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1、护理查房,查房内容,了解肥厚型心肌病相关知识,病例介绍,复习心力衰竭的分类、病因等相关内容,修正护理诊断、检查护理措施落实情况,相关知识的学习,扩张型心肌病（DCM）,致心律失常型右室心肌病,限制型心肌病（RCM）,肥厚型心肌病（HCM）,心肌病主要分类,肥厚型心肌病是常染色体显性遗传性疾病，60%70%为家族性，患者大多能够存活较长时间。在长期的带病生存过程中，患者可能会遇到各种问题，若护理不当，则有可能加速疾病的进展而影响生活质量和寿命，甚至诱发猝死。,肥厚型心肌病,病因：明显家族史，常染色体显性遗传。病理：心室壁不对称增厚，常侵及室间隔，心室内腔变小，左心室血液充盈受阻，有猝死风险，是运
2、动性猝死的原因之一。临床表现：大部分人无症状或有轻微症状。但其首发症状可能就是猝死。最常见症状为呼吸困难，心绞痛，晕厥多见，心衰少见。体征：1）心脏轻度增大 2）L3-4粗糙的喷射性收缩期杂音（梗阻型）,心力衰竭分类,左心衰病因：1.肺循环淤血2.心排血量降低症状：1.呼吸困难劳力性呼吸困难早期症状夜间阵发性呼吸困难典型表现端坐呼吸反映心衰程度急性肺水肿2.咳嗽、咳痰、咯血3.疲劳、乏力、头晕、心悸4.少尿及肾功能损害症状体征除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心率增快，心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和/或哮鸣音。,右心衰竭病因：1、右室心肌损害，2、压力超负荷。症状：肝脏淤血：食欲不振
3、，难以消化，腹胀腹泻，体重增加，腹水形成。肾淤血：少尿、夜尿，蛋白尿；双下肢水肿，颈静脉充盈心脏：心率增快，心脏扩大舒张期奔马律体征：(1)水肿(2)肝颈静脉反流征阳性。(3)水肿、肝脏肿大、黄疸、肝功能受损及大量腹水。(4)右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,全心衰竭左、右心衰竭的表现同时存在。继发于左心衰而形成的右心衰，当右心衰出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血的症状反而减轻,病例报告,病例汇报一般资料：23床 XXX 男 60岁 主管医师：XXX主要诊断：肥厚型心肌病 右心衰竭 护理级别：I级护理,病例报告,主诉：反复胸闷、喘憋伴腹胀、双下肢水肿
4、3月余，于2014.2.19入院。既往史：1989年因“左肺癌”行手术治疗，术后行放疗、化疗；（目前无复发）“肥厚型心肌病”3年过敏史：否认药物及食物过敏史、无外伤史及输血史。,体 格 检 查 T 36.2 P 82次/分 R18次/分 BP120/80mmHg。疼痛评分0分，跌倒/坠床风险评分4分，压疮风险评分 14，泌尿系感染风险评分6分，下肢深静脉血栓形成风险评分7分，营养风险筛查评分 2分。患者中年男性，发育正常，神志清，精神不振，不能平卧，查体合作，颈软，颈静脉怒张，左侧胸壁可见一长约20cm陈旧性斜行手术瘢痕，左肺叩诊浊音，左肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音，心率82次/分，律齐，心音
5、低钝，胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期喷射性杂音，肠鸣音弱。双下肢非指凹性水肿。感腹胀，进食量下降，睡眠差，小便正常，便秘。,病例报告,主要辅助检查,B超检查：（2.19）1、左、右房 增大 2、肺动脉瓣轻度狭窄 3、三尖瓣重度反流 4、肺动脉高压，中度 5、肝静脉增宽 6、腹腔大量积液 7、双下肢动脉硬化,主要辅助检查,治疗措施,消炎：头孢西丁钠 扩冠、改善心肌供血：硝酸异山梨酯 硝酸异山梨酯缓释片 硝酸甘油 疏血通 利尿：螺内酯 托拉塞米 通便：酚酞片 化痰：氨溴索注射液 抗凝：低分子肝素钠注射液,病情观察要点,1、监测生命体征，心率、心律变化2、观察患者喘憋情况3、监测患者出入液量、有无电解
6、质紊乱4、皮肤情况，双下肢有无疼痛,护理诊断,1、气体交换受损 与心衰导致肺淤血有关2、心输出量减少与心肌肥厚，心肌收缩力降低有关3、PC心率失常 猝死 下肢静脉血栓4、活动无耐力与心肌受损，心排血量降低有关5、有受伤的危险与活动耐力下降，下肢水肿有关6、体液过多与右心衰竭体循环淤血，水钠潴留有关7、泌尿系感染与年龄大于60岁，有恶性肿瘤病史有关8、有皮肤完成性受损的危险水肿所致组织细胞营养不良，局部 长期受压有关9、便秘与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关10、生活自理缺陷与下肢水肿，活动受限有关11、睡眠形态紊乱与胸闷喘憋有关12、营养失调（低于机体需要量）与右心衰致腹胀食欲下降低有关,床旁查房,
7、1、疾病查体2、修正护理诊断，提出护理措施。3、检查健康宣教是否到位。4、征求病人意见，改进护理工作。,护理措施一、气体交换受损 1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。病情允许，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。3、根据缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧-6L/min，协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅。4、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次有效用力的咳嗽。,护理措施二、心输出量减少1、监测血压、脉搏、脉
8、压、心率、心律、尿量、出入水量。2、观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。3、按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。4、准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。5、观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,护理措施,三、PC-下肢静脉血栓加强评估，做好高危人群宣教,卧床休息，防止栓子脱落，引起肺栓塞。抬高患肢，促进静脉回流，防止下肢水肿加重。卧床时鼓励患者多做足部和脚趾的活动。在使用抗凝剂期间应监测出凝血时间，避免因用量过大而引起大出血。溶栓治疗最好在血栓形成后3日内进行。使用抗凝剂
9、和溶栓药物时，避免剧烈运动，以免栓子脱落，必要时可采取先行下腔静脉置网术，再进行溶栓。,护理措施四、活动无耐力1.症状明显时，嘱患者卧床休息，以减少组织耗氧，减轻心脏负担。必要时氧气吸入。2、鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。3.尽量保证病人体力和精神休息，以减轻心脏负荷。督促病人坚持动静结合，循序渐进增加活动量。原则上以不出现胸闷、心悸、气短、疲乏为宜。避免过度运动而诱发、加重心衰。4.根据病人的需要把常用的生活用品放在病人容易拿到的位置。,护理措施五、有受伤的危险1、指导患者走动时穿防滑鞋。2、指导患者起床或久蹲、久坐后站
10、立动作要缓慢，并 有人协助。3、指导患者需要时及时请求帮助，如上厕所，起床。4、保持病室通道和病房走廊无障碍物。5、及时清除地面上的积水、油、冰、水果皮等6、转弯处有足够照明。7、随时加床档。,护理措施,六、体液过多1、休息有助于增加肾血流量，提高肾小球滤过率，促进水钠排除，伴胸水或腹水者宜采取半卧位。2、限制水钠摄入，补充营养，高蛋白、高维生素的易消化清淡饮食。4、遵医嘱正确使用利尿药，注意药物不良反应的观察和预防，监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低血钾等表现，根据具体情况补钾。5、评估水肿程度 准确记录出入量。6、控制输液量和速度，24小时总入量宜控制在1500ml。液体滴速20-3
11、0滴分，防止快滴诱发急性肺水肿。,护理措施,七、有泌尿系感染的危险 1、穿宽松、透气及吸湿性能良好的棉布内裤。2、坚持良好的卫生习惯，定时洗澡。洗澡时应采取淋浴，不用盆浴或池浴。每晚清洗会阴部，但避免使用肥皂。3、注意一有尿意就应排尿。一般以每23小时排尿1次为好，戒除不良的憋尿习惯.,护理措施,八、有皮肤完成性受损的危险1、保持床褥清洁，平整、干燥，定时变换体位保护骶尾部皮肤避免长期受压，保持会阴部皮肤清洁干燥。3、严密观察水肿部位，肛周及受压部位皮肤有无发红、起水疱或破溃现象。发现异常情况及时处理。4、给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用
12、的高钠食物品种，强调限钠及加强营养的重要性。5、保持皮肤清洁，嘱患者着柔软、宽松的衣服。避免过冷或过热的刺激，使用热水袋保暖时水温不宜过高，防止烫伤。,护理措施,九、便秘1、安排合适的排便时间及允许排便的体位。2、消除或减少便秘的促成因素。向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。3、急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。4、告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。5、遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。,护理措施,十、部分自理缺陷1、将病人经常使用的物品放在易
13、拿取的地方。协助其进行必要的生活护理。2、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。3、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心。4、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。5、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间,护理措施,十一、睡眠形态紊乱1、保持周围环境安静，避免大声喧哗。关闭门窗，拉上窗帘。病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。尽量减少白天
14、的睡眠次数和时间。3、提供促进睡眠的措施，如：睡前喝一杯热牛奶，避免喝咖啡、浓茶和酒。热水泡脚、洗热水澡，背部按摩。指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。起居有规律。,护理措施,十二、营养失调-低于机体需要量1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲4、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境,护理措施十一、PC-心律失常 猝死1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。3、向病人说明心
15、律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏抗心律失常药及复苏药.,护理措施,十一、PC-栓塞(1)了解患者超声心动图情况，注意心腔大小及心腔内有无血栓。左房内有附壁血栓者应卧床休息，避免用力咳嗽、排便及情绪激动，防止血栓脱落造成栓塞。(2)了解患者心电图情况，是否有心房颤动。(3)遵医嘱给予抗血小板聚集药物，预防血栓形成。(4)卧床休息期间，应协助患者做肢体的被动运动，防止下肢深静脉血栓形成。,护理评价,相关知识学习,I级,II级,III级,IV级,体力活动不受
16、限制,体力活动轻度受限制,体力活动明显受限制,体力活动重度受限制,心功能分级,心衰的分级,心力衰竭分期,心脏瓣膜听诊区,听诊五个区1.二尖瓣听诊区正常情况下位于心尖部，左锁骨中线第五肋间处，心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区2.肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间处3.主动脉瓣区：两个胸骨右缘第二肋间为第一听诊区主动脉瓣听诊区；胸骨左缘第三、四肋间为主动脉瓣第二听诊区4.三尖瓣区在胸骨体下端近剑突稍偏右或偏左处,心脏瓣膜听诊区,听诊顺序：二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区,右心衰竭时发生水肿的机制,右心衰竭引起全身水肿，习惯上又称心性水肿。心性水肿最早出现在身体的下垂部位。心性水肿发生
17、的机制：心力衰竭时，心收缩力减弱致排血量减少，静脉回流受阻，再加之钠水潴留使血容量增多等作用，均使静脉压升高，引起组织水肿。心力衰竭患者由于胃肠道淤血和肝淤血，使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍和血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低，进一步加重水肿.肾血流量减少，肾小球滤过率下降使原尿生成减少。肾血流减少通过肾素-血管紧张素系统作用使醛固酮分泌增多，肾远曲小管对钠的重吸收加强。通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌增多。肾血流重新分布和滤过分数增加，使肾小管对钠水重吸收增加。上述原因均引起水钠潴留。,下肢水肿的护理,1、注意患肢保暖尽量避免下肢输液，忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量
18、高渗糖，避免在同一静脉进行多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道,尽量减少扎止血带的时间,推广普及留置套管针2、患肢制动,不得按摩或做剧烈运动,正确使用弹力绷带每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况,测量双下肢同一平面的周长并记录3、抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患2030，以利静脉回流，减轻水肿。4、饮食宜清淡减少食盐摄入，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液粘稠度食物。给予清淡高纤维、高热量饮食。5、坚持适量活动，不可长时间保持同一姿势，如久站久坐，以防复发。禁烟。,饮食护理1、给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，避免产气、激性食物2
19、、戒烟酒；多吃蔬菜水果，少食多餐，每日5-6餐，晚餐不易过饱，饭后不宜再进食，避免发生左心功能不全。3、控制食盐量，心功能二级食盐5g/日，心功能三级2.5g/日，心功能四级1g/日或忌盐。避免进高钠食物，4、优质蛋白饮食，动物蛋白质所含氨基酸的种类和比例较符合人体需要，所以动物性蛋白质比植物性蛋白质营养价值高 5、水的摄入：24小时总入量宜控制在1500ml内，除去液体量，限制水分，严格记录出入量并讲解其目的及意义,下肢静脉血栓的预防,1.加强评估，做好高危人群宣教(1)讲解发生此病的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性；(2)讲解此病常见的症状，告知病人如有不适，及时告诉医生护士；(3)
20、劝其戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；(4)讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。,2.抬高下肢，早期活动 下肢远端高于近端，抬高20-30度，尽量避免膝下垫枕，影响静脉回流。鼓励病人早期下床活动，不能下床者，应鼓励并督促病人在床上主动屈伸下肢，作踝关节的跖屈、背伸运动，内、外翻转运动，足踝做“环转”运动。不能活动者，由护士或家属被动向心性按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌,下肢静脉血栓的预防,背伸,跖屈,外翻,内翻,3、对多种深静脉血栓形成高危因素或高凝状态的病人，最有效的预防方法是增加活动量。,下肢静脉血栓的预防,下肢静脉血栓的预防,4、注意患者双
21、下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师,下肢静脉血栓的预防,5、低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。,健康指导,1、避免心力衰竭的诱发因素，如呼吸道感染、过度劳累、情绪激动、钠液吸入过多、输液过度过多等。2、饮食宜清淡、易消化、富有营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，。3、合理安排活动与休息，床上活动。4、严格按医嘱服药，不能擅自增加或减少药量，定期复查钠钾含量。5、保持情绪稳定，避免焦虑、忧郁的心理，树立战胜疾病的信心。6、出院时门诊定期复查。当出现疲倦、乏力、水肿、上腹饱胀或恶心、呕吐，夜间平卧时，发现咳嗽、呼吸困难等情况，应及时就医。,
