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1、间质性肾炎,概 述,间质性肾炎又称肾小管间质性肾炎，是主要影响肾间质(包括肾小管、血管和间质)疾患的总称，不包括可引起继发性肾小管-间质损害的疾患，如肾小球肾炎等。本组疾病病因极为繁杂，发病机制也不尽相同，临床表现亦颇多样，轻者可无症状，重者可呈肾功能衰竭。,本病确切的发病率不清楚。有报导急性间质性肾炎的发生率为1.1%1.7%，慢性为0.2%，可能远低于实际发病率。美国的资料显示约30%慢性肾功能衰竭的基础疾病是间质性肾炎。类型：分为急性和慢性。,间质性肾炎,急性间质性肾炎慢性间质性肾炎,急性间质性肾炎,概述病因发病机制病理临床表现诊断治疗预后,概述,急性间质性肾炎是肾间质的急性炎症病变，也
2、是急性肾功能衰竭的重要原因之一。近年来，随着各种新抗生素、非甾体镇痛消炎药和抗肿瘤剂等药物广泛应用，其发病数明显增高。,临床表现复杂多样，除肾小管功能异常外，尚可出现血尿、脓尿、蛋白尿，甚至肾病综合征及急性肾功能衰竭等。但早期诊断，及时治疗者预后良好。,病因,药物引起急性间质性肾炎急性全身感染所致变态反应性间质性肾炎系统疾病伴急性间质性肾炎恶性细胞的浸润特发性急性间质性肾炎,发病机制（一）,（一）细胞介导的免疫机制1、用单克隆抗体技术证实2、细胞介导的损害导致迟发型高敏反应3、细胞介导的损害导致细胞性T细胞损害,发病机制（二）,（二）体液免疫1、在人类，偶有抗肾小管基膜疾病2、见于异体肾移植受
3、肾者3、特发性急性间质性肾炎及药物引起的急性间质性肾炎4、在免疫复合物性间质性肾炎主要见于同时有肾小球疾病者。,病理,肾肿胀，体积增大，间质充血，水肿，炎性细胞浸润（中性、嗜酸粒细胞、单核细胞），肾小管上皮细胞肿胀。在免疫性病变时，肾间质和肾小管基膜可见免疫球蛋白和补体沉积。肾小球多正常。此外，尚可见各原发病的肾脏病理变化。,临床表现,急性感染症状全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛及淋巴结肿大。尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿、血尿及蛋白尿。肾功能损害 常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。,诊断,急性间质性肾炎的典型病例常有：1、近期用药史；2、全身过敏表现；
4、3、尿化验异常；4、肾小管及肾小球功能损害 一般认为若有上述表现的前两条，再加上后两条中任何一条，临床急性间质性肾炎即可诊断成立。但非典型病例常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。,治疗,一、去除诱因败血症性间质性肾炎应尽早通过血培养，明确病原菌并及时消除致病病原菌。药物过敏引起者应立即停药。二、抗过敏治疗对去除病因后恢复不理想者可加用拨尼松口服3040mg/d，46周后逐渐减量。急性肾衰者，如常规治疗12周效果不佳，可慎用甲强龙冲击。,治疗,三、免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素如泼尼松每日30-40mg，病情好转后逐渐减量，共服用2-3个月，能够加快疾病缓解。激素的使用指征为停用药物
5、后肾功能恢复延迟；肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成；肾功能急剧恶化；严重肾衰透析治疗。为冲击疗法或口服，很少需并用细胞毒药物。四、透析治疗 急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗,AIN治疗去病因与治疗？,无缓解,观察,几天后改善否？,是,否,观察,肾穿是否纤维化,是,否,保守治疗,有否抗TBM抗体？,是,否,Prednisone（1mg/Kg/d）CTX（2mg/Kg/d）PE（10次/2w）,Pred（1mg/Kg/d）,710天后肾功能改善否？,是观察,否CTX（2mg/Kg/d）,药物性AIN致ARF治疗流程,停药,支持和观察,改善,710天不改善或进展恶化,继续观察,典型过敏性AIN,不典型
6、AIN,激素,肾 穿,典型AIN,激素,肉芽肿性AIN,激素/CTX,抗TBM-AIN,纤维化,PE,激素,CTX,保守,中医辩证施治,1.热毒内陷证候：卫营同病者见发热，微恶寒，头痛，斑疹隐隐，心烦不寐，腰痛，尿少，呕恶，或有腹泄，或有尿血，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或细数。治法：清热解毒，通瘀泻浊。方药：卫营同病者用银翘汤合清营汤；气营同病者用加减清瘟败毒饮，或犀连承气汤。2.湿热弥漫证候：高热寒战，腰痛，头痛，恶心呕吐，小便刺痛灼热，淋沥不畅，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿。方药：三仁汤加减。,3、毒物伤肾证候：发热，肌肤斑疹，瘙痒，腰痛，关节痛，尿血，色鲜红，心烦口干，舌偏红苔薄白或
7、薄黄；脉弦滑兼数。若脾肾阳气受损，气不化水，见尿少水肿，畏寒怕冷，舌淡红苔薄白，脉沉。治法：凉血祛风；或温阳利水。方药：当归饮子。4、肾络痹阻证候：表现为“关格”，见腰痛，尿少，恶心呕吐，或有水肿、腹胀胸闷。治法：化瘀利水。方药：血府逐瘀汤合三妙散。,预后,急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰。其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和年龄等有关。,慢性间质性肾炎,概述病因发病机制病理临床表现诊断治疗预后,概述,慢性间质性肾炎是一临床病理综合征，其原发过程累及肾间质及有关结构，随着时间推移，引起一系列具有特征性的
8、功能异常。若伴有间质炎症，宜称之为慢性间质性肾炎。通常病理变化只见萎缩、硬化或肿瘤浸润，则宜称之为间质性肾病(或肾小管间质性疾病)。,病因,1.梗阻性肾病 肾乳头部位以下尿路梗阻是半数以上间质性肾炎的原发性病因。2.镇痛剂引起的肾脏损害。3.慢性(非梗阻性)肾盂肾炎在无梗阻或其他肾脏病的原发病因时，肾脏细菌感染引起的慢性进行性肾盂肾炎是慢性肾衰较少见的原因。4.免疫性间质性肾病 间质及其有关结构的免疫性损伤，可以是一些慢性肾脏病的重要促发因素。5.巴尔干肾病 本病是一慢性进行性间质性疾病，发病隐袭，病因不明，病例局限于多瑙河流域。6.特发性间质性肾炎约10%有间质性肾炎的患者查不到致病原因。,
9、发病机制,各种原因引起肾小管间质损伤的机理大致可分为以下几个方面，即微血管损伤、肾小管细胞损伤、肾小管细胞。炎症细胞相互作用、纤维母细胞表现型的变化，肾小管细胞一纤维母细胞相互作用，使肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润等。慢性肾小管损伤，释放生长因子和细胞因子，致使细胞成分合成与降解失调，出现肾小管萎缩。生长因子和细胞因子使间质成纤维细胞增殖，细胞外基质沉积增加，形成间质纤维化。释放的生长因子和细胞因子具有化学吸引作用，使细胞浸润及浸润细胞增殖。肾小管萎缩、间质纤维化、间质浸润及管周毛细血管病变都可导致球后毛细血管腔闭塞，结果是继发性肾小球毛细血管压力升高，肾功能进行性丧失。,病理,肾常萎缩。光
10、镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维。,临床表现,1.有反复发作肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；2.不明原因的氮质血症或及轻度尿常规检查异常，蛋白，尿沉渣可有白细胞；3.肾小管功能受损表现：多尿、夜尿、肾小管性蛋白尿（低分子蛋白尿，其量0.51.5g/24h）；4.可能有高氯性代谢性酸中毒，多尿、烦渴、低比重、高pH尿；5.疾病后期可有高血压及肾功能衰竭。,诊断,1.慢性肾盂肾炎史或滥用镇痛药史；2.起病隐袭，多尿，夜尿，轻度蛋白尿；3.尿常规检查，尿蛋白，比重1.015以下，6.5
11、；4.尿蛋白定量1.5g24h，低分子蛋白尿；5.酚红排泄试验及浓缩稀释试验提示肾小管功能损害；6.尿溶菌酶及尿2-M增多。,实验室检查,1.肾脏功能障碍检查 如浓缩能力障碍、保钠障碍、排钾障碍，内分泌功能不全等检验2.肾性酸中毒 3.尿沉渣 常无特异性异常，有时可正常，一般可见中等量的红细胞、白细胞和肾小管上皮细胞。在活动感染期间可见白细胞管型。大量蛋白尿不是本病的特征，尿蛋白微量到，24小时尿蛋白定量少于2.5g，通常少于1.5g。4.尿蛋白中白蛋白成分少于肾小球肾炎，肾小管蛋白如溶菌酶或2微球蛋白的比例较高。5.2微球蛋白常作为肾小管性蛋白尿的标志。,治疗,1.病因治疗，如停用过敏药物，
12、清除感染源；2.对症支持疗法；3.抗菌素治疗；4.纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；5.发生终末期肾衰者，进行替代治疗。,中医辩证施治,1、湿热下注症状：腰痛，尿频，尿急，尿痛，或血尿，或伴见发热恶寒，口苦呕恶，小便黄赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿方药：八正散加减2、阴虚火旺症状：腰酸腿软，头晕耳鸣，手足心热，心烦失眠，小便短赤带血，舌质红，少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：知柏地黄丸合二至丸加减。,3、肺胃热盛症状：烦渴多饮，多尿，咽干口燥，大便干，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方合石膏知母人参汤加减。4、肾气虚弱型症状：面色发白，神靡体倦
13、，腰膝酸软，头晕耳鸣，小便不通或点滴不爽，排出无力，舌质淡，苔白，脉沉细。治法：补肾益气方药：肾气丸加减,预后,慢性间质性肾炎的病预后随病因及肾功能损害程度而异。病因能被彻底清除时，慢性间质性肾炎可以治愈。若已至发展慢性肾功能不全阶段，则多形成慢性肾功能衰竭，预后不良。,返流性肾病,概述,返流性肾病是指某种原因引起的膀胱输尿管返流和肾内返流，导致肾脏疤痕形成，最后可以发展为终末期肾脏病而致尿毒症。本病好发于婴幼儿及儿童，成人50岁以下亦可患本病，成人中以女性好发，尤其是妊娠妇女。其治疗有内科治疗及外科治疗，内科采用综合的对症治疗措施，以延缓尿毒症的到来。一旦发生尿毒症则应进行血液净化治疗，还可
14、以进行肾移植。,临床表现,1.尿路感染：尿频、尿急、尿痛和发热，严重时表现为典型的急性肾盂肾炎；2.高血压：是后期常见的并发症，也是儿童恶性高血压的最常见病因；3.蛋白尿：多见于男性患者，虽然不严重，但提示已发展到肾内返流；4.终末期肾衰：返流性肾病是幼儿终末期肾衰的主要原因之一，妊娠高血压综合征可以返流性肾病为首发症状，返流性肾脏病患者妊娠后可致肾功能迅速恶化。5.其他：如多尿、夜尿、遗尿、发热、腹痛、腰痛、尿路结石、血尿等，原发性膀胱输尿管返流有家族性倾向。,诊断依据,1.反复发作的尿路感染患者有蛋白尿、高血压。2.X线排尿期膀胱尿路造影检查发现有输尿管返流、扩张或/及肾盂、肾盏扩张。3.
15、同位素铸-99铸扫描发现肾脏萎缩和疤痕形成。4.膀胱镜检查发现输尿管开口异形，特别是高尔夫球洞样开口。5.儿童患者采用彩色多普勒检查输尿管开口位置发现异常。,治疗,1.制止尿液返流；2.控制尿路感染及控制高血压；3.手术纠正膀胱输尿管返流；4.延缓尿毒症到来；5.血液净化；6.肾移植。,尿酸性肾病,概述,尿酸性肾病是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症所致的肾损害，通常称为痛风肾病，临床表现可有尿酸结石，小分子蛋白尿、水肿、夜尿、高血压、血、尿尿酸升高及肾小管功能损害。,本病西方国家常见，国内以北方多见，无明显的季节性，肥胖、喜肉食及酗酒者发病率高。男女之比为:，85为中老年人。本病如能
16、早期诊断并给予恰当的治疗（控制高尿酸血症和保护肾功能），肾脏病变可减轻或停止发展，如延误治疗或治疗不当，则病情可恶化并发展为终未期肾功能衰竭而需要透析治疗。,临床表现,1.肾外表现：关节炎、痛风石、痛风结节、高脂血症、高血压及心力衰竭等。2.肾脏损害表现：水肿、蛋白尿、高血压、夜尿；有肾结石者表现为腰痛、血尿或尿频、尿急、尿痛和发热。,诊断依据,1.30岁以上男性患者较多，常有家族遗传史；2.常有关节病变；3.尿呈酸性，尿蛋白轻微，肾小球及肾小管功能多有损害；4.尿中常见鱼仔样砂粒，镜检呈双折光尿酸结晶。亦有排黄褐色结石者，分析成分为尿酸，线能透过，故有阴性结石之称。5.尿尿酸4.17mmolL（700mg/dl），血尿酸390umolL（6.5mg/dl）。,辅助检查,尿液呈酸性（pH5.5），镜检可见尿酸结晶。有少量蛋白及红、白细胞沙跞样结石易在尿检中见到，显微镜下呈双折光的尿酸结晶。,治疗原则,1.低嘌呤饮食（少食心、肝、肾脏、沙丁鱼及酒类等）。2.大量饮水：保持尿量2000mld。3.碱化尿液：口服或静滴碳酸氢钠。4.避免使用抑制尿酸排泄的药物如速尿或噻嗪类利尿剂。5.可应用抑制尿酸生成和增加尿酸排泄的药物。6.有肾结石和积水者请外科协助治疗。7.急性肾功能衰竭及终未期肾衰患者行透析治疗。,
