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1、受理编号:受理日期:年月日深圳市福田区民办幼儿园设立审批呈报书拟设幼儿园名称：办学申请人：申请日期：申请代理人及联系电话：福田区教育局学前教育管理办公室制二0一六年三月授权委托书本授权委托书声明：本人（单位）（姓名/名称）授权委托（姓名）代为办理申请举办（拟办机构名称）的相关事宜，代理权限为：代理人无转委托权，特此委托。代理人：性别：年龄：g身份证号码:职务:申请办学人（盖章）:法定代表人：授权委托日期：年月日填表须知1、在填写本表前，申请人应当认真阅读中华人民共和国民办教育促进法、中华人民共和国民办教育促进法实施条例和其他教育法规文件，并确知其应享有的权利和承担的义务。2、申请人应如实填写本
2、表，并对本表填写内容的真实性、有效性和合法性承担责任。3、申请人对提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。所有文件、证件应交验原件，教育局留存复印件；如遇特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖主管单位公章的文件、证件复印件。4、申请人须用正、反两面的方式打印本表，并用钢笔或签字笔工整填写或签字。5、本表所称幼儿园”指幼儿园、托儿所等学前教育机构。6、申请人提交的各种文件、资料应当统一使用A4纸的规格，各种资料须规整、洁净、不得涂改。本人己认真阅读上述填表须知，并愿意遵守上述各项规定的约束，保证本表填报内容及所附属文件符合国家有关法律法规的规定，真实、有效。申请人签字（盖章）：申请日期：
3、年月日一、基本情况拟办幼儿园名称拟办幼儿园详细地址占地面积面）建筑面积（m2）室外活动场地（m2）举办者（单位或个人）联系电话拟办幼儿园法人代表联系电话拟任园长联系电话开办资金（万元）固定资产投资流动资金合计其中国rr资产拟办幼儿园决策机构形式办学性质办学层次办学形式办学规模招生对象二、申请办学法人单位情况表（法人独资举办者填写）申办单位名称住所电话邮编主要经营范围法定代表人姓名性别户籍身份证号码文化程度现住址电话申请单位上级业务主管部门电话申办单位意见同意申办单位盖章：法定代表人（签名）：黄XX20XX年XX月XXFI申办单位上级主管部门意见单位盖章：年月日说明：单位联合举办的，每个单位填写
4、一份。二、申请办学个人情况（个人独资举办者填写）姓名性别民族大1寸或2寸近期彩照籍贯政治面貌出生日期身份证号技术职称文化程度户口所在地家庭地址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及主要社会关系关系姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务本人承诺本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日本人签名式样；年月日说明：个人联合举办的，每个举办人填写一份。三、拟任幼儿园法定代表人情况表姓名性别民族大1寸或2寸近期彩照籍贯政治面貌出生日期身份证号技术职称文化程度户口所在地家庭地址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至
5、何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及主要社会关系关系姓名性别年龄政治面貌工作单位及职务本人承诺本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日本人签名式样：年月日四、拟任园长履历表姓名性别民族照片政治面貌文化程度本科出生日期身份证号技术职称是否持有教师资格证是否持有校长上岗证户口所在地本人签名家庭住址邮编电话人事关系所在单位电话本人简历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人身份证复印件粘贴处本人承诺本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日五、幼儿园董（理）事登记表姓名性别民族像片出生日期籍贯文化程度技术职称
6、政治面貌身份证号户口所在地邮编电话家庭住址邮编电话现工作单位现任职务董（理）事类别产生方式在董（理）事会中担任何职务拟任职期间年月日年月日工作和受教育经历何年月至何年月在何地区何单位任（兼）何职证明人家庭成员及主要社会关系关系姓名性别政治面貌出生年月工作单位及职务本人具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。承诺人签名：年月日身份证复印件粘贴处：本人签名式样：说明：1.董郛类别指：作为教职工代表的董事；具有5年以上教育教学经验的莆事:举办者或其代表；园长；其他董事。2.产生方式指：举办者推荐；教职工代表大会推荐；其他按理事会章程产生。3,拟任董事每人填写一份。六、开办经费来源说明
7、举办者名称出资方式出资额（万元）出资比例（%）（计划）到位时间负责人签字其他出资人出资情况项目名称出资方式出资额（万元）出资比例（）（计划）到位时间负责人签字银行贷款社会捐助说明：1、本页所填写内容应与学校资产验资报告内容相符2、本页项目不够填写时，可按格式附页填写。七、园舍情况表占地面积加）建筑面积（ITd室外活动场地（#）幼儿园土地产权归属单位校舍建筑结构框架结构校舍产权归属单位L自有（）2、租赁（J）3,国有资产（）出租人出租时间园舍使用情况园舍占地面积园舍建筑面积其中活动室教辅用房教工宿舍其他自有2m2ID间间2m2mmm租借2m2m间用2m2mm?in2主要功能室配备情况功能室名称数量（间）建筑面积（m2）功能室名称数量（间）建筑面积（N）
