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1、1,-走进糖尿病 解读糖尿病,糖惑,2,现状：蓬勃发展的糖尿病,2007中国2型糖尿病防治指南,3,现状,2008 年的调查结果显示，在20 岁以上的成人中，糖尿病的患病率为9.7%，而糖尿病前期的比例更高达15.5%仅有四分之一的糖尿病患者HbA1c 达标（6.5%）。,4,我国糖尿病流行特点,在我国患病人群中，以 2 型糖尿病为主，2 型糖尿病占90以上，1 型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济发达程度与糖尿病患病率有关未诊断的糖尿病比例高于发达国家男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：男性患病风险比女性增加26%，而文化程度大学以下的人群糖尿病发病
2、风险增加57%。近年来 20 岁以下的人群中2 型糖尿病患病率显著增加。,5,什么是糖尿病,糖尿病是由于体内胰岛素缺乏或胰岛素不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱的一种综合征。,6,糖尿病的典型症状,近2/3的糖尿病患者无明显症状。糖尿病最典型的症状是“三多一少”。三多一少，即多饮、多尿、多食及体重减轻，且伴有疲乏无力。出现以上典型表现时要高度怀疑是否患有糖尿病。轻症糖尿病患者常无症状，必须通过化验血糖来诊断。因此，40岁以上的人，及一些高危险人群(见下文)建议每年测一次血糖，早期发现糖尿病。糖尿病时还有以下临床表现：乏力；皮肤瘙痒；视物模糊；肢体麻木；反复出现皮肤感染(疖
3、、痈)或泌尿系感染（皮肤瘙痒或外阴瘙痒）；因血糖过高而昏迷。勃起功能障碍(阳萎)。,7,哪些人易患糖尿病,与糖尿病患者有血缘关系者，得病的机会为一般人的35倍；女性有妊娠期糖尿病史或生过巨大儿(4公斤以上)者；年纪大的人士，糖尿病患者的年龄80%在45岁以上；脑力工作负担重及常年不参加体力活动者；肥胖的人士，有85%的患者现在或是过去曾为肥胖者；患有高血压、高血脂、冠心病、痛风者；出生时为低体重儿者。,8,2型糖尿病的危险因素,9,糖尿病分型,1 型糖尿病a)免疫介导b)特发性2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病a)胰岛B 细胞功能遗传性缺陷b)胰岛素作用遗传性缺陷c)胰腺外分泌疾病d)内分泌病e)
4、药物和化学品所致糖尿病f)感染所致g)不常见的免疫介导糖尿病h）其他与糖尿病相关的遗传综合征妊娠期糖尿病（GDM）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT,10,糖尿病诊断（1）,11,糖尿病诊断（2）【WHO（1999年）】,12,何时应做OGTT？,只要是已达到糖调节受损的人群，均应行OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率需要强调的是HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏。,13,口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法,1晨7-9 时开始，受试者空腹（8-10 小时）后口服溶300 ml 水内的无水葡萄糖粉75g，如用1 分子水葡萄糖则为82.5 g。儿童
5、则予每公斤体重1.75 g，总量不超过75 g。糖水在5 分钟之内服完。2从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2 小时分别在前臂采血测血糖。3试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。4血标本应尽早送检。5试验前3 天内，每日碳水化合物摄入量不少于150 g。6试验前停用可能影响OGTT 的药物如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等3-7 天。,14,血糖升高的原因及对人体的危害,糖尿病患者发生高血糖的机理主要是胰岛素分泌缺乏或发挥作用不足，使葡萄糖在肝、肌肉及脂肪组织内利用减少，和/或肝糖输出增多。高血糖是糖尿病的主要特征，可导致急性并发症和慢性并发症。急性并发症主要有
6、酮症酸中毒、高渗性昏迷，糖尿病长期高血糖可以引起许多慢性并发症，如冠心病、中风、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病神经病变和糖尿病足等。患了糖尿病一定要严格控制血糖。,15,糖尿病的并发症,急性并发症 1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）2）高渗性高血糖状态（HHS）3）糖尿病乳酸性酸中毒慢性并发症 1）糖尿病肾脏病变（DN）2）视网膜病变（DR）和失明 3）糖尿病神经病变 4）下肢血管病变 5）糖尿病足,16,糖尿病的管理的基本原则,糖尿病治疗的近期目标是控制糖尿病，防止出现急性代谢并发症远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命,17,视网膜病变,终末肾脏病变
7、的首要原因,卒中增加2到4倍,非创伤性截肢的首要原因,75%的2型糖尿病患者死于心血管事件,糖尿病严重威胁患者的健康,1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.
8、5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,18,随时会发生的急性并发症,酮症酸中毒,乳酸性酸中毒,高渗性昏迷,低血糖昏迷,19,长期积累发生的慢性并发症(1),大血管并发症,冠心病,中 风,下肢动脉闭塞,糖尿病足坏疽,20,长期积累发生的慢性并发症(2),微血管并发症,神经并发症,肾脏病变,视网膜病变,感觉神经病变运动神经病变植物神经病变,21,糖尿病与冠心病,糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高24倍 无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来810年发生心肌梗死的危险高达 20,约等同于已患
9、心肌梗死者再发心肌梗死的危险,22,糖尿病与中风,糖尿病患者发生中风的危险性是非糖尿病患者的24倍,23,糖尿病足,糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的 15 倍，占非外伤截肢原因的第 1 位,24,千万不能忽视糖尿病眼病,糖尿病患者失明的发生率是一般人的 25 倍。糖尿病眼病主要有：糖尿病视网膜病变、白内障,25,警惕糖尿病肾病,糖尿病肾病造成肾功能衰竭者比非糖尿病者高 17 倍，糖尿病患者中有糖尿病肾病的占1/3以上,26,复杂多样的糖尿病神经病变,神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者中约有一半以上病发神经病变,感觉神经病变,血管神经病变,植物神经病变,肢体疼痛、麻木，有烧灼感，感觉
10、有蚂蚁爬过,全身无力肌肉萎缩肢体疼痛,腹胀，腹泻、便秘交替出现直立性低血压有尿排不出来，或小便淋漓不尽阳痿不育,27,糖尿病的治疗,医学营养治疗（糖尿病饮食）糖尿病运动药物治疗监测与自我监测糖尿病教育,28,糖尿病的治疗1:,医学营养治疗,29,营养治疗的目标,达到并维持理想的血糖水平减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%。消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重,30,控制饮食的原因,正常人在进餐后，虽然血糖也会升高，但由于体内胰岛素的分泌量也会随之增加，因
11、此我们的血糖总能维持在一定范围，不会升得很高。糖尿病患者不一样，由于体内胰岛素绝对或相对不足，若糖尿病人不控制饮食，而像正常人一样进食，饭后血糖就会升的很高，不仅加重胰岛细胞的负担，而且长期持续高血糖会促使糖尿病多种并发症发生和发展，最终使病情恶化，甚至危及生命。因此每个糖尿病患者，不论是病情轻重，不论是注射胰岛素，还是用口服降糖药，都必须要长期坚持合理的饮食治疗，切不可掉以轻心。,31,糖尿病患者宜吃什么,宜食五谷杂粮 宜食适量豆类及豆制品（但已有糖尿病肾病患者除外）。宜食多种新鲜蔬菜(尤其是叶子菜)。宜适当食动物蛋白质，如肉、蛋、奶等(牛奶中含有丰富的钙质)，尤其是鱼类、贝壳类等海鲜食物，
12、,32,糖尿病患者不宜吃什么,不宜吃甜食、饮料等，如白糖、红糖、冰糖、葡萄糖、麦芽糖、巧克力、奶糖、水果糖、蜜饯、水果罐头、汽水、果汁、果酱、冰淇淋、甜饮料、甜饼干、甜面包及糖制糕点等食品，因为以上食品含糖很高，食用后易出现高血糖。不宜食富含胆固醇的食物及动物脂肪，如动物的脑、肝、心、肺、腰、蛋黄、肥肉、黄油、猪牛羊油等，还有干果，如花生、瓜子、核桃等，因以上食物易使血脂升高，易导致动脉粥样硬化。,33,饮食中另外应注意的一些问题,糖尿病人并不是绝对不能食用水果。可以少食水果，但要计算热能，减少主食。水果可以在两餐之间或睡前服用，挑选一些含糖量低的水果，如火龙果、草莓、猕猴桃等。糖尿病患者一定
13、要戒烟。糖尿病患者不宜饮酒。,34,糖尿病的治疗2:,运动治疗,35,运动的益处,运动是治疗糖尿病的基本措施。运动对糖尿病人有如下好处。有利于血糖控制。可使体重减轻。规律运动可增加血管的弹性，进而减少高血压、冠心病等大血管并发症的发生。有益于身心健康。总之，运动是治疗糖尿病的基础疗法，对于无不宜进行体育运动锻炼限制的大多数糖尿病患者应坚持体育锻炼，并持之以恒。,36,运动的正确方法,糖尿病一般以适量、全身、节奏性的项目为好，如散步、快走、慢跑、骑自行车、体操健身操、太极拳、游泳、划船及跳舞等。可根据病情及自己的爱好选择。不同的运动方式，所消耗的能量不同，血压、心率升高的水平也不同。糖尿病患者的
14、运动强度可以根据运动时的心率评估，即：心率=170年龄。可逐渐增加，以身体能耐受、无不良反应、达到锻炼目的为度。,37,运动中的安全问题,下列情况下不宜进行体育运动。有急性并发症、急性感染。有增殖性视网膜病变。有严重神经病变。有糖尿病足溃疡。合并心功能不全、糖尿病肾病大量蛋白尿、近期发生心梗、脑梗塞或脑溢血。血压控制不佳，如：收缩压大于160mmHg或舒张压大于100mmHg者。血糖控制很差或血糖波动非常大的患者不适于运动。空腹时不宜运动,38,运动前时应做到,到医院做一次全面的检查。选择合脚的运动鞋和棉袜。最好与其他人一起运动，让他们知道你是一位糖尿病病人，如果出现意外情况如何处理。,39,
15、运动时应做到,运动的时间、强度要相对固定，饭后1小时左右参加运动较为合适。运动时应适当饮水，避免运动后大量出汗引起脱水，同时随身携带糖果和干粮，当出现低血糖症状时及时食用。运动时应随身携带“糖尿病低血糖求助卡”卡片上应写上姓名、亲友联系电话号码，并写明你是糖尿病病人，如果出现意外其他人如何处理。运动前后检查双脚，注意足部保护，鞋袜应舒适。,40,运动的最佳时机,运动对糖尿病人来讲是非常重要的，但一定要科学。清早起来就运动，也不吃饭，这样运动起来是有危险的。因为早上空腹血糖本来就低，再去运动，消耗了能量，就容易低血糖。低血糖对于老年人、糖尿病人都是有危险的。我们提倡在饭后半小时到一小时以后运动，
16、反对空腹运动。,41,糖尿病的治疗3:,药物治疗（1）：降糖药物,42,高血糖的药物治疗,口服降糖药物 1）促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂）2）非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂）胰岛素,43,常用口服降糖药,44,常用胰岛素及其作用特点,45,2 型糖尿病治疗路径图,46,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0%)，则进入下一步治疗,或,47,糖尿病的治疗3:,药物治疗（2）：并发症的治疗,48,糖尿病肾病（DN）的治疗,生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。低蛋白饮食；临
17、床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为每天0.8 g/kg体重；在GFR下降后，饮食蛋白入量为每天0.6-0.8 g/kg体重。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如每日蛋白摄入量0.6g/kg体重，应适当补充复方-酮酸制剂。控制血糖：肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。控制血压：大于18岁的非妊娠患者血压应控制在130/80mm Hg以下。降压药首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻断剂，血压控制不佳者可加用其它降压药物。纠正血脂紊乱控制蛋白尿：自肾脏病变早期阶段(微量白
18、蛋白尿期)，不论有无高血压，首选RAS系统抑制剂（ACEI或ARB类药物）减少尿白蛋白。(7)透析治疗和移植：对糖尿病肾病肾衰竭者需透析或移植治疗，并且糖尿病肾病开始透析要早。一般GFR降至15-20 ml/min或血清肌酐水平超过442mol/L时应积极准备透析治疗，透析方式包括腹膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可行肾移植或胰-肾联合移植。,49,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压。定期进行筛查及病情评价：全部患者应该在诊断为糖尿病后至少每年筛查一DPN；对于糖尿病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔3-6 个月进行复查；加强足
19、部护理所:有罹患周围神经病变的病人都应接受足部护理的教育，以降低发生足部溃疡的机率。,50,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗：1)血糖控制：积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病周围神经病变的最重要措施。2)神经修复：DPN 的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性，其修复往往是一个漫长的过程。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成，刺激轴突再生、促进神经修复。常用药如甲钴胺等。3)抗氧化应激：通过抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，增加神经Na+-K+-ATP 酶活性，保护血管内皮功能。常用药如-硫辛酸(ALA)等。4)改善微循环：提高神经细胞的血供及氧供。常用药
20、如前列腺素 E2(PGE2)、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、钙拮抗剂和活血化瘀类中药（如丹红、步长脑心通）等。5)改善代谢紊乱：通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。如醛糖还原酶抑制剂(ARI)依帕司他等。6)其他：如神经营养，包括神经营养因子、肌醇、神经节苷酯(GS)和亚麻酸等。对症治疗：通常采用以下顺序治疗DPN 患者的疼痛症状：甲钴胺和-硫辛酸、传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）、新一代抗惊厥药(普瑞巴林和加巴喷丁等)、度洛西汀、三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性5-羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等）。,51,糖尿病心脑血管病防治,应严格控制所有可治疗的危险因素，以最大可能降低大
21、血管病变的风险，而不能只关注血糖。高危因素的评估和处理：控制高血糖控制高血压 纠正血脂异常 抗血小板治疗治疗,52,糖尿病监测与自我监测,血糖监测自我血糖监测尿糖的自我监测,53,血糖监测,糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c是长期控制血糖最重要的评估指标（正常值4-6%），也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。在治疗之初至少每三个月检测一次，一旦达到治疗目标可每六个月检查一次。,54,自我血糖监测,自我血糖监测是指导血糖控制达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。指尖毛细血管血糖检测是最理想的方法。自我血糖监测的频率取决于治疗的目标和方式。,55,尿糖自我监测,虽然自我血糖监测是最
22、理想的血糖监测手段，但有时受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性，但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。注意：在一些特殊的情况下，如肾糖阈增高（如在老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测没有意义。,56,临床监测方案,57,糖尿病教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作程序当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护,58,中国2 型糖尿病的控制目标,59,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）综合控制目标,60,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）综合控制目标,
