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1、呼吸道管理与人工气道,气道管理,保证气道的通畅吸入气的湿化气囊管理呼吸机管道,一、确保气道通畅,复苏和生命支持的第一步是确保气道通畅 Heiberg 1874 抬颌畅通气道这是肺进行气体交换的基础方法：手法与体位、口咽管、人工气道,上呼吸道解剖图,确保气道通畅 1、手法与体位,确保气道通畅2、口咽管,确保气道通畅 3、建立人工气道,目的：解除气道梗阻 保护气道 有利于气道内吸引 进行长时间的机械通气,确保气道通畅 3、建立人工气道,危害 1、人工气道的建立削弱了正常的气道防 御微生物进入下呼吸道的机制 2、人工气道的存在使得咳嗽的效率下降 3、人工气道的存在影响了病人的交流能力,确保气道通畅
2、3、建立人工气道,方法：口插管 鼻插管 气管切开,人工气道的建立,鼻插管：病人易耐受，可放置较长的时间，口腔护理方便，插管的管径常受到鼻腔的影响而相对较细，易引起鼻窦炎等并发症 口插管：插管成功率高，但病人不易耐受，口腔护理不易 气管切开：能明显减少死腔，减少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以进食，留置时间可以很长。但是气管切开需要手术完成，创伤较大，有一定的风险,二、吸入气的湿化,温度37湿度100 含水量44mg/L,吸入气湿化 正常的湿化机制,吸入气体湿化的重要性,何时需要将吸入气体湿化 氧疗、无创通气、人工气道鼻插管、口插管、气管切开 吸入气体湿化不充分的后果,气道湿化的重要性,气体湿化不
3、足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性,痰（血）痂,湿化的实现,湿化器(加热 非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注,加热湿化器,将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。,非加热湿化器(鼓泡式),雾化加湿,利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度
4、无关，颗粒越多，密度越大。,热湿交换器(人工鼻),通过呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水。,不适于痰多粘或气道有出血的病人,湿化液选择,蒸馏水 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液-糜蛋白酶稀释液,三、气囊护理和痰痂的预防,气囊管理与VAP,口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径,气囊护理,气囊压力35cmH2O（呼气相）压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死，特别对于那些营养不良灌注差的病人 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼 吸道引起肺部感染 现
5、在通用的高容积、低压气囊不需要定时 放气减压气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管 的位置及气道压力值,气囊测压表图片,两张,预防VAP 循证医学建议,气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍 建议：气管插管气囊压力应维持在20cmH2O以上，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。,四、呼吸机管道,分类：成人与儿童管道，区别在于管 腔粗细与其顺应性 材料：硅胶、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化学消毒法更换时间：24h、48h、72h、一周,呼吸机环路更换频率,1960年1980年，824小时更换呼吸机管道1982年Craven 收集吸入气，并进行培养。建议 48小时更换呼吸机管道,预防VAP 循证
6、医学建议,建议：每例病人都使用经严格消毒的通气管道；如果管道被肉眼可见的血、呕吐物、脓痰污染，则进行更换；但不必定期更换通气管道,Difficult airway,医 生 的 陷 阱,3%18%,最危险的情况Can not intubateCan not ventilate,发生率：0.012.0/10 000 死亡率 50%75%,插管操作不当或错误所致患者缺氧死亡者占麻醉相关性死亡总数的30%,定义及评估,评 估,特殊检查,张口度,最大张口时，上下门齿之间的距离,正常值 3.5 5.6 cm 3 cm 可能有插管困难 1.5 cm 喉镜置入有困难,定义及评估,评 估,特殊检查,甲颏间距,头
7、后仰至最大限度时，甲状软骨至下颌骨颏突之间的距离,正常值 6.5 cm6 6.5 cm 可能有插管困难 6 cm 难以喉镜插管,定义及评估,评 估,特殊检查,颈屈伸度,最大限度曲颈到伸颈的活动范围,正常值 90o 80o 可能有插管困难 颈部中立位至最大后仰可达35o,定义及评估,评 估,特殊检查,Mallampati 试验,端坐面向检查者，头部正中位，用力张口、伸舌至最大限度，根据咽部结构的可见度分级,级 插管多无困难级 插管多有困难,定义及评估,评 估,Mallampati 试验,可见软腭 咽腭弓 悬雍垂,可见软腭 咽腭弓悬雍垂部分遮盖,仅见软腭,软腭亦不可见,困难气道的常用方法,置入喉罩
8、通气,紧急环甲膜或气管切开,经气管喷射通气,置入气管食管联合导管,纤支镜引导插管,逆行引导插管,位置：第3、4环状软骨,气管切开,是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经气管套管呼吸的急救手术,禁忌症,度和度呼吸困难。呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。有明显出血倾向时要慎重。,气切时护士的工作,配合,用物准备：一次性经皮气管切开术包一套，皮肤消毒用物,无菌手套，无菌纱块，无菌治疗巾，吸痰装置,一次性吸痰管数根，喉镜一套、鹅颈灯一台，简易呼吸器等,药物准备,肾上腺素等急救药品,2利多卡因用于局部麻醉,吗啡、力月西用于镇痛镇静,患者准备,术前给予患者严密监测血压、心率、血氧饱和度等,充分
9、吸净病人口腔、气管内的分泌物，保持呼吸道通畅,给予有效的氧气吸入或呼吸机辅助通气,意识清醒者做好心理疏导，鼓励病人配合好手术,术中配合,协助医生摆好体位，将平卧位患者肩下垫入枕头，使其头部后仰，充分显露颈前区,遵医嘱予适当给予镇静药物或肌松药物,穿刺过程中注意观察生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的改变，及时报告医生,术中配合,当扩张钳扩大气管切口后,痰液、血液自切口涌出,应及时吸尽痰液和血液,待医生放入气切导管后应迅速充足气囊，并及时吸出气道中痰血混合液,及时用胶布等固定气切导管，气切管固定应松紧适宜(带下可容一指为宜),确认气管套管在气管内后,应尽快给予气管套管内吸氧或机械通气,临床操作中,1
10、.52cm横切口,术后护理,给予持续气道湿化，以输液方式将湿化液缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，或根据具体情况给予雾化,保持套管通畅：按需吸痰，吸痰前加大给氧浓度,保持室内适宜的温湿度,一般要求室温2022,湿度60%70%,内管,术后护理,密切观察病情变化，保持人工气道通畅，密切观察患者生命体征的变化，尤其是患者血氧情况以及痰液性状，翻身拍背时要注意防止管道脱落。,严密观察切口有无出血现象，保持局部清洁、干燥。每天更换敷料12次，,观察有无软组织、气管黏膜、切口的出血，有无切口感染，皮下气肿、纵隔气肿等并发症,保持适当的气囊内压，气囊硬度以如触鼻尖为宜，每天监测气囊的压力有无改变,气切的位置？,禁忌症是？,固定标准？,室温湿度？,重点观察？,小结,
