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1、1,中国高血压指南解读,2,血压相关基础知识前言血压形成的基本原理2005年指南重点内容解读高血压的定义与分类高血压的治疗高血压危象诊断及治疗,3,一、前言,近年来，由于社会经济的快速发展和人们生活方式的变化，我国的心血管病发病率及相关危险因素均有增长的趋势。据2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，全国有高血压患者约1.6 亿。,4,但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的。我们临床工作者应该结合我国高血压指南，从我国高血压流行状况和防治实际出发，积极参与到高血压人群防治和加强高血压病人的治疗中去。,5,二、血压形
2、成的原理,在人体内不论体循环或肺循环，由心室射出的血液都流经动脉、毛细血管和静脉相互串联构成的血管系统，再返回心房。,6,1、机体各类血管的功能特点：,弹性贮器血管：指主动脉、肺动脉主干及其发出的最大分支。分配血管：从弹性血管之后到分支为小动脉前的动脉管道，其功能是将血液输送至各器官组织，故称为分配血管。毛细血管前阻力血管：小动脉和微动脉的管径小，对血流阻力大称为毛细血管前阻力血管。,7,毛细血管前括约肌：在真毛细血管的起始部常有平滑肌环绕，称为毛细血管前括约肌。它的收缩或舒张可控制毛细血管的关闭或开放，因此可决定某一时间毛细血管开放的数量。交换血管：指真毛细血管。其管壁由单层内皮细胞构成，外
3、膜有一层基膜，故通透性高，成为血管内血液和血管外组织液进行交换的场所。,8,毛细血管后阻力血管：指微静脉。微静脉因管径小，对血流也产生一定的阻力。容量血管：静脉和相应动脉比较，数量较多，口径较粗，管壁较薄，故其容量较大，而且可扩张性较大，较小的压力变化就可使容量发生较大的变化。在安静状态下，循环血量的60%-70%容纳在静脉中。,9,10,11,2、血压形成的原理,定义：血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，也即压强。血压的形成，首先是由于心血管系统内有血液充盈（循环系统的平均充盈压7mmHg）血压形成的另一个基本因素是心脏射血。,12,心室收缩时，主动脉压急剧升高，在收缩期的中期达到最高值
4、，这时的动脉血压值称为收缩压。心室舒张时，主动脉压下降，在心舒末期动脉血压的最低值称为舒张压。收缩压和舒张压得差值称为脉搏压，简称脉压。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压。简略估算，平均动脉压大约等于舒张压加1/3脉压。,13,3、测量血压注意事项,1、被测量者至少安静休息5 分钟，在测量前30 分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。2、被测量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂与心脏处在同一水平。如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量左、右上臂血压。特殊情况下可以取卧位或站立位。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1
5、分钟和5 分钟时测量。,14,3、将袖带紧贴缚在被测者的上臂，袖带的下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器探头置于肱动脉搏动处。4、测量时快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气。在心率缓慢者，放气速率应更慢些。获得舒张压读数后，快速放气至零。,15,5、在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）和第V时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V 时相。12 岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV 时相（变音）定为舒张压。,1
6、6,6、血压单位在临床使用时采用毫米汞柱（mmHg）。7、应相隔1-2 分钟重复测量，取2 次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2 次读数相差5mmHg 以上，应再次测量，取3 次读数的平均值记录。,17,4、动态血压,生理状态下的血压具有波动性。兴奋、恐惧或 运动时由于交感神经活动增强,血压尤其是收缩压(SBP)可明显增高,剧烈运动时 SBP 甚至可高达180200mm Hg,舒张压(DBP)可高达100mm Hg。停止运动时血压急剧下降,这是由于腹肌舒张所致,以后又出现血压的 二次上升。,18,一般正常人血压波动呈“长柄杓”型,凌晨 23 时处于血压低谷,清晨起床后血压急骤上升,约在
7、89 时达第一峰值,下午 1718 时可略高些,此为第 二峰值,18 时开始缓慢下降,呈双峰一谷。,19,动态血压测量应使用符合国际标准（BHS 和AAMI）的监测仪。动态血压的正常值推荐以下国内参考标准：24 小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压均值比白昼血压值低10%-15%。,20,2005年指南重点内容解读高血压的定义与分类高血压的治疗高血压危象诊断及治疗,21,一、高血压的定义与分类,1、高血压的定义为：在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，
8、3 级。收缩压140mmHg 和舒张压90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,22,血压水平的定义和分类,类别 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）,正常血压 120 80正常高值 120139 8089高血压：140 901 级高血压（轻度）140159 90992 级高血压（中度）160179 1001093 级高血压（重度）180 110单纯收缩期高血压 140 90,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3 级。,23,2
9、、高血压的危险分层：,高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：其它危险因素；靶器官损害；并存临床情况如心、脑血管病，肾病及糖尿病；患者个人情况及经济条件等。,24,影响预后的因素,25,上表列出了危险分层中常用的危险因素、靶器官损害、糖尿病和并存的临床情况。对1999年指南相应内容的更新主要体现在以下几个方面：危险因素增加了“腹部肥胖”，突出强调了它是”代谢综合征”的重要体征之一；糖尿病被列在单独一栏，主要是为了强调它作为危险因素的重要性（与非糖尿病病人相比，至少使危险增加了1 倍）；微量白蛋白尿也被视为靶器官损害的征象之一，而蛋白尿是肾脏疾病（并存临床情况）的表现之一；,2
10、6,血清肌酐轻度升高是靶器官损害的特征之一；而血清肌酐男133mol/L、女124mol/L则为肾功能不全，被归为并存临床情况；C-反应蛋白亦被列为危险因素（或标志物），因为越来越多的证据表明，C-反应蛋白预测心血管事件的能力至少与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）一样强，而且还与”代谢综合征”密切相关；靶器官损害中删除视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄，因为这种征象在50 岁以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和渗出以及视乳头水肿仍被归为并存临床情况。,27,按危险分层，量化地估计预后,注：表暂沿用1999 年指南的危险分层及定义，但量化估计预后应根据我国队列人群10 年心血管发病的绝对危险，若按低危
11、患者30%，作为中国人的标准，将高估我国人群的危险，故尚待对上述标准进行评估，以最终确定适合我国的危险度的定义。,28,低危组 男性年龄55 岁、女性年龄65 岁，高血压1 级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10 年随访中患者发生主要心血管事件的危险15%。中危组 高血压2 级或12 级同时有12 个危险因素。典型情况下，该组患者随后10 年内发生主要心血管事件的危险约15%20%，若患者属高血压1 级，兼有一种危险因素，10 年内发生心血管事件危险约15%。,29,高危组 高血压水平属1 级或2 级，兼有3 种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3 级但无其他危险因
12、素患者属高危组。典型情况下，他们随后10 年间发生主要心血管事件的危险约20%30%。很高危组 高血压3 级同时有1 种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压13 级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10 年间发生主要心血管事件的危险最高，达30%，应迅速开始最积极的治疗。,30,二、高血压的治疗,治疗目标 是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。危险因素越多，其程度越严重，若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高，治疗这些危险因素的力度应越大。,31,关于高血压的治疗半
13、个世纪以来有许多变革，治疗高血压经历Peet和Smithwick(1940)等应用手术切除交感神经，以及Kempner等应用稻米和果汁的饮食疗法，至Smirk用甲溴胺药物治疗方法学的发展历程。从策略上讲也经历了单一用药至联合用药,从阶梯疗法至高度个体化的历程。随着高血压病理生理学的发展与进步,则不断开发出新型的降压药物,使高血压得到有效地控制。,32,治疗策略1、按低危、中危、高危或很高危分层检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；,33,中危病人：先观察患者的血压及其他
14、危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。,34,对病人的评估及监测程序,35,2、非药物治疗非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其它心血管病的发病危险，具体内容包括：,36,（1）减轻体重：建议体重指数（kg/m2）应控制在24 以下。减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体
15、重下降510 公斤，收缩压可下降520mmHg。高血压患者体重减10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。,37,减重的方法一方面是减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼，如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异，但首次减重最好达到减重5 公斤，以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平，减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量，活动适度”。,38,（2）采用合理膳食减少钠盐：WHO建议每人每日食盐量不超过6g。我国膳食中约80%的钠来自烹调或含盐高的腌制品，因此
16、限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半，南方居民减少1/3，则基本接近WHO 建议。,39,（3）减少膳食脂肪 补充适量优质蛋白质 有的流行病学资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重，如果将膳食脂肪控制在总热量25%以下，P/S 比值维持在1，连续40 天可使男性SBP 和DBP 下降12%，女性下降5%。,40,有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼
17、、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。,41,（4）注意补充钾和钙有些 研究资料表明钾与血压呈明显负相关，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。,42,（5）多吃蔬菜和水果 研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP 和DBP 有所下降。素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的综合作用。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。,43,（6）限制饮酒 尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒
18、预防冠心病，提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性。,44,如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30 克，即葡萄酒小于100-150 毫升（2-3 两），或啤酒小于250-500 毫升（半斤-1 斤），或白酒小于25-50 毫升（0.5-1 两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO 对酒的新建议是：酒，越少越好。,45,（7）增加体力活动 每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者在运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间。对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气
19、功等。,46,运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，如果求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率，需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5 次，每次持续20-60 分钟即可，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。,47,（8）减轻精神压力 保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对有精神压力和心理不平衡的人，应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。,48,（9）其它方面 对高血压患者来说戒烟也是重要的，虽然尼古丁只使血压一过性地升高，但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量。,4
20、9,防治高血压非药物措施归纳,50,高血压的药物治疗,51,（一）、启动高血压药物治疗的条件：临床上何时应该启动高血压治疗，是根据血压水平还是根据危险程度，不同高血压指南中的要求不一样。2003年美国高血压指南（JNC 7）提出，根据血压水平启动高血压的药物治疗，一级高血压水平患者应当采用单药治疗，二级以上高血压水平患者采用联合治疗方案。,52,而欧洲2003年及我国2005年高血压指南均以危险程度分层作为启动高血压治疗的主要条件，并建议低、中危的高血压患者首先进行强制性生活方式治疗，对高、极高危高血压患者立即进行高血压药物治疗。,53,降压药的选用应根据治疗对象的个体状况、药物的作用、代谢、
21、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定。,54,对象有否心血管危险因素 对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病 对象有否受降压药影响的其他疾病 与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用,55,选用的药物是否有减少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度 所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力 病人以往用药的经验和意愿,56,（二）不同降压药在高血压治疗中的作用：1、噻嗪类利尿剂：主要通过减少血容量，长期应用则通过降低外周血管阻力而实现降压的目的，因而适用于容量型高血压患者，尤其适用于肥胖和老年患者。,57,吲哒帕胺（钠催离）结构与噻嗪类利尿剂相似，其利尿作用较弱，因具有
22、较强的脂溶性而选择性的作用于血管壁，有较强的血管扩张作用，并能消退左心室肥厚、减少蛋白尿。对血脂、血糖代谢无不良影响，对血钾影响较小，引发痛风偶见，目前在我国应用较广泛。,58,大剂量噻嗪类利尿剂会引发低血钾、高尿酸血症，并对血脂及糖代谢产生不利影响。因此，临床上利尿剂的应用常为小剂量的联合应用，而不建议大剂量长期治疗。,59,2、受体阻滞剂：主要通过降低中枢的交感活性、减慢心率、减低心肌收缩力、减少心排血量而产生降压作用。适用于心率偏快的高血压患者。在高血压合并冠心病心绞痛、高交感活性（高肾素）、维手术期及明显焦虑患者中成为首选降压药。,60,大剂量使用应注意心动过缓、哮喘、周围血管病、血糖
23、及血脂变化。,61,3、血管警张素转换酶抑制剂：ACEI使血管紧张素II水平降低，并通过激活缓激肽，从而使交感神经反应降低，血管扩张，达到血压降低的目的。ACEI的另一作用时可通过抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥对靶器官的保护作用。,62,适应证ACEI更适用于高血压合并左室肥厚、心力衰竭、蛋白尿、糖尿病以及心肌梗塞后的患者。其主要不良反应为咳嗽，肾功能不全患者慎用，双侧肾动脉狭窄者禁用。,63,4、血管紧张素II受体拮抗剂ARB抑制血管紧张素II的AT1 受体，激活AT2受体，从而使血管扩张，血管增殖反应改善，从而使血压降低。ARB优于ACEI之处在于没有咳嗽的不良反应。,64,5、钙
24、拮抗剂（CCB）钙拮抗剂能在电压依赖通道及离子选择通道水平选择性地阻滞钙离子进入平滑肌细胞内，减少细胞内的钙离子浓度，可以选择性的扩张小动脉，并影响平滑肌的功能。长效CCB可用于高血压一线治疗用药。,65,6、1受体阻滞剂主要通过阻断血管壁上的受体达到血管扩张以及降低血压的目的，其降压效果与利尿剂和受体阻滞剂相似。,66,由于1受体阻滞剂能很好地作用于前列腺平滑肌使其扩张，而且可以部分改善胰岛素抵抗，因此，临床上常作为老年性前列腺肥大伴高血压患者的首选药，对糖尿病合并高血压患者也可考虑。,67,副作用应用后易出现直立性低血压，由于长期治疗可出现水肿，心力衰竭患者应当避免使用。,68,利尿药 充
25、血性心力衰竭，老年高血压 痛 风 妊娠 单纯收缩期高血压，心梗后 肾功能衰竭 肾功能不全 高血钾阻滞剂 心绞痛，心梗后，快速心律失 2-3 度房室传导 周围血管病 常，充血性心力衰竭 阻滞，哮喘，慢 妊娠致糖耐量减低 性阻塞性肺病 经常运动者钙拮抗剂 老年高血压，周围血管病，妊 快速心律失常 娠，单纯收缩期高血压，心绞 充血性心衰 痛，颈动脉粥样硬化 ACEI 充血性心力衰竭，心梗后 妊娠，高血钾 左室功能不全，非糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄 1 型糖尿病肾病，蛋白尿ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠，高血钾 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥 双侧肾动脉狭窄 厚，ACEI 所致咳嗽阻滞剂 前列腺增生
26、，高血脂 体位性低血压 充血性心衰,类 别 适 应 证 禁忌证 强制性 可能,69,高血压治疗强适应证和推荐药物（JNC7）,70,CCB,ARB,利尿剂,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,ACEI,2003 ESH/ESC,71,现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：-利尿药和阻滞剂-利尿药和ACEI 或ARB-钙拮抗剂（二氢吡啶）和阻滞剂-钙拮抗剂和ACEI 或ARB-钙拮抗剂和利尿剂-阻滞剂和阻滞剂,72,（三）、药物治疗时间选择：生理状态下的血压具有波动性，清晨起床后血压急骤上升,血压上升伴有血儿茶酚胺的升高,血小板聚集增加,常易导致一些心血管事件发生,如AMI、猝死、脑卒中等。为减少
27、清晨血压过高，应于晨起时服用降压药，使药物浓度高峰与血压高峰能一致，减少临床事件的发生。,73,三、高血压危象的诊断与治疗,高血压危象包括：高血压急症 高血压亚急症,74,高血压急症(Hypertensive emergencies)特点：血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。,75,高血压急症包括 高血压脑病 颅内出血 急性心肌梗死 急性左室衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层动脉瘤,76,高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是指高血压严重升高，但不伴有靶器官的损害。,77,高血压危象的处理,高血压急症患者应立即转心内科救治，严密观察病情变化。静脉输注降压药，1 小时使平均动脉血压迅速下降但不超过25%，在以后的26小时内血压降至约160/100-110mmHg。血压过度降低可引起肾，脑或冠脉缺血。如果这样的血压水平可耐受的和临床情况稳定，在以后2448小时逐步降低血压达到正常水平。,78,4、高血压药物治疗及随访,79,
