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1、感染性休克的诊断与治疗,如履薄冰如临深渊,主诉,罗某，女，59岁，于2013年1月1日2:00就诊我院急诊抢救大厅。腹痛4天，突然加重2小时余。,现病史,患者四天前无明显诱因出现腹痛在当地门诊输液治疗（具体用药不详），曾有症状好转，2小时前腹痛突然加重，继而呈持续性进行性弥漫性腹痛，伴恶心呕吐数次，呕吐物为内容物。未予特殊治疗处理，为求进一步诊治而来我院急诊。,病历介绍,既往史：冠心病史10年，5年前因外伤致肠穿孔行肠穿孔修补术。无药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地未到过疫区和牧区。否认冶游史。否认吸烟饮酒史。家族史中无特殊病史可记述。婚育史：已婚，已育。,体格检查,T：37.2C R：3
2、0次分 HR:141次分BP：14090mmHg急性病容，被动屈曲体位，呼吸浅促，双侧瞳孔正大等圆，对光反射尚灵敏。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率141次分，心音可，律尚规整。未闻及明显杂音，板状腹，全腹压痛及反跳痛。下腹部可见纵行手术疤痕，四肢活动如常，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,评判一下,病史、既往病史要向家属交代什么？我们要给什么样的处理和辅助检查？进一步怎么治疗？我们该请哪个科室，什么时间请会诊？预后怎么样？,初步处理,心电监测，鼻导管吸氧2L/min。兰索拉唑30mg+0.9%NS100ml静点左氧氟沙星0.6+5%GS250ml+胰岛素4u静点立位腹
3、平片，上腹部B超血常规、凝血酶原时间 肾功能、血淀粉酶脂肪酶 心肌酶、离子1,化验检查,血常规,凝血三项,肾功能心肌酶淀粉酶脂肪酶离子1,立位腹平片,气腹腰椎骨质增生,腹部B超,腹腔内大量肠气，病人欠合作部分肝脏胰腺及左肾探查不满意。脾脏右肾大小形态如常，皮质回声均匀，肾内结构显示清晰，中心集合系统未见分离。脾周可见液性暗区，深约1.2cm。盆腔未见游离液体。超声提示：脾周积液。,Company Logo,初步诊断,上消化道穿孔电解质紊乱低钾血症型糖尿病不除外感染性休克普外科会诊,病情变化及进一步处理,T:36.2C R:8次分 HR:65次分 BP:6040mmHg SPO2:60%病人出现
4、叹息样呼吸，血压明显下降，双侧瞳孔散大，对光反射消失。给予心肺复苏术同时病危病重同意书签字。改储氧面罩吸氧改善氧供。当即给予多巴胺100mg+间羟胺50mg+0.9%NS250ml静点，给予羟乙基淀粉500ml静点同时给予胸外按压。并予甲泼尼龙40mg+胰岛素2u+5%GS100ml静点。同时给予氯化钾1.5g+20%硫酸镁2.5g+0.9%NS500ml静点。病人好转。,Company Logo,普外科会诊,胃十二指肠穿孔弥漫性腹膜炎感染中毒性休克电解质紊乱低钾血症型糖尿病不除外病情危重建议转上级医院治疗。,进一步处理,胃肠减压同时嘱病人禁食水。青霉素皮试阴性0.9%NS250+阿莫西林克拉
5、维酸钾3.6g静点多巴胺200mg+间羟胺100mg+0.9%NS500ml静点羟乙基淀粉500ml静点,Company Logo,转归,家属自行联系外院救护车转院治疗。,时刻要想到水面下的冰山有多大！,休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。,休克的概念,有效循环血量 细胞代谢障碍 组织灌注不足 器官功能受损,休克 综合征,维持有效循环血量的三个因素：,1 足够的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克发生的动因,休克发生的动因有效循环血量,休克的发生动因,22,形象的血流动力学,休克的分类,1 低血容量性休克 Hypo
6、volemic shock2 心源性休克 Cardiogenic shock3 分布性(血管性)休克 Distributive shock感染性休克 Septic shock 神经性休克 Neurogenic shock 过敏性休克 Anaphylaxis shock,What is Septic shock!,感染性休克的相关概念,全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，且具备以下2项或2项以上体征：体温38 或90次/min；呼吸频率20次/min或 PaCO212.010/L或0.10脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应，证实有细菌存在或有高度可疑感
7、染灶，其诊断标准同SIRS严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变,感染性休克的相关概念,脓毒性休克：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态或器官功能障碍。低灌流状态：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等脓毒症引起的低血压：指收缩压90 mm Hg；或在无明确造成低血压原因(如心源性休克、失血性休克等)情况下，血压下降超过40 mm HgMODS：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h后，同时或序贯出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患
8、者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征,感染性休克,指由感染引起的全身炎症反应，伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压;在给予足量液体复苏后仍无法纠正持续性低血压、低灌注状态或器官功能障碍的危重综合征。,常见致病菌,革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属；脑膜炎球菌；类杆菌等少数革兰阳性菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭状芽胞杆菌等某些病毒性疾病，如流行性出血热,“Warm”shock-early phaseHyperdynamic response VASODILATION 周围阻力降低、心跳速率增加、心收缩力增加、心输出量增加“Cold”shock-late p
9、haseHypodynamic response DECOMPENSATED STATE 周围阻力增加、心收缩力降低、心输出量降低,病理生理,易并发感染性休克的疾病,革兰阴性杆菌败血症腹腔感染肺炎急性化脓性胆管炎暴发型流脑菌痢（幼儿）等急性化脓性腹膜炎 绞窄性肠梗阻 急性重症胰腺炎（SAP）体表脓肿、肛周脓肿、肾盂脓肿及部分腹腔脓肿 严重烧伤,Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Crit Care Med.1992;20:864-874.,病程:连续进展,机体由SIRS、严重败血症发展为MODS，病死率达3040,感染的表现+组织灌注不足的表现感染的表现 1 感染源或
10、病灶的表现 2 发热或低体温 3 HR快、呼吸快 4 WBC升高或下降、CRP升高 5 病原体检查阳性,临床表现,感染的表现+组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现,临床表现及诊断,1 皮 肤：苍白、花纹，唇甲发绀2 意识情况：烦躁不安，神志淡漠，意识不清3 尿量情况：尿量少，尿比重升高4 心率血压：心率加快、脉搏细弱、血压降低5 血 气：PaO2降低 PaCO2升高6 乳 酸：明显升高,脓毒症诊断,在2001年12月召开的国际脓毒症定义会议对脓毒症的概念、诊断标准进行了重新定义,同时制定了PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生物的感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能
11、障碍诊断标准主要内容包括：一般指标：体温升高、寒战、心率快、呼吸急促、白细胞数改变炎症指标：血清C反应蛋白或降钙素原增高血流动力学指标：高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标：胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍：尿素氮和肌酐增高、血小板数降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症等,脓毒症诊断标准,脓毒症诊断标准,重度脓毒症和脓毒性休克治疗指南2008,概 念,严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍或组 织灌注不良 组织灌注不良：脓毒性休克、乳酸升高或少尿 脓毒性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,证据等级与推荐程度,A 随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机对照研究C
12、 非随机对照研究D 个案报告或专家意见,强（recommend)弱（suggest）,内 容,脓毒症休克的治疗液体复苏诊断(病原学、影像学)抗生素治疗病因治疗血管收缩药正性肌力药皮质类固醇活化蛋白C血制品的使用,脓毒症休克的支持治疗机械通气镇静、镇痛和肌松剂血糖控制肾脏替代治疗预防深静脉血栓形成预防应激性溃疡选择性肠道净化治疗,液体复苏,初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1 C）中心静脉压（CVP）8-12mmHg、(机械通气时1215mmHg)动脉平均压（MAP）65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr-1 中心静脉（上腔静脉）（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）
13、70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min-1)(2 C),胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1 B）对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）,诊 断,血培养至少2次（血量10ml）经皮静脉采血至少1次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等,推荐在使用抗生素前进行病原
14、菌培养，但不能延迟抗感染治疗（1 C）,推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查（1 C）,病因治疗,起病6小时内明确感染具体部位（1 D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引流、感染的坏死组织清创、去除潜在感染装置（1 C）如果感染源头为坏死的胰腺组织，建议当坏死组织与存活组织分界明显后再采取有效的干预措施（1 D）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1 C）,抗生素治疗,1.诊断感染性休克(1B)或严重脓毒症尚无休克(1D)后，1h以内立即给予静脉抗生素
15、治疗。抗生素治疗之前留取培养标本2a.经验性抗感染治疗应覆盖所有可疑为病原微生物(细菌和/或真菌)，可为一种或多种药物，并确保能在感染病灶中有足够高药物浓度(1B)2b.每天评价抗生素治疗方案以使治疗最佳化,防止细菌耐药(1C)2cd.对以下患者建议联合抗感染治疗：已知或怀疑为假单胞菌属感染的严重脓毒症患者(2D)中性粒细胞减少症合并严重脓毒症的患者(2D)2e.经验性联合抗感染治疗不应超过35天。一旦找到病原，应选择最恰当的单一治疗(2D),抗生素治疗,3.抗生素疗程一般为710天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)的患者，应适当延长疗程(1D)4.
16、如果患者现有的临床症状被确定为非感染性因素引起，我们建议迅速停止抗生素治疗以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险（1D）,血管收缩药,动脉平均压应65mmHg（1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）,正性肌力药,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1 C）,皮质类固醇,氢化考的松：脓毒性休克患者对液体复苏和血管收缩药治疗无反应（2 C）需接受氢化考的松治疗
17、的脓毒性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B）氢化考的松 优于 地塞米松（2 B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：（2 C）无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2 D）皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日（1 A）脓毒症患者不存在休克时不推荐使用皮质类固醇，但有使用皮质类固醇历史或肾上腺功能不全者可以使用维持量或应激量激素（1 D）,重组人活化蛋白C（rhAPC）,建议：成年、死亡风险高的患者使用（2 B）APACHE 评分25分 多器官功
18、能衰竭推荐：成年、死亡风险低的患者不使用该药（1 A）APACHE 评分20分 单一器官衰竭,血制品的使用,成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使Hb达70-90g/L（1 B）促红素不推荐用于治疗重度脓毒症所致贫血，但可用于治疗肾性贫血（1 B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 D）反对使用抗凝血酶（1 B）输血小板指征：（2 D）血小板5109/L 血小板5-30109/L，且出血风险较大 外科手术或有创操作应使血小板50109/L,小潮气量：6ml/Kg（1 B）平台压30cmH2O（1 C）容许性高碳酸血症（1 C）设定PEEP以防止呼气末肺塌陷
19、（1 C）通常防止肺塌陷PEEP需5cmH2O 氧浓度过高或平台压过高的患者推荐使用俯卧位通气（2 C）,机械通气,脓毒症导致的ALI/ARDS,床头抬高以减少吸入危险、预防呼吸机相关性肺炎（1 B）30-45度（2 C）无创通气应用指征（2 B）轻中度型呼衰、血流动力学稳定、容易唤醒，能自主咳痰拔管前应进行自主呼吸试验（1 A）低水平PSV、CPAP 5cmH2O、T管试验反对常规使用肺动脉漂浮导管（1 A）肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C）,镇静、镇痛和肌松剂,接受机械通气的脓毒症患者应使用具有镇静目标的镇静治疗方案（1 B）间断给
20、药或持续给药，每日停药一段时间，唤醒患者并重新调整给药方案（1 B）尽量避免使用肌松剂，因停药后其作用仍有可能维持较长时间（1 B）,血糖控制,住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B）血糖水平应控制在150mg/dl（2 C）每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,肾脏替代治疗,连续肾脏替代治疗与间断血液透析对于急性肾衰疗效相当（2 B）血流动力学不稳定的患者建议使用连续肾脏替代治疗（2 D）,碳酸氢钠,组织灌注不良所致乳酸性酸中毒pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1 B）,预防深静脉血栓形成,重度脓毒症患者
21、应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A）每日2-3次小剂量普通肝素、每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A）如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C）既往曾有DVT病史、创伤、骨科手术后极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,预防应激性溃疡,建议重度脓毒症患者使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡，以防止其所致上消化道出血（1 B）,选择性消化道净化治疗,建议使用，但有争议。虽然多项研究表明口服万古霉素是安全的，但其是否会导致G+耐药菌出现仍需关注,感染性休克的集束治疗,Sepsis Bundle,集束治疗(Bundle)的概念,Bundl
22、e 是指“集束”或“组合”Sepsis Bundle 是指一组针对严重感染和感染性休克的治疗方法。这组方法 如果联合应用可以得到比单一应用更好的效果。或者说，将这些有效的方法捆绑在一起，形成集束治疗，以取得最佳效果所谓集束治疗则是按照循征医学的依据和临床实践的结果所立起来的有助于大家共同遵守完成的医疗行为规范集束治疗不是“指南”，而是来源于“指南”，有效实施“指南”的方法。集束治疗不仅可以更加充分地实施那些已经被临床实践证实了的方法，而且还可以集众所长，相互弥补，从而增进了疗效，促进并落实了“指南”在临床的具体执行,刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180,Sepsis
23、Bundle,Loma Linda医学中心较早地将集束治疗的理念应用于临床实践，制定了STOP严重感染集束治疗要求严重感染患者一量符合诊断标准，立即进入集束治疗计划，马上开始规定治疗根据病程的不同，计划分成两部分：严重感染复苏（Sepsis Resuscitation Bundle）严重感染管理（Sepsis Management Bundle）,刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180,Sepsis Resuscitation Bundle,严重感染的复苏要求在诊断后的最初6小时内完成被集中在一起的项目包括：1小时内应用广谱抗生素2小时内开始CVP及上腔静脉氧饱和度（S
24、cvO2）监测6小时内实现血流动力学目标CVP 812mmHg(机械通气时1215mmHg)MAP 65mmHg尿量0.5ml/kg/hScvO2 70%,SvO2 65%监测血乳酸变化情况 如果需要血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗,刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180,Sepsis Management Bundle,严重感染的管理计划要求在24小时内实现内容包括：如果依赖血管活性药物或疑有肾上腺功能不全则应用激素治疗如果APACH II25，应用重组人体活化蛋白C控制血糖8.3mmol/L（150mg/dl）气道平台压30cmH2O对抗生素治疗进行重新评估维持镇痛镇静治疗开始进行对应激性溃疡和深静脉血栓的预防治疗开始营养支持治疗在维持血流动力学稳定前提下滴定式调整血管活性药物用量,刘大为.中华外科杂志,2006,44(9):1178-1180,
