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1、急危病人的呼吸道管理,护理人员在呼吸道管理中的作用,早期判断病情并通知医生 病情紧急时早期开放呼吸道并通气 准备气道管理工具 协助医生进行气道管理,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是医护人员必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的危安。,几个问题：,1、什么样的病人需要气道管理2、气道管理有哪些方法3、气道管理的工具有哪些4、本科室有哪些气管管理工具4、目前自己掌握了哪些管理方法,几个观点：,（1）保持有效通气比插管更重要（气道管理有多种方法）（2）早期有效通气非常重要（3）迅速求助（4）选择自己最
2、熟悉的方法（5）喉罩往往能帮助渡过难关（6）团队协作,呼吸道的解剖,上呼吸道：从鼻腔到声门；下呼吸道：包括气管、支气管和支气管下一级结构；,气管与支气管,气管与支气管,常用气道处理的工具,气道工具：面罩、气囊、口咽通气道、鼻咽通气道、气管导管、喉罩、气管套管（气管切开用）、食管气管联合导管等辅助工具：普通喉镜、可视喉镜、光棒、纤维支气管插管镜等,常用气道处理方法,徒手开放气道技术球囊-面罩通气口（鼻）咽通气道通气喉罩通气气管插管（经口或经鼻）气管造口,一、徒手开放气道技术,目的：开放呼吸道适应症：1、有自主呼吸但上呼吸道梗阻的病人；2、配合其它管理方法体位：病人平卧头后仰，必要时可肩下垫薄枕手
3、法：头后仰、托下颌、提下颌,二、球囊-面罩通气,目的：开放气道并辅助病人通气适应症：（1）昏迷、有自主呼吸但通气量不足的病人辅助通气；（2）呼吸停止时抢救病人时紧急辅助通气；（3）全身麻醉诱导期通气,单向阀,硅球体,氧气储气袋,接面罩或插管,安全阀,氧气储气阀,成人：10002200ml 儿童：350500ml 婴儿：100280ml,硅球体,硅球体挤压量,球囊-面罩通气技术,球囊-面罩通气技术的重要组成部分1、面罩封闭。2、开放气道。3、通气。,1、面罩封闭,首先将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC手法固定面罩：左手拇指和食指成C形按住面罩，中指、无名指、小指（成E字形）紧按住下颌，按紧不漏气。
4、,2、气道开放,手指环绕地抓住病人的下颌骨骨骼突出的部位。小指头钩在下颌骨角下面，这三个手指提供了面罩贴近面部的反作用力，也抬高了下颌骨，帮助完成托颌开放气道（假如没有颈椎禁忌症）,3、通气,假如病人窒息无自主呼吸，将以每分钟1020次呼吸的频率、810ml/Kg的潮气量给予通气。有呼吸运动的病人，球囊-面罩通气将在病人的吸气相定时给予正压；假如病人呼吸急促，应该每3或4次呼吸给予一个简单的辅助呼吸。,有效球囊-面罩通气的指征：,1、辅助呼吸时胸廓明显起伏2、气道压不高，辅助呼吸时阻力不大3、没有漏气4、听诊双肺有呼吸音5、SaO2(指脉氧饱和度）持续上升6、在面罩后接CO2监测可见规律波形（
5、在外接呼吸机并有CO2监测时可见）,困难球囊-面罩通气及处理,1993年美国麻醉医师协会（ASA）定义：DMV是指在经过常规训练的麻醉医师管理下，病人在面罩通气给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290%的病人无法维持SpO290%。,面罩通气不足的征象,紫绀，呼吸道阻力过高（低），听诊无呼吸音，胸廓无运动，严重气道梗阻的听诊征象，胃充气扩张，与低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变（例如高血压、心动过速、心律失常），呼出气中CO2缺乏，通气量计上无呼出气流等,DMV的处理步骤,通过加大头部倾斜度/增大下巴的抬高，来重新移动头部的位置（假如没有处理上的不当）。用力推下巴。
6、,DMV的处理步骤,插入口咽通气管（或鼻咽通气管）,双人球囊-面罩通气,一位医师使用面罩，另一位医师挤压球囊,双人球囊-面罩通气,显示第一位操作者改变面罩加压,双人球囊-面罩通气,第一位操作者继续单人BMV第二位操作者单单进行推下颌,规范面罩手法：EC法,DMV的处理步骤,假如实施压迫环状软骨，放开或减轻压力假如密闭存在问题，考虑更换面罩（尺寸和型号）排除气道异物,DMV的处理步骤,考虑一种“补救”通气装置，例如，声门上装置如硅胶喉罩或联合导气管。建议尽早行气管插管。,困难球囊-面罩通气预测,全身比例失调情况，包括体重、身高和体重指数(BMI26kg/m2)；影响面罩通气密闭性的情况，如下颌退
7、缩、无牙、有胡须者；与咽腔内部结构比例失调有关的因素，如巨舌、甲 颏距离、张口度等；有习惯性鼾史者。肺顺应性、气道阻力高者 头面部创伤者,困难球囊-面罩通气预测,1、胡须：厚密的胡须能破坏面罩的密闭。使用水溶性的胶体可以帮助减少空气从毛发之间溢出其他一些解剖上的改变或病人病理性的变化，比如下颌骨外伤，可能破坏面罩密闭性。,2、肥胖,胸壁和横隔顺应性下降；头部不易后仰；咽部过多的软组织引起气道不易打开。,肥胖患者因为昏迷或者睡眠等原因可以引起舌体后坠、咽喉部肌肉松驰，阻塞声门口，从而引起上呼吸道梗阻。上呼吸道梗阻是球囊-面罩通气困难的最常见原因。,3、老年,年纪大于55岁将导致DMV；颈部和颞-
8、下颌联合处的平行运动的问题；牙齿的掉落；口咽和鼻咽通气管置入和一个良好密闭的面罩将帮助解决这些问题。,4、牙齿脱落,在没有牙齿的病人中，颊部的凹陷导致了嘴角的漏气，是面罩的密闭变得困难。使用口咽通气管将有所帮助。在两侧颊部的口腔内部放入捏成一团的纱布，可能会通过让双颊鼓起而帮助达到面罩密闭。选择球囊-面罩通气的时候装上一副假牙，以帮助保持面部的结构。,应该注意的几个问题,1、胃胀气,原因：长时间球囊-面罩通气；较差的技术。,1、胃胀气,（2）、后果,胃内容物反流，导致误吸。胃膨胀能显著地抬高和影响横隔的活动，通过影响呼吸系统顺应性来增加球囊-面罩通气的困难。更有甚者，可能发生胃破裂,1、胃胀气
9、,预防通过注意潮气量的输送，尽可能最低的通气压力（小于20cmH2O）。使用口咽和鼻咽通气管等气道辅助装置。假如临床怀疑胃膨胀，应该插入经口或经鼻饲管来减轻胃的压力。,1、胃胀气,预防压迫环状软骨，使软骨环和第6胸椎体之间的食道受压，阻断气体进入胃腔。可减少进入胃的空气。但也能导致球囊-面罩通气的困难。,2、内源性呼气末正压,注意在BMV中给予充分呼气时间。BMV导致胸腔内压力的聚积，而这会产生心衰或气压伤的风险。通过间歇地放松朝向面部的面罩而减少密闭，可以减少压力。,3、颈椎保护,对那些被认为有颈椎损伤危险的病人（老年人、颈椎有问题的人）应谨慎，防止过度用力使颈椎骨折。应该应用手工固定成一直
10、线的颈部位置。应该省略头部的后仰：托下颌法是应该使用的开放气道方法。,4、双手较小或无力的临床医生,单人操作技术对双手较小的医生，或一个中等身高的医生，处理一个很高大的病人，这种情况来说是困难或无法操作的。尽早使用双人操作技术。,5、喉痉挛,儿科病人中非常普遍。如果怀疑为喉痉挛，在球囊-面罩通气装置上使用CPAP，经常能帮助解除痉挛。严重或顽固的情况下可能需要小剂量的肌松剂，例如成人使用20mg的琥珀酰胆碱。,三、口咽通气道,口咽通气道的作用,主要用于昏迷后神志不清的患者，防止舌根后坠，堵塞气道，保持呼吸道通畅；作为牙垫，避免牙关禁闭，压迫气管导管；便于口腔护理，还有利于口咽部分分泌物被吸出。
11、,型号的选择,口咽通气管有多种型号，大小不等，在使用时根病人具体情况选择合适的型号 测量 病人嘴角到耳后下颌角连线的长度。较为安全的选择方法是：宁长勿短，宁大勿小，因为口咽管太短不能经过舌根 起不到开放气道的作用，口咽管太小容易误入气管。,门齿至下颌角,选择合适的长度,口咽管开放气道不正常放置,太短,阻塞气道,进入食道,置入方法,直接放置：用舌拉钩或压舌板作为辅助工具，将通气管的咽弯曲沿舌面顺势送至上咽部，将舌根与口咽后壁分开；反向插入法：把口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即通气管2/1，将其旋180，借患者吸气时顺势向下推送，至合适位置，气流通畅后胶
12、布妥善固定。,口咽通气道的适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者,缺点：对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,鼻咽通气道,适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者 禁忌症颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍,气管内插管,是通过口腔或 鼻腔经喉把特 制的气管导管 插入气管内。,插管目的,是建立人工气道、进行人工通气的最常用方法。便于清除呼吸道分泌物。维持气道通畅，减少气道阻力，保证有效
13、的通气量。为给氧、加压人工呼吸、气管内给药提供条件。,气管内插管适应证,1心脏呼吸骤停。2病人神志尚清醒但有呼吸功能衰竭。3病人的气道保护机能丧失（如昏迷、心跳停止）。4其他方法不能改善昏迷病人的通气状况时。5全身麻醉或使用肌松剂,相对禁忌证,急性咽峡炎；气管粘膜下血肿；主动脉瘤压近或侵犯气管者；出血素质或有出血向者。,物品准备,麻醉喉镜 气管导管导管管芯 呼吸机或球囊牙垫 注射器吸痰管与吸引器 氧气,喉镜准备,1、镜片型号：成人 小儿 婴 儿 直型 弯型2、电池是否有电，灯泡亮度,气管导管,气管导管的构成,1、导管：现多用聚乙烯、聚氯乙烯等材料，质地坚韧、无毒、无刺激性。型号：根据导管内径（
14、ID）可分为2.5-8.5多种型号，两种型号间差0.5mm。2、套囊：防止控制呼吸时漏气，防止呕吐物、血液或口咽分泌物流入气管。有两种：低容量高压力与高容量低压力。小儿导管可无套囊。3、衔接管：由硬塑料制成，直接接在气管导管的外口，以便随时与呼吸机相接。,气管导管的选择,成人：男性 7.58.5 女性 7.08.0 根据身高、体重等因素调整。,气管导管的选择,1、小儿多选用无套囊导管2、型号选择：早产儿：2.5 新生儿：3.0-3.5 2-12岁：型号即内径(mm)年龄(Y)/44,气管导管的准备,根据病人的情况，需要为每个插管的病人准备三根型号相临的导管。,气管插管的程序,1、面罩通气吸氧去
15、氮2、气管插管（不同的病人深度不同）3、气囊充气4、判断气管插管的位置5、接气囊或呼吸机通气6、固定气管导管,面罩吸氧去氮,所有需插管的病人基本都有缺氧的表现，而气管插管又需要一定的时间，为了减少缺氧带来的损害，在插管前都需要进行一定时间的面罩吸氧，增加体内的氧储备。有面罩通气困难者除外。,气管插管,具体过程（略）气管插管的深度（门齿处刻度）成年男性 22-23 cm 成年女性 21-22 cm 婴幼儿 体重(kg)6 cm 2-12岁 年龄(Y)/212 cm,气囊充气,充气量以能填充气管导管与气管间的空隙为宜，只要不漏气，能防止分泌物进入气管即可。囊充气后囊内压不超过25mmHg。太大的囊
16、内压可造成气管侧壁受压，时间久能引起气管壁缺血坏死、瘢痕形成、气管狭窄。,气管插管位置的判断（1）,在气管内的征象：1、通气时观察双侧胸廓有对称起伏 2、听诊双肺，双肺有呼吸音且对称 3、监护有呼气末CO2波型说明在（支）气管内 4、SaO2持续上升,气管插管位置的判断（2）,进入过深：气管导管进入一侧支气管，而以进入右侧居多，表现为胸壁一侧起伏，一侧有呼吸音而一侧无，气道阻力高，有呼末CO2波形。处理：气囊放气后向外稍拨气管导管，再进行判断。,气管插管位置的判断（3）,进入食管：胸廓无起伏，听诊双肺无呼吸音，而胃区听诊有高调气过音，监测SaO2不升高反而持续下降 且不能发现有呼末CO2波形。
17、处理：拨管、面罩通气、重新插管。,气管插管术后护理,1、气管插定管的固定 气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带固定 不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。,气管插管术后护理,2、保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作，口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的，以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在气道内停留少于15秒。,气管插管术后护理,3、保持气道内湿润 吸氧流量不
18、可过大，一般以12升/分为宜。痰液粘稠时，每4小时雾化吸入一次，或向气管内滴入湿化液，每次25ml，24h不超过250ml。,气管插管术后护理,4、随时了解气管导管的位置 可通过听诊双肺呼吸音或X线了解导管位置和深度，若发现一侧呼吸音消失，可能是气管插入一侧肺，需及时调整。,气管插管术后护理,5、气囊松紧适宜 每4h放气510分钟一次，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气黏膜缺血、坏死。,拔管,（1）拔管指征：病人神志清楚，生命体征平稳，呛咳反射恢复，咳痰有力，肌张力好即可拔出气管导管。（2）拔管前向病人做好解释工作，备好吸氧面罩
19、或鼻导管以及插管工具。（3）吸出口腔分泌物，气管内充分吸痰，并用呼吸囊加压给氧一分钟。（4）吸痰管于气管导管最深处，边拔管边吸痰，拔管后立即面罩给氧。,拔管后护理：,（1）观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。（2）监护仪上最直观的指标为SaO2。（3）血气分析：血氧分压和二气化碳分压。出现呼吸困难的处理：报告医生，安慰病人、改变体位、面罩辅助给氧、或再次气管插管。,拔管后并发症,创伤 气管塌陷 气道梗阻 喉痉挛 喉水肿 声带麻痹 舌后坠,创伤,气管导管拔管后的气道创伤可能涉上呼吸道与下呼吸道任何结构，但是困难拔管后更常见的是喉与声带损伤。喉结构损伤 杓状软
20、骨脱位,气管塌陷,气管软化可能为较大的甲状腺瘤病变术后，这种病人气管导管拔管后可能立即发生呼吸道梗阻；也可能发生于气管插管时间较长且气囊压力高长期压迫气管者。诊断：病史、拨管后梗阻性呼吸困难等综合考虑。处理：紧急再次插管或者气管切开。,上呼吸道梗阻（1）,拔管后立即发生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痉挛、喉水肿和声带麻痹，亦应考虑异物如咽部填塞物、牙托和血凝块等。气道梗阻亦可能与手术有关，如甲状腺手术或其它颈部手术术后并发出血形成血肿压迫气管，应立即松解伤口缝合线以颈部减压可明显改善气道梗阻,上呼吸道梗阻（2）,喉痉挛呼吸道保护性反射声门闭合反射过度亢进表现：拨管后吸气性呼吸困难、高调吸气性哮鸣音
21、处理 轻度：吸气时喉鸣，去除局部刺激后可自行缓解；中度：吸气、呼气都出现喉鸣音，需面罩加压给O2 重度：声门紧闭,气道完全阻塞，粗针环甲膜穿刺吸O2 或肌松药加压吸O2 气管插管。,上呼吸道梗阻（3）,喉水肿：是小儿尤其是新生儿与婴儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因原因：1h；留置气管导管时咳嗽；术中变换头颈位置表现：喉水肿者一般在拔管6h内易出现吸气性喘鸣,喉水肿的处理 轻度喉水肿可吸入湿化的、加温的氧气；局部喷雾1:1000肾上腺素（0.5ml/kg，最多可达5ml），可重复应用。全身应用糖皮质激素的效果不肯定，可选用地塞米松0.25mg/kg，立即静注，而后每6小时0.1 mg/kg，用24小时。上述方法无效或重度喉水肿，可面罩加压给氧，氧合改善后插入较细导管。必要时气管切开。,上呼吸道梗阻（4）,舌后坠：原因：未完全清醒、肥胖 表现：鼾症 处理：肩下垫薄枕、手法开放气道支持、口咽通气道、喉罩、严重者再次气管插管。,紧急气道工具,气管食管联合通气管,
