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1、护理病历汇报,病人一般资料,姓名：张桂珍性别：女民族：汉年龄：64岁职业：退休人员住址：延吉市入院日期：20XX年2月216日入院诊断：脑出血,病史,主诉 头痛 言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时现病史 该患源于今日早晨4时30分突然出现头痛，伴有四肢活动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，当即将病人送到我院门诊，行头部CT检查，考虑脑干出血，给予药物（甘露醇）静点，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU病房抢救治疗，病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，导尿,既往史 既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴水肿6年否认，
2、糖尿病病史，否认肝炎及肺结核，头部外伤,手术过敏史 否认食物，药物过敏史,个人资料,个人史 出生延吉市，无外地久居史，无灾虫病史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物粉尘及放射性物质接触史否认冶游史。生活规律，无吸烟饮酒史。婚姻史：已婚 育有一子一女，健康家族史:否认家族性遗传病病史,体格检查,体温：36.8 脉搏：80次/min 呼吸：20次/min 血压：200/120mmHg患者一般情况良好，自动体位，安静。皮肤黏膜颜色正常，无皮疹及皮下出血，淋巴结无肿大。头部胸部颈部均正常，无颈静脉弩张，无血管杂音。肺部呼吸运动对称，肋间隙正常，触觉语颤正常，叩诊正常，无胸膜摩擦音。心脏外形正常，各种
3、心音正常，心率80次/分，心律齐腹部外形正常，无胃肠型及蠕动波，无压痛反跳痛，肝脾未触及肛门直肠生殖器脊柱四肢均正常,神经系统检查 意识状态浅昏迷，定向力丧失，语言无，颅神经查不清运动系统检查 肌容积正常，肌张力正常，肌力查不清感觉系统检查 查不清,辅助检查,头部CT：脑干区高密度影，出血量4.5ml血液化验未见明显异常胸片及腹部B超检查正常,专科情况,查体：血压200/120mmHg，昏迷言语不能，计算力，记忆力，定向力判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上台无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌
4、张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。,诊疗计划,1.检查计划：完善血化验，心电，超声及影像学检查。2.治疗计划：控制血压，调脂，神经营养为主。病情危重，告知家属,病程记录,患者以“头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时”为主诉入院。该患病历特点如下1.老年女性。2.动态起病，病程短。3.该患者缘于今日早晨4时30分突然出现头痛，伴有四肢活动不能，言语不清，大小便失禁，家属紧急呼叫120急救车，当即将病人送到我院门诊，急行头部CT检查考虑脑干出血，给予药物静点(具体甘露醇)，肌胺肽苷后症状不见缓解，随后伴有恶心，呕吐，考虑患者病情危重，急送到我科NICU
5、病房抢救治疗。病程中神志不清，不能进食，昏迷之中，小便导尿。4.既往高血压病史10年，宫颈癌手术史5年，下肢淋巴性水肿三年否认、糖尿病病史，否认肝炎、结核、头部外伤、手术，否认食物、药物过敏史。,综上所述1.定位诊断：神志不清，双侧babinsk征阳性定位于皮质脑干束。2.定性诊断：老年女性，动态起病，以头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时为主诉入院，查体见双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，头部CT示脑干高密度影，故脑出血诊断明确。鉴别诊断（1）脑梗死：多静态起病，有高血压等脑血管病危险因素
6、，有明确神经功能缺失，头部CT多见低密度影，本病人头部CT可见高密度影，故不支持，可排除。（2）蛛网膜下腔出血：多急性起病，以头痛，恶心。呕吐为主因入院，查体可见项强，但头部CT可见出血在蛛网膜下腔，与本病人不符，可以排除。,5.查体：血压200/120mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力、定向力、判断力、理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双仙腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。6.辅助检查：自带头部CT（20XX年2月16日）示
7、：脑干区高密度影。出血量4.5ml。,医生查房记录,20XX年2月17日今日吴光主任医师查房查体：血压150/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。辅助检查：自带头部CT（20XX年2月16日）示：脑干区高密度影。出血量4.5ml。吴主任指示：诊断为脑干出血，高血压3级，很高危，肺炎,临床诊断：,1.脑干出血2.高血压3级
8、，很高危3.肺炎,诊断依据,1.头痛，言语不清，四肢活动不能，神志不清11小时。既往高血压病史10年，血压200/120mmHg。2.查体：血压150/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。3.辅助检查：自带头部CT(20XX年2月16日)示：脑干区高密度影。出血量4.5ml。,病程记录 20XX-02-19 19;24现
9、患者入院第4天，病情同前。查体：血压159/101mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.48，Pco2 39mmHg，pO2 61mmHg，Na+136mmol/L,K+3.6mmol/L，Ca2+1.18mmol/L,Glu 7.5mmol/L，Lac 1.2mmol/L,Hct 40%，HCO3-29.0
10、mmol/L。,病程记录,病程记录 20XX-02-18 15:58患者病情同前，查体：血压130/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧2.5mm，右侧2.5mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.40，Pco2 48mmHg，pO2 116mmHg，Na+142mmol/L,K+3.6mmol/L，Ca2+1.18mmol/L,Glu 7.1mmol/L，Lac
11、 0.6mmol/L,Hct 40%，HCO3-29.7mmol/L。,病程记录 20XX-02-20 15;36现患者入院第5天，病情同前。查体：血压140/90mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。,病程记录 20XX-02-21 15:36 现患者入院第6天，病情同前。查体：血压134/100mmHg，昏迷，言语不能，计
12、算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.42，Pco2 46mmHg，pO2 126mmHg，Na+132mmol/L,K+3.4mmol/L，Ca2+1.11mmol/L,Glu 7.4mmol/L，Lac 0.5mmol/L,Hct 35%，HCO3-29.8mmol/L。,病程记录 20XX-02-22 10:53现患者入院第7天，
13、病情无明显变化。查体：血压170/100mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.46，Pco2 43mmHg，pO2 102mmHg，Na+136mmol/L,K+3.6mmol/L，Ca2+1.13mmol/L,Glu 8.3mmol/L，Lac 0.5mmol/L,Hct 40%，HCO3-30.6mmol
14、/L。病情仍较重，密切观察。,病程记录 20XX-02-23 13:51患者入院第8天，神智仍昏迷，GCS7分，鼻饲，留置导尿中，查体：血压160/100mmHg，昏迷，言语不能，计算力，记忆力，定向力，判断力，理解力丧失，双侧额纹对称，双侧瞳孔不等大同圆，左侧3.0mm，右侧3.0mm，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧软腭上抬无力，悬雍垂下坠，四肢肌力测不清，肌张力正常，无感觉障碍，腱反射对称，双侧病理反射征阳性，脑膜刺激征阴性。双肺布满痰鸣音。血气分析示pH7.47，Pco2 43mmHg，pO2 110mmHg，Na+136mmol/L,K+3.7mmol/L，Ca2+1.1
15、4mmol/L,Glu 7.6mmol/L，Lac 0.4mmol/L,Hct 37%，HCO3-31.3mmol/L。继续予脱水，防治脑疝，病情重，继续观察。,病程记录 20XX-02-25 12:17患者入院第9天，病情大致同前，神志仍昏迷，GCS7分，鼻饲，留置导尿中。血气分析示pH7.45，Pco2 45mmHg，pO2 94mmHg，Na+134mmol/L,K+4.1mmol/L，Ca2+1.15mmol/L,Glu 7.8mmol/L，Lac 0.6mmol/L,Hct 39%，HCO3-31.3mmol/L。近期复查头部CT。,护理问题,1.躯体移动障碍：与偏瘫有关2.感觉与运
16、动功能障碍：与偏瘫有关3.语言沟通障碍4.ADL生活自理能力下降：与偏瘫有关5.焦虑：担心疾病预6.知识缺乏：缺乏脑出血相关知识7.潜在并发症：压疮，泌尿系感染，深静脉血栓形成的可能，关节肌肉萎缩等,护理措施,1.功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。2.保持功能位 保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。3.语言沟通 1).对于有严重沟通问题者，可以用手势及
17、面部表情表达的意见，鼓励病人用手势去沟通 2).每次与病人交谈时，要给予足够时间让他思考、组织说话容。3).用他熟悉的名称及术语跟他交谈。,4.预防并发症(1)每日定时帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。(2)瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。(3)病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时
18、翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。(4)每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。,心理指导,1.急性期病人生命危重，家属十分着急，应主动与家属详细解释病情及预后，消除其紧张焦虑心理，告之合理安排，陪护及探视，保持病室环境安静的重要性，减少一切不良刺激，使其树立信心，积极配合抢救与治疗。2.恢复期病人常因生活不能自理而出现悲观、忧郁，在进行功能锻炼时，往往有急于求成的心理，应正确引导病人循序渐进，持之以恒，确保情绪稳定。,饮食指导,1.急性期病
19、人给予高蛋白、高维生素、高热量（2300-2800卡/日）饮食。2.限制钠盐摄入（少于3g/日）因钠潴留会加重脑水肿。3.食物温度适宜，过热可能烫伤空腔粘膜，过冷易致腹泻，影响吸收。4.对于尚能进食者，喂饮食物时不宜过急，遇呕吐或反呛时应暂停休息，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。5.昏迷不能进食者鼻饲流质4-5次/日，200-300ml/次，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等，流质应煮沸消毒消毒冷却后再喂。6.恢复期病人予以清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、高维生素、高纤维食物，多食蔬菜及水果，避免辛辣食物，戒烟酒，保持大便通畅。,出院指导,1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水份、含纤维素的食物，多食蔬菜、水果、忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。3.避免重体力劳动，坚持做保健体操，打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。4.康复训练过程艰苦而漫长（一般1-3年，长者终生）需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下，循序渐进、持之以恒。4.定期测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症、冠心病等。,
