医院病历书写中存在的问题及改进措施.ppt

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1、病历书写中容易出现的错误及防范措施,【摘要】病历是住院之窗,它反映医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据,具有极其重要的作用。认真书写病历,提高病历质量,既维护了患者利益,又保护了医生的合法权益。本文分析了病历书写中的常见问题,并提出了相应措施。【关键词】病历书写 常见错误 应对措施,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定

2、的重要依据。随着医院管理年活动的不断深入,新的陕西省病历书写规范及医疗事故处理条例规定要求,真对病历书写中常出现的错误进行分析。,1 容易出现的错误,1.1病历不按规定的内容和格式书写 是最常见的错误,常常因为医师对于医疗行为习以为常而省略、简化形成。例如,入院记录中入院时的诊断错写成“入院诊断”,病历书写规范要求入院时的诊断一律书写为“初步诊断”;会诊单只写诊断,不写病史、体征;排列顺序颠倒,或将属于系统回顾的内容放到既往史的其他栏目中去写。,1.2遗漏,遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一,几乎可以出现在整个病历。如:1.2.1一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、化验单的患者姓名、性别、年龄、住

3、院号、页次等填写不全,整个眉栏空白也常有发生。1.2.2首页:联系人及其住址、电话空白;血型、抢救次数和成功次数空白;诊断遗漏;缺医师签名。1.2.3入院记录:一般资料中常被遗漏的有年龄、民族、职业、籍贯、住址,年龄漏写“岁”;现病史常遗漏主要阴性症状、疾病的发展、演变和一般状况;既往史常遗漏长期用药史、药敏史和性病冶游史、精神创伤史;缺漏某些条目(如预防接种史、输血史等);体格检查中遗漏重要体征,遗漏某些条目,心、肺、腹四诊内容描述不全,缺漏数据单位;门诊资料中常遗漏检查单位及检查日期;诊断中常遗漏次要诊断。,1.2.4首次病程记录:不写明书写时间;诊疗计划中只写辅助检查名称,不写检查部位。

4、1.2.5病程记录:记录不客观,例如:早晨查房时仅问患者有无不适,患者较以往情况答“无不适”,住院医师仅在病程中记录患者夜休可,二便可,饮食佳,但是患者实际情况往往没有实际记录;记录不及时,危重病人1-2天无病程记录;病情急剧变化时只记录日期,未记录病情变化的时刻;只记录病情变化不分析引起变化的原因和诊断意见;重要检查结果无记录,重要医嘱更改未说明原因;死亡抢救记录遗漏心跳停止时间、死亡时间和参加抢救的人员;各种记录遗漏签名。1.2.6未按规定时间完成病历的书写,包括病案已经归档但缺少某些记录,如病理报告、手术记录、出院记录、死亡记录。,1.3使用非医学术语如:,1.3.1症状的描述:如“发烧

5、”(发热),“吐酸水”(返酸),“拉肚子”(腹泻),“心慌”(心悸),“睡不着觉”(失眠)等。1.3.2体征的描述:如“皮肤发黄”(皮肤黄染),“疙瘩”(肿块),口唇或全身“发乌”(发绀),“虫牙”(龋齿)等。1.3.3检查方法的描述:如“脑脊水”、“胸水”检查(脑脊液、胸腔积液),“验血”(应写具体的检查项目),“照光”(x线检查)。1.3.4诊断的描述:如“痨病”(结核病),“盲肠炎”(阑尾炎),“血癌”(白血病)等。1.3.5治疗的描述:如“打点滴”(静脉滴注),“打针”(注射),“开刀”(手术)等。,1.4书写内容的准确性欠妥,1.4.1内容前后矛盾:试用期医生与住院医生所写的病史之间

6、有矛盾;同一医生所写的病史前后不一致;几位医生之间所写的内容不一致。1.4.2主诉:描述不确切或不妥当,与现病史不一致或与诊断脱节,字数超过20字。使用诊断了名词如:乳腺肿物、颈部肿物、胸部外伤、踝扭伤、子宫肌瘤等。诊断名词只有在特殊情况下,疾病诊断与住院目的明确,如白血病入院化疗、乳癌术后化疗者主诉中可以出现病名。1.4.3现病史:发病诱因记录不当,主要症状未作详细的描述或描述失真,对伴随症状和主要阴性症状描述不系统或缺乏描述,院外诊疗经过、疾病发展演变记录错误。1.4.4体格检查:体征描述矛盾,如肝颈静脉回流征阳性,肝肋下未触及;用词模棱两可,如描述心浊音界“扩大不明显”,表达含糊。体征与

7、胸片、诊断不一致。1.4.5辅助检查:只写“待查”、“待回报”,无具体记录。X线、CT、MRI、B超等与诊断、鉴别诊断有关的具体描述。,1.4.6诊断:诊断不够严密或准确,主要诊断与次要诊断排列顺序不合理,次要诊断未写全,未及时更正或补充诊断。1.4.7病程记录:首次病程记录中主诉、某些体征与入院记录不符,诊断依据过简或前后不能呼应,鉴别诊断无具体内容仅有病名,诊疗计划过简和公式化,如只用“对症、支持”表述。病情分析、诊疗操作、检查结果、上级医师查房、会诊等记录错误,如胸腔积液左、右侧记录错误,笔误将病程记录写在病情变化之前。1.4.8死亡抢救记录:病情变化及处置时间记录不详,用语不规范,如:

8、用“心三联”、“呼三联”,应写明药名、剂量及用法。1.4.9出院记录:内容不全面或太简单,有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致,出院时情况描述含糊,出院医嘱不具体,带药无药名、剂量和用法。,1.5标点符号错误,标点符号错误比较多见,如无逗号、句号,一小黑点到底,逗号和句号、顿号和逗号混淆,使意义表达不清或错误;引用药名和病名不用引号等。,1.6字迹、语病与错别字,字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象,有的医师写病历,“龙飞凤舞”,犹如天书一般,除了自己,谁也不认识,在实行病历向病人公开的情况下,在法庭上提交病历作为证据的情况下,如果只有医师本人能够看得懂的病历,恐怕在法庭上难以得到

9、法庭的采纳。有语病、错别字,自造缩写词及写简体字。,1.7涂改,目前病历涂改现象比较普遍,用锐器刮掉,或用涂改液涂盖,或用橡皮涂擦,或把原字句划掉,这些都是不允许的。这次陕西省病历书写规范就此做出了专门规定。,1.8空行、空页未注消,病历纸上多行空白,常见于术前病程记录之前,而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行,如未画斜线注销或未及时书写,全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。,2 防范措施,2.1加强学习,提高医务人员的法律意识和自我保护意识。医务人员是病历的“制造者”,其行为直接影响病历的质量,医务人员必须充分认识病历的价值,把握好病历书写的各环节,注意病历的形成质量。强化病

10、历质量意识,提高思想重视的程度,加强病历书写质最重要性与必要性的宣教工作,组织医务人员学习医疗事故处理条例等法规,用实例讲述病历在处理医疗纠纷“举证责任倒置”中的重要作用,明确病历质量不仅仅是对病人、医院负责,更是对自己负责,使医务人员对提高病历质量的认识,由被动要求转为自觉行动,才能增强写好病历的自觉性。,2.2加强职业道德教育、强化责任心、加强沟通。医务人员在执业过程中,诊治疾病是其重要工作,搞好病历书写提高病历质量也是其本职工作。医务人员必须克服重医疗护理轻病历书写的错误倾向。,2.3不断加强病历质量管理,彻底改变病历质量终末控制模式,实行病历质量全程监控。病历质量不能只靠哪一个人,而是

11、要树立集体观念,靠集体协作。抓病历质量要从病历建立的源头抓起,抓流程质量管理,抓环节质量管理,让科主任严把环节质量关,科主任的重视是提高病历书写质量的基本保证,由科主任、主治医师和科护士长组成的监控小组是病历质量监控最主要的一环,切勿到终末生米已做成熟饭时再行补救,那时的任何涂改都将导致病历失真,使病历法律效用降低甚至失效。,2.4加强培训,严格按照陕西省病历书写规范及医疗事故处理条例的规定为依据。搞好病历书写,提高病历书写质量,最大限度减少和杜绝病历缺陷的发生。,参考文献:,1 刘鑫,刘爱民.病历规范化书写与举证.北京:华夏出版社,2002.112 陕西省卫生厅.陕西省病历书写规范.2005.83 隗和红 加强病历书写防范医疗纠纷,中华现代医院管理杂志,2006,7 4 余秀琴,谢思萍.病历书写的缺陷分析及对策,中国卫生统计杂志,2008,65 张晓芸 新时期病案质量管理的特点及对策,中国病案杂志,2003,12,

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