，相信大家已经能掌握了。接下来小李要把刚才大家讨论的重点向唐老伯做好详细的宣教，并结合患者的情况制定一份具体的康复训练计划。责任护士小李：好的，我会帮助患者一起制定的。护士长：唐老伯，听大家的讨论，您明白吗？您的管床护士小李会在以后的时间继续教您如何活动，希望您早日康复。唐老怕：谢谢大家对我的关心。护士长：好，今天教学查房就到此结束了。谢谢大家的参与！
