血小板应用06.ppt

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1、血小板的临床应用新进展,血液成分,全 血,红细胞,白细胞,富小板血浆,浓缩红细胞,洗涤红细胞,添加剂红细胞,冰冻红细胞,少白细胞红细胞,辐照红细胞,浓缩白细胞,浓缩血小板,新鲜冰冻血浆,普遍冰冻血浆,冷沉淀,蛋白制品,*血小板输注的历史,1960年代以来，随着成分血的制备逐步 应用1970年代以来，血细胞分离机开发使用 使血小板应用，我国90年代中期开始广泛使用迄今血小板的制备、保存、临床应用 方面取得重大进展,*问 题,临床应用指征未有共同认可的具体标准血小板单位的概念（手工与机采）疗效标准判断尚无统一标准血小板输注无效*,*发 展 趋 势,制备方法进展（高浓度、高纯度、低白细胞污染）长期保

2、存：液态、冰冻特殊制剂：洗涤、去白细胞、辐照代用品方面的进展,（2000 美国AABB统计资料）共140万份成分输血,广州地区红细胞 260,000 U广州地区血小板 26356 x(1015)U,浓缩血小板的应用情况（中山大学第一医院）手工血小板 机采血小板 年份 总用量（u）用量（u）比例（%）用量（u）比例（%）1993 2889 2889 100 0 01994 3348 1779 51.2 1569 48.81995 4902 2100 42.8 2802 57.21996 14265 516 3.7 13749 96.31997 14991 516 3.6 14475 96.419

3、98 24311 326 1.4 23985 98.61999 28514 89 0.3 28425 99.72000 32108 0 0 32108 100.02001 36486 0 0 36486 100.0 2002 40498 0 0 40498 100.0,20012005年广州地区血小板应用情况,20012005年广东省血小板应用情况,血小板用量不断增加的原因 临床医生对浓缩血小板的认识；血小板制备供应条件1、临床医生已不再相信输新鲜血能提升血小板；2、血小板减少引起出血病人增多；大手术，特别是心脏外科手术增多；严重创伤病人增多，大量输血可致血小板稀释性减少。器官移植，特别是造血

4、干细胞移植、肝移植依赖浓缩血小板支持；恶性肿瘤病人增多，强烈化、放疗后容易引起血小板减少；,3、血小板预防性输注增多*据调查，超过70%的血小板为预防性输注，不 足30%为治疗性输注。*预防性血小板输注可有效防止病人发生自发性 出血，特别是颅内出血和内脏大出血。4、血细胞分离机的广泛应用。,浓缩血小板的制备与保存,一、血小板的制备手工法制备浓缩血小板(pooled platelets)血细胞分离机单采血小板（apheresis platelets）,Automated Blood Collection System,机采血小板的特点：可节约献血员；对献血者更安全；血小板浓度高、纯度高，临床输注

5、疗效好；白细胞污染少，不良反应少；工作效率高，操作简单（全自动化）。不足之处：是一次性消耗品价格高。,二、浓缩血小板的质量标准 手工制备血小板的质量标准由200ml全血制备的血小板为1单位，体积为 2535ml，血小板含量 2.01010（不能保证）白细胞残余量2.5108 红细胞混入量1.0109普通成年病人每次需输注1015单位（23u/10kg）,机采血小板的质量标准用血细胞分离机由单个献血员采集的血小板为 一个机采单位或一个治疗剂量。24小时保存者体积为125200ml，5天保存者体积为250300ml；血小板含量 2.51011，白细胞残余量5.0108，（5.0106）红细胞混入量

6、8.0109，普通成年病人每次需输注一个机采单位的机采血小板。若输注效果不理想，应加大输注剂量。,三、手工法与机采法制备血小板的比较 手工法和机采法制备血小板的比较 机采法 手工法 血 小 板 含 量 高，2.56.01011/袋 低，2.01010/成人治疗剂量 1袋/次 1015袋/次产 品 外 观 橙黄色，浓雾状 不透明，淡黄色红细胞 污染量 少，肉眼不可见 较多，肉眼可见白细胞 污染量 少，一般5106 较多，5108所 需 供 者数 单 个 多 个交 叉 配 血 同型输注，不需配血 最好交叉配血血 小板 配 型 可 能 几乎不可能输 注 无 效 出 现 迟 易发生，且出 现早保 存

7、期 57 天 13 天止 血 效 果 好 差,四、血小板单位的概念血液和血液成分的单位标准，不同国家各不相同，如美国45050ml全血称为1 单位，由1单位全血中制备所得的血液成分称为1单位血液成分。手工血小板的含量不一致、不准确。我国以20020ml全血为1单位，1单位血液成分是由20020ml全血中分离制备所得，它只相当于美国血液单位的近1/2。因此在使用血液或血液成分剂量时，参考不同国家的教科书应注意其单位意义的差别。美国的1单位手工血小板含量 6.08.0 1010，使用剂量是成年病人1.01.5u/10kg体重，而我国的1单位手工血小板含量 2.01010，成年病人则应2.03.0u

8、/10kg体重。我国规定一个治疗剂量的机采血小板含量2.51011（美国3.01011），供成年病人一次输注。,五、浓缩血小板的保存（一）液态保存 用透气性能好的塑料袋采集血小板，于222 C条件下震荡保存。应有人定时监控并记录温度。因为该温度条件有利于细菌的生长繁殖，故操作过程中应严格执行无菌操作技术，在血小板产品发放时也应严格进行外观检查。该保存条件应贯穿血小板制备和输注全过程：即血小板采集、离心、存储、运输、输注过程中。运输过程中应注意：不可与其他血液成分混装。发达国家一般将浓缩血小板先细菌培养，阴性才发临床使用。在法国，细菌污染为主要死因，年发生185例，死亡18例。在英国，输血传播病

9、原体，65细菌污染，而85与血小板有关。在美国，血小板细菌污染是输血相关死亡的第二大原因。我国也有输注细菌污染血小板导致死亡的案例。,（二）冰冻保存：基层血站常用 以二甲基亚砜（DMSO）为血小板保护剂,血小板的临床应用,一、输注指征 1.预防性血小板输注:70%(prophylactic platelet transfusion)2.治疗性血小板输注:30%(therapeutic platelet transfusion),预防性血小板输注的标准（血小板简称PLT）：PLT20109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，

10、应立即预防性输注血小板；对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，则以PLT 10109/L为预防性血小板输注的临界值；,PLT5109/L，无论有无其他伴随症状或情况，均必须立即输注血小板，因这种病人很容易发生内脏出血，特别是严重的颅内出血，一旦发生出血，则后果严重。,（4）侵入性检查或手术时的预防性输注:PLT50109/L 者须进行预防性血小板输注，以确保手术或检查过程的顺利、安全。要将血小板计数提升到至少50109/L。关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到100109/L或以上,治疗性血小板输注：1、血小板生成减少性疾病；2、大量输血时稀释性血小板

11、减少；表现：PLT50109/L伴微血管出血，或伤口渗血不止。原因：*低体温、低血压、低灌注；*血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板。血液稀释程度可根据病人血容量被替换数来 推测：输血量达1.5个血容量，血小板低下，应输血小板。,(3)脾肿大(4)感染和DIC(5)药物引起的血小板低下 药物可导血小板破坏 多种药物可通过免疫介导血小板破坏，包括万可霉素、嘧啶类、磺胺类、口服消炎药等。一旦病人对血小板输注效果不佳而又找不到其他原因，应考虑药物性抗体的作用。多数情况下只有通过临床诊断：停用相关药物后再输注血小板，则输注效果明显改善，即血小板计数升高或出血症状得到改善。治疗措施包括支持疗法和及时

12、停用相关药物。,(6)血小板功能异常 血小板功能异常及原因 分 类 永久性 可逆性 原 因 ITP 药物性如阿斯匹林 骨髓纤维化 尿毒症 慢粒 DIC 急淋 坏血病,相对禁忌证原发性或特发性血小板减少性紫癜（ITP）是由自身抗体导致的血小板寿命显著降低，破坏增加。自身抗体为宽特异性，在体外可与多数人的血小板起反应。ITP病人输注血小板后血小板寿命显著降低，甚至使病人本已低下的血小板计数降至更低，因此ITP病人输血小板一般无治疗价值。ITP病人输注血小板的指征是：血小板计数20109/L，伴有无法控制的危及生命的出血；脾切除治疗的术前或术中有严重出血者。应每天输注一个治疗量的血小板，直到出血停止

13、或血小板计数升至3040109/L为止。输注血小板之前先输入免疫球蛋白(0.4g/kg)可使输入的血小板寿命延长，控制出血的效果更好。,血栓性血小板减少性紫癜（TTP)-禁忌输注血小板,TTP病人PLT形成血栓而消耗，输血小板可促进血栓形成使病情恶化。,TTP的发生原因,Decreased or absent vWF cleaving enzyme-metalloprotease(Tsai and Furlan 1998)Possible IgG autoantibody inhibiting metalloprotease(Tsai 1998)Drug inhibitory effect o

14、n metalloprotease and/or platelets(Ticlid,Plavix,Tacrolimus)(Bennett et al 1998,2000,and Au WY 2000),A Case of Plavix Associated TTP,Treatments That Have Been Used in TTP,Whole blood and plasma transfusions 血浆输注、血浆置换Corticosteroids 激素Splenectomy 脾切除Heparinization 肝素化Hemodialysis 血透Antiplatelet agent

15、s 抗血小板药物治疗,二、输注方法和剂量输注方法 应以病人能够耐受的最快速度输入 最好使用双头输血器 输注剂量1.手工采血小板 2u/10kg体重。一般输10u可升高血小板36109/L，但实际情况与病情和输血史等有关。2.机采血小板 成人每次输1袋（2.51011），严重出血或已产生同种免疫者应加大输注剂量，如一次输注2个治疗剂量。儿童病人根据患儿年龄和病情将1袋血小板 分24次输（5101010/kg）,血小板输注应注意的问题：血型问题 ABO血型同型输注，因血小板膜上也有红细胞抗原。机采血小板同型输注，不须配血 手工采血小板同型输注，应配血 Rh病人应输Rh血小板（尤其是育龄妇女）；无R

16、hD阴性血小板，在输注RhD阳性血小板后使用IVIG 可阻止受者Rh致敏。保存问题 未及时输注应室温保存，不可放冰箱供应状况,三、血小板输注疗效评价标准 许多因素可影响浓缩血小板的临床输注效果，因此需要对血小板输注效果进行正确评价，以便及时发现问题并分析原因、采取适当对策。预防性输注：以实验室指标为主治疗性输注：以出血改善为主,治疗性血小板输注，应检查、比较输注前后出血速度、程度变化情况，即主要观察出血的临床症状是否改善；预防性血小板输注，则应检查、确认其是否会产生血小板减少性出血，并检测循环血小板计数，观察浓缩血小板输注后其血小板是否升高评价血小板输注疗效的常用指标是：输后血小板计数增高指数

17、MPI、CCI和血小板回收率PPR。,（一）输后血小板计数预期增高指数或最大增高指数(maximum platelet count increment，MPI)。nFMPI=1000BV 公式中1000为换算单位，即1ml=1000l；F=2/3，因正常脾（脾不肿大）情况下输入的血小板约1/3进入脾贮存池，而2/3留在血液循环中，故F=1-1/3=2/3；BV为病人血容量，单位为ml。为实际输入的血小板数量，单位为个。如：若一病人脾不肿大，血容量为5,000ml，而输入3.01011血小板，则 3.010112/3MPI=40000（血小板/l）10005000即输注血小板后期望血小板计数可升

18、高40000/l。,（二）实际血小板增高指数或校正血小板增高指数（corrected count increment，CCI）。（输注后血小板计数 输注前血小板计数）体表面积 CCI=输入的血小板总数（1011）公式中血小板计数单位为109/L;体表面积单位为m2;体表面积=0.0061身高(cm)+0.0128体重（kg）-0.01529，因输注后不同时间血小板计数有显著变化，故至少应检测输注后1h和24h的血小板计数情况。如一身高170cm、体重60kg的病人，输入血小板3.0（1011），输注前血小板计数10（109/L），输注后1h血小板计数40（109/L），则（40 10）0.00

19、611700.012860 0.01529 CCI=17 3.0 输注有效者CCI 10。CCI是一个相对值，无单位。,四、血小板输注无效1 定义 血小板输注无效（refractoriness to platelet transfusion）是指病人在输注合适剂量的浓缩血小板后没有产生“适当的反应（appropriate response）”，输入的血小板在病人体内存活期很短，血小板输注的校正计数增加值（corrected count increment，CCI）很差的病理状态。据报道，在反复接受输血的病人中，血小板输注无效的发生率达19%100%。,诊断时应注意：足够剂量；连续两次以上输注；

20、无明显反应才可判断输注无效,2 血小板输注无效的原因表 影响血小板输注效果的因素 血小板质量 血小板数量；白细胞污染；保存期限；保存袋类型；温度；震荡。同种免疫 HLA抗体；HPA抗体；ABO抗体。非同种免疫 发热；感染；DIC；BMT；脾肿大；药物；药物性抗体；循环免疫复合物；自身抗体。,3 血小板输注无效的对策 产生血小板输注无效原因有多种，应根据不同原因采取相应对策：可从献血员的挑选（包括交叉配血、HLA定型、血小板抗体的检测等）、血小板质量、病人的免疫学状态、非免疫因素和用药情况等综合考虑，加以处理。,血小板输注无效时，首先要考虑的是血小板质量问题。可输注ABO同型的非库存血小板，以排

21、除ABO血型系统的抗体或血小板质量方面的影响因素。若有血小板消耗增加的因素存在，如发热、感染、DIC等，则应针对病因处理，并增加血小板输注频率或增加单次输注剂量。对脾肿大的病人，应增加输注剂量。,若有同种抗体存在，则应挑选HLA、HPA相合的供者血小板、或使用激素、免疫抑制剂或IVIG。若病人持续输注血小板效果不佳而又找不到明确的原因，则应考虑药物性抗体的存在，停用或换用相关药物可能会改善输注效果。,1.供者选择 2.大剂量IVIG的应用 3.血浆置换 4.免疫抑制剂 5.自身血小板冰冻保存,血小板输注前景展望,1 预防性血小板输注为主2 机采单个供者血小板应用为主3 特制血小板制剂的开展与应

22、用 高疗效 低不良反应 3.1 洗涤血小板 3.2 少白细胞血小板:白细胞残余量1.0106 3.3 辐照血小板 3.4 冰冻血小板与自身血小板保存,4 体内血小板抗体吸附5 去除血小板HLA抗原6 血小板分型供者库7 血小板代用品8 促血小板生成素(Throm bopoietin,TPO),临床输血技术规范,总则1 为科学、合理用血而制定本规范2 血液应合理应用，杜绝浪费3 严格掌握输血适应症，使用成熟输血技术和血液保存技术，包括成分输血4 二级以上医院应设输血科（血库）负责临床输血技术指导和技 术实施,输血申请5 由经治医生填写临床输血申请单，主治医生核准签字，连同血样送血库6 输血前向病

23、人或家属说明有关事项，征得同意，并在输血治疗同意书 上签字7 术前自身输血由经治医生负责，手术 室自身输血由麻醉医生负责实施8 互助献血及检测、调配,9 治疗性输血：血库和经治医生共 同 制定方案并实施10 RhD（-）血及其他稀有血型病 人应自身输血、同型输血或配合 型输血11 新生儿换血由医生申请，主治医 生核准，家属签字同意，血站和 血库提供血液，经治医生和血库 人员共同实施,受血者血样采集和送检12 医务人员持输血申请单和贴好标签的 试管当面核对并采集血样13 专人送到血库并双方逐项核对,交叉配血14 标本应为输血前3天内的15 血库应核对申请单、血样，复核ABO血型（正反定型），交叉

24、 配血16 输注全血、红细胞制剂、浓缩白细胞、手 工采血小板，应交叉 配血，机采血小板应 ABO同型输注17 作抗体筛选试验的情况：交叉配血不合时 有输血、妊娠史或短期内多次输血者18 二人值班时，互相核对；一人值班时，操 作毕自己核对，填写 配血结果,血液入库、核对、储存19 入库前核对20 血液出入库、核对、领发登记，资料 存10年21 不同血型血液和成分分别存入专用冰 箱，并有明显标志22 不同成分保存温度和保存期23 储血冰箱严禁存放其他物品，并定期 消毒和细菌培养,发血24 配血合格后，由医护人员到血库取血25 取、发血人员共同核对病人姓名、性别、病案号、床号、血 型、有效 期、外观

25、、配血结果等，准确无误时，共同签字方可发出,26 不得发出的血液：标签破损、字迹不清；血袋破漏；凝块；颜色改变；气泡；颗 粒；溶血；红细胞层呈紫红色；过期等27 供、受者血样于2-6C保存7天以上，以便追查不良反应28 血液发出后不得退回,输血29 输血前 俩名医务人员再次核对：病人、血 袋、配血报告等，无误方可输血30 输血时 俩名医务人员带病历再次床边核 对，无误后用标准输血器输血31 取回的血应尽快输用，血液内不得加药物32 输血管道应用生理盐水冲洗33 输血先慢后快，根据病情和年龄调整速度，并严密观察有无输 血不良反应。出现异常 及时处理,34 若疑为溶血或细菌污染，立即停止输血，以生

26、理盐水维持静脉通路，并报告上级医 生，及时处理。同时核对：,1/申请单、血袋标签、配血记录2/供受者ABO、RhD血型。并重测血型（保存血样、新采血样、血袋血样）、抗体筛选和配血（盐水和非盐水介质）3/立即抽血肝素抗凝，观察血浆颜色4/抽受血者血液测胆红素、游离血红蛋白含量，直抗试验及相 关抗体效价5/怀疑细菌污染，取血袋血作细菌检查6/尽早检查血、尿常规及尿血红蛋白,35 输血毕，对输血反应者，填写输血反 应回报单，返还血库保存。输血科（血库）每月统计上报医务科36 输血毕，将输血记录单（配血报告）贴在病历中，并将血袋 送回血库至少 保存1 天37 本规范由卫生部负责解释38 2000年10

27、月1日起实施,医生在用血时有哪些责任,1、严格掌握输血指征，进行成分输血。2、应熟悉血液及血液成分的规格、性质、适应症、使用剂量和方法。3、向病人或病人家属说明输血目的及可能产生的 不良反应、传播疾病的风险。征得同意并签名，与病历一同存档,4、输血过程严密观察，有异常应立即 停止输血并查明原因，及时处理和 记录。严重反应应报血库和医务科。5、输血后对疗效做出评价，并防治可能 出现的迟发溶血。,护士在输血过程中有哪些责任,1、核对输血申请单、配血报告、血袋 标签，病人资料，确认受血者身份。检查血袋有无破损、渗漏、溶血、凝块等。2、严格无菌操作，用标准输血器输血。,3、输血时先慢后快，特别是前15分钟 要慢（2ml/min),并 严密观察，无不良 反应再适当调整速度。出现异常应减 慢速度或停止输血，并及时报告医生。4、输血结束后，检查穿刺部位有无血肿 或渗血并及时处理。有不良反应应记 录，并将血袋余血妥善保管，直至查 明原因。护士还应将有关化验单和同 意书存入病历。,护士应如何掌握输血速度,1、所有血液或成分输注前应摇匀。2、一般510 ml/min;急性大失血可50100 ml/min;年老体弱、婴幼儿应慢，12 ml/min;3、先慢后快（2ml/min），无不良反应 再适当调整速度；4、血小板以病人能耐受的最快速度输入；,