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1、南阳医专-内科-,肝硬化(hepaticcirrhosis),复习前课-导入新课,1、大夫们：我们上次课学过消化性溃疡，大家是否知道胃和十二指肠溃疡上腹痛的三大特点？今天要学习的是多种慢性肝病的后期结果-肝硬化,教学目标：一、教学目的要求（一）掌握本病的病理特征、分类、诊 断和 鉴别诊断及防治方法。（二）熟悉：病因、病机、鉴别；相关检查、并发症。二、教学内容 1.概 述:概念、临床特点、发病情况 2.病因及机理 3.临床表现及并发症 4辅助检查 5.诊断与治疗,概 述,定义：肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征的慢性肝病临床特点：多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主
2、要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症发病情况：我国肝硬化占内科总住院人数的4.314.2%，发病高峰年龄在3548岁，男女比例约为3.68：1,病 因,我国以病毒性肝炎为主国外以酒精中毒多见,病 因,病毒性肝炎：酒精中毒：胆汁淤积：循环障碍：工业毒物或药物：,代谢障碍：营养障碍：免疫紊乱：血吸虫病：原因不明：,乙、丙、丁型病毒性肝炎可发展为肝硬化,每日摄入乙醇80g达10年以上,原发性或继发性,慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静脉和(或)下腔静脉阻塞,长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、异烟肼、四环素、甲氨蝶呤等,肝豆状核变性(铜沉积)、血色病（铁沉
3、积）,慢性炎症性肠病、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等,自身免疫性肝炎,严格来说应是血吸虫性肝纤维化,发病原因一时难以肯定，称为隐源性肝硬化,发病机制,肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷再生结节（残存细胞不规则排列再生）纤维间隔（各种细胞因子促纤维化）假小叶（纤维包绕再生结节，重新分割）,可逆,不可逆,假小叶血管床被挤压致缩小、闭塞、扭曲血循环紊乱门静脉高压加重肝细胞缺血缺氧促进肝硬化恶性循环,发病机制,肝细胞变性坏死、,再生结节形成,纤维结缔组织增生、假小叶形成,再生结节挤压,血管床缩小、闭塞、扭曲,门静脉,肝静脉,肝动脉,门脉高压形成,假
4、小叶形成,小支关系失常,交通吻合支形成,病理,大体形态肝脏变形，早期肿大，晚期明显缩小质地变硬、重量减轻外观呈棕黄色或灰褐色表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区边缘较薄而硬，肝包膜增厚,正常,切面可见肝正常结构消失，被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕,正常,病理,组织学正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代假小叶内肝细胞常有不同程度的浊肿变性、脂肪浸润，以至坏死和再生汇管区因结缔组织增生而显著增宽，其中可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构(假胆管),正常猪肝,病理,根据结节形态，肝硬化可分为3型小结节性肝硬化大结节性肝硬化大小结节混合性肝硬化,病理,肝
5、硬化时其他器官亦发生相应的病理改变门体侧支循环开放：以食管、胃底静脉曲张和腹壁静脉曲张最重要脾大：因长期阻性充血而肿大门脉高压性胃病：胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变腺体萎缩：睾丸和卵巢、甲状腺、肾上腺皮质等,食管静脉曲张,临床表现,起病隐匿，病程发展缓慢，病情亦较轻微，可隐伏35年甚至10年以上少数因短期大片肝坏死，36个月便发展成肝硬化。,临床表现,分为代偿期失代偿期,腹水,代偿期,症状较轻，缺乏特异性以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有
6、轻度压痛，脾轻或中度大肝功能检查：正常或轻度异常,肝、脾轻度肿大,肝功能基本正常,乏力、纳差、恶心,腹胀、腹泻、,上腹隐痛,症,状：,体,征：,实验室检查：,代偿期,临床表现,失代偿期肝功能减退门静脉高压症,临床表现：失代偿期,临床表现：失代偿期,内分泌紊乱：,肝功能减退的临床表现：,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,皮肤色素沉着,门脉高压表现：门脉系统交通支,肝功能减退的临床表现,全身-乏力，体重下降，不规则低热，肝病面容，黄疸 消化道食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻部分有腹痛,早期症状，程度不等,随病情进展而明显,与肝细胞坏死
7、有关，同时考虑感染、肝癌,合并腹水时最难忍受,明显时考虑合并肝癌、腹膜炎、胆道感染、消化性溃疡,提示肝功能储备明显减退，黄疸持续或加重提示预后不良,肝功能减退的临床表现,出血倾向和贫血常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、月经过多和胃肠道出血等倾向不同程度的贫血内分泌紊乱男性性功能减退、乳房发育，女性闭经、不孕。肝掌、蜘蛛痣有时糖皮质激素亦减少。使糖尿病发病率增加。,肝合成凝血因子减少、脾亢进破坏血小板,营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进,雌激素增多，雄激素减少,黄疸,肝病面容皮肤干枯，面色黝暗无光泽黄疸,紫癜,肝 掌,蜘 蛛 痣,门静脉高压症,发生机制门静脉系统阻力增加门静脉血流量增多
8、,肝纤维化和再生结节压迫,使动,多种血管活性因子失调，形成心排量增加、低外周血管阻力的高动力循环状态,加重,门静脉高压症的三大临床表现脾大侧支循环的建立和开放腹水,门静脉高压症,（详见后文）,脾大,脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及脾功能亢进：晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少,门静脉高压症,侧支循环的建立和开放，临床上有三支重要的侧支开放食管和胃底静脉曲张，系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等开放沟通腹壁静脉曲张，门静脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲的静脉，以脐
9、为中心向上及下腹延伸，脐周静脉出现异常明显曲张者，外观呈水母头状痔静脉扩张，系门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通，有时扩张形成痔核,腹壁静脉曲张,食道静脉曲张,腹水,腹水是肝硬化最突出的临床表现，与下列因素有关门静脉压力增高低白蛋白血症淋巴液生成过多继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加抗利尿激素分泌增多致使水的重吸收增加有效循环血容量不足,腹水,腹胀、状如蛙腹，行走困难，出现端坐呼吸和脐疝部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致,体征,肝触诊肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤维化的程度有关质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状通
10、常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛,并发症,上消化道出血肝性脑病感染肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌电解质和酸碱平衡紊乱,上消化道出血,为最常见的并发症多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高出血病因食管、胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜糜烂消化性溃疡,肝性脑病,是本病最严重的并发症是最常见的死亡原因 性格行为失常、意识障碍、昏迷,详见下节,感染,肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎SBP等自发性腹膜炎（发病率极高）致病菌多为来自肠道的革兰阴性杆菌腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，低热、腹胀或腹水持续不减体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征
11、,肝肾综合征HRS,发生在严重肝病基础上的肾衰竭，又称功能性肾衰竭特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低,参与因素主要包括以下几个方面交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加RAS活动增强，致使肾血流量与肾小球滤过率降低肾前列腺素(PGs)合成减少，血栓素A2(TXA2)增加，前者有扩张肾血管和增加肾血流量作用，后者作用则相反，肝硬化患者使用NSAID类药物时由于PGs受到抑制可诱发肝肾综合征失代偿期肝硬化常有内毒素血症，内毒素有增加肾血管阻力作用白三烯产生增加，因具有强烈的收缩血管作用，在局部
12、引起肾血管收缩,肝肺综合征HPS,肝肺综合征：由于门体分流及血管活性物质增加，肺内毛细血管扩张，肺动静脉分流，通气血流比例失调引起低氧血症,肝肺综合征HPS,是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征临床上表现为呼吸困难及低氧血症特殊检查显示肺血管扩张内科治疗多无效，吸氧只能暂时改善症状但不能逆转病程,原发性肝癌,并发原发性肝癌者多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生如患者短期内出现下列情况，应怀疑并发原发性肝癌，并作进一步检查肝迅速增大持续性肝区疼痛肝表面发现肿块腹水呈血性等,电解质和酸碱平衡紊乱,肝硬化患者常见的电解质紊乱有低钠血症低钾低氯血症碱中毒,实验室和其他检查,肝脏的生理
13、功能,代谢功能三大物质（糖、蛋白质和脂类）的同化、储存和异化核酸代谢、维生素的活化和储藏激素的灭活及排泄胆红素、胆酸的生成铁、铜等金属的代谢排泄功能：对胆红素和某些染料的排泄解毒功能：生物转化功能（同化、异化）物质合成功能：凝血和纤溶因子、纤溶抑制因子的生成及对活性凝血因子的灭活清除,肝功能实验的内容,蛋白质代谢功能检查脂类代谢功能检查胆红素代谢检查胆汁酸代谢检查摄取、排泄功能检查血清肝酶谱的检查,肝功能,代偿期肝硬化的肝功能试验大多正常或有轻度异常，失代偿期患者多有较全面的损害重症者血清胆红素有不同程度增高转氨酶常有轻、中度增高，一般以ALT(GPT)增高较显著，肝细胞严重坏死时则AST(G
14、OT)活力常高于ALT,肝功能,胆固醇酯亦常低于正常血清总蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低、球蛋白增高，在血清蛋白电泳中，白蛋白减少，-球蛋白增高凝血酶原时间在代偿期可正常，失代偿期则有不同程度延长，经注射维生素K亦不能纠正,实验室和其他检查,血常规代偿期多正常失代偿期有轻重不等的贫血脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少尿常规代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿,免疫功能检查,肝硬化时可出现以下免疫功能改变细胞免疫：T细胞数低于正常，CD3、CD4和CD8细胞均有降低体液免疫：免疫球蛋白IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最为显著，与-球蛋白的
15、升高相平行自身抗体：如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等肝炎病毒标记：乙型、丙型或乙型加丁型呈阳性反应,腹水检查,一般为漏出液并发自发性腹膜炎腹水透明度降低比重介于漏出液和渗出液之间白细胞数增多，常在500X 106L以上，并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主腹水呈血性应高度怀疑癌变，宜作细胞学检查,非炎性，与白蛋白25g/L有关，淡黄色，透明，微浑，不自凝，比重1.018，粘蛋白（-），糖含量与血液相近，细菌（-），细胞100 x106/L,炎性，与血管通透性增加有关，深黄色或血性、脓性、乳糜性，浑浊，自凝，比重1.018，粘蛋白（+），蛋白30g/L，糖含量低于血液水平，细菌可（+），
16、细胞500 x106/L,影像学检查,食管吞钡X线检查：食管静脉曲张时显示虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损CT和MRI：早期肝大，晚期肝左、右叶比例失调，右叶萎缩，左叶增大，肝表面不规则，脾大，腹水,影像学检查,超声：肝大小、外形改变和脾大，门静脉高压者门静脉主干内径13mm，脾静脉内径8mm，应用多普勒检查尚能检测门静脉的血流速度、方向和血流量放射性核素：肝摄取核素稀疏，肝左右叶比例失调，脾核素浓集,内镜检查,可直接看见静脉曲张及其部位和程度，阳性率较X线检查为高并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可进行止血治疗,肝穿刺活组织检查
17、,若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。,腹腔镜检查,直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变直视下作穿刺活组织检查，对鉴别肝硬化、慢性肝炎和原发性肝癌以及明确肝硬化的病因很有帮助,诊断,主要根据有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现肝质地坚硬有结节感肝功能试验常有阳性发现肝活组织检查见假小叶形成,鉴别诊断,与表现为肝大的疾病鉴别主要有慢性肝炎原发性肝癌血吸虫病华支睾吸虫病肝包虫病某些累及肝的代谢性疾病和血液病等,鉴别诊断,与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别结核性腹膜炎缩窄性心包炎慢性肾小球肾炎腹腔内肿瘤巨大卵巢囊肿,鉴别诊断-与肝硬化并发症的鉴别,上消化道出血消化性溃
18、疡糜烂出血性胃炎胃癌等肝性脑病低血糖尿毒症,糖尿病酮症酸中毒肝肾综合征慢性肾小球肾炎急性肾小管坏死,治疗,本病无特效治疗，关键在于早期诊断对失代偿期患者主要是对症治疗阻止肝硬化进展改善肝功能并发症的治疗肝移植,一般治疗,休息饮食以高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化的食物肝功能显著损害或有肝性脑病时，应限制或禁食蛋白质有腹水时饮食应少盐或无盐禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物，禁用损害肝脏的药物支持治疗,病情重、进食少、营养差者，纠正水电紊乱，适当补充营养，输注白蛋白或血浆。,药物治疗,目前尚无特效药,抗纤维化保护肝细胞,1.治疗原发病2.水飞蓟素（益肝灵）3.葡醛内酯（肝泰乐）4.秋水仙碱5.甘
19、草甜素（强力宁）6.木苏丸（鳖甲、当归、茵陈、大枣、黑豆）7.二氯醋酸二异丙胺（肝乐）8.维丙胺（维丙肝）9.肌苷10.复方鳖甲软肝片、丹参、虫草菌丝、黄芪,不要滥用药尽量少用药只用必要药,腹水的治疗,限制钠、水的摄入每日摄人钠盐500800rag(氯化钠1.22.Og)进水量限制在1 000mld左右，如有显著低钠血症，则应限制在500ml以内,腹水的治疗,利尿药主要使用安体舒通和速尿，主张两者联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱使用螺内酯和呋塞米的剂量比例为100mg：40mg利尿治疗以每一天体重减轻不超过O.5kg为宜，剂量不宜过大，利尿速度不宜过猛，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等，
20、腹水渐消退者可将利尿药逐渐减量,腹水的治疗,放腹水加输注白蛋白每次放腹水在4 0006 000ml，亦可一次放10 000ml，甚至将腹水放完，同时静脉输注白蛋白4060g，比大剂量利尿药治疗效果好,可缩短住院时间，且并发症少,腹水的治疗,提高血浆胶体渗透压输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况、恢复肝功能、提高血浆渗透压、促进腹水的消退等甚有帮助腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好办法,腹水的治疗,颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是一种以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道此方法能有效降低门静脉压力，创伤小，安全性高，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水易诱发肝性脑病，
21、多用于肝移植之前的门静脉高压患者,门静脉高压症的手术治疗,治疗的目的主要是降低门静脉系统压力和消除脾功能亢进有分流、断流术和脾切除术无黄疸或腹水、肝功能损害较轻或无并发症者，手术效果较好；大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术效果差,并发症治疗,上消化道出血急救措施，包括：禁食、静卧、加强监护、迅速补充有效血容量(静脉输液、鲜血)以纠正出血性休克采用有效止血措施预防肝性脑病等,出血危及生命,25-35的肝硬化患者发生食道胃底静脉曲张破裂出血；30患者初次出血为致死性；70幸存者在1年内再发出血；首次出血后1年内生存率约为32-80；治疗费用高，效果不理想。,门脉高压食管（胃底
22、）静脉曲张的处理,处理步骤预防出血治疗急性出血预防再出血,治疗措施药物治疗内镜治疗介入治疗外科治疗,生长抑素及其类似物 生长抑素（somatostatin，思他宁)首剂250g i.v 缓250g/h i.v.Drip 奥曲肽（octreotide，善宁）首剂100g i.v.缓2550g/h i.v.Drip 短期应用无严重副反应,显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。,减少内脏血流量和降低门脉压力,气囊压迫,有明确的止血效果 病人难以接受、并发症多、早期再出血率高 用于药物治疗不能控制出血、而未有条件进行其它 治疗时,自发性腹膜炎的治疗,强调早期、足量
23、和联合应用抗菌药物一经诊断就立即进行，不能等待腹水(或血液)细菌培养报告后才开始治疗选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌的抗菌药物选择23种联合应用，然后根据治疗的反应和细菌培养结果，考虑调整抗菌药物开始数天剂量宜大，病情稳定后减量由于本并发症容易复发，用药时间不得少于2周,肝肾综合征的治疗,目前无有效治疗在积极改善肝功能前提下，可采取以下措施迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发因素严格控制输液量，量出为入，纠正水、电解质和酸碱失衡输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上应用利尿药特利加压素联合白蛋白治疗重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服
24、用损害肾功能的药物等在扩容基础上联合应用奥曲肽及一种口服的a一肾上腺能药物米多君(midodrine)有一定效果，然经验尚不多,别名：甲氧胺福林、管通主治：心血管调节功能紊乱。,肝移植手术,是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合征的最佳治疗，可提高患者的存活率,预后,Child-pugh分级有助于判断预后Child-pugh A级预后最好，而C级预后最差死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等,预后,注：根据5项的总分判断分级，A级58分，B级911分，C1215级。,？,课后思考题：,1.简述肝硬化的病因、分型？2.简述肝硬化的临床特点、诊断标准？3.简述肝硬化的治疗原则、疗程要求是什么？4.肝硬化的并发症有哪些？,
