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1、胎 儿 窘 迫 Fetal Distress,胎儿窘迫的概念,胎儿窘迫是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.7%-38.5%。急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。,临床表现及监测方法,主要表现为胎心音改变、胎动异常及羊水胎粪污染。胎心率的改变 是最早期的表现，先快后慢，不规则直至消失(初期160-180bpm,危险100-120bpm)。胎动改变 频繁减少消失死亡（12h 胎动计数10次）胎动消失一般先于胎心24h消失,临床表现及监测方法,羊水改变 胎粪污染羊水分度 I度：羊水呈浅绿色，稀薄(慢
2、性)度：羊水呈黄绿色，质较厚(急性)度：羊水呈棕黄色，质稠呈糊状(严重)胎心监护 多发晚期减速、重度变异减速，基线变异5bpm,胎儿监护试验,定义：利用电子胎心监护仪，观察胎动、宫缩对胎心率的影响以了解胎儿宫内储备能力。NST的假阳性率80%；OCT的假阳性率20%。,胎儿监护试验,无应激试验（non-stress test,NST）观察无宫缩、无外界负荷刺激情况下FHR的变化和胎动后的反应。宫缩应激试验（contraction stress test,CST）观察子宫收缩时胎心率的变化。缩宫素激惹试验（OCT，oxytocin challenge test）：缩宫素诱导宫缩并记录胎心率的变化
3、，了解胎儿对宫缩时一过性缺氧的反应情况，估计胎儿储备能力。,无应激试验（NST）,可有胎心率变化、基线摆动及加速等变化，可分为：有反应型（reaction pattern）:20分钟内至少有2次伴有或不伴有胎动的胎心率增加l0-25次/分，持续时间15秒;表示胎儿储备能力良好，可一周后再复查。无反应型（non reaction pattern):达不到上述标准者，可延长试验时间至40分钟，如仍为无反应型，提示胎儿储备能力差、有窘迫，无反应型NST约有20的胎儿预后差。但需排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠情况。,正常NST,NST无反应,宫缩应激试验（OCT）,OCT阳性：50%或以上的宫缩后伴有晚
4、期减速，提示胎盘功能减退。OCT可疑阳性：包括宫缩时有间断的晚期减速或明显的变异减速、可疑过度应激（缩宫素、乳头刺激等诱发宫缩频率1次/2分钟或每次宫缩持续时间90秒时出现胎心减速）以及图形不满意（10分钟内宫缩少于3次或不能判读的曲线）。OCT阴性：胎心率基线有变异或胎动后 FHR加速，无晚期减速和明显的变异减速。提示胎盘功能良好，胎儿一周内多无死亡危险。,减速的分类,早期减速（ED）变异减速（VD）晚期减速（LD）延长减速（PD）终末减速,减速的分类,早期减速（ED）从减速开始至最低点的时间30s，下降幅度50次/分；从宫缩高峰至胎心率最低点的时间短（15s），从宫缩消失到胎心率恢复到基线
5、的时间短（15s）。与胎头受压，脑血流量一过性减少有关。,早期减速,ED,减速的分类,变异减速（VD）：从减速开始至最低点的时间70次/分，持续时间长短不一，恢复快，波形常呈U型、V型或W型。可能与宫缩时脐带受压兴奋迷走神经有关。,变异减速（VD）,VD,减速的分类,晚期减速（LD）：下降幅度50次/分（与宫缩强度、胎儿缺氧程度成正比），下降缓慢，持续时间长，恢复缓慢。一般认为是胎盘功能不良、胎儿窘迫的表现,晚期减速（LD）,LD,复合减速图形,产科条件是多种多样的，且产程中的变化迅速而复杂。故往往并非单一因素致某单一图形，而有可能是两种以上的因素同时起作用。可想而知，这就有若干图形重合为一的
6、减速，即谓复合减速。,复合减速图形,延长减速,凡减速时间超过90秒以上，10min之内的减速均可称延长减速(PD)，长于10min为心动过缓。仰卧位低血压综合征胎儿缺氧胎儿先天心如分娩期，注意强直性宫缩，胎头下降过快，脐带脱垂。,延长减速 改变体位,终末减速或终末心动过缓,终末减速或终末心动过缓：是指胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较小的图形。如在数分钟内（不超过10min）分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过10min，则为终末心动过缓，是胎儿危机的表现。究其原因，大多是脐带受压。,终末心动过缓,正弦型胎心,胎心率基线在正常范围内，非常
7、有规律的、周期性的正弦波形上下摆动。胎儿濒危的信号，提示胎儿有严重的贫血或缺氧。,正弦,出现以下情况需高度警惕,胎心率过快，达到170-180 bpm，持续一小时以上。连续两小时胎动后无加速反应，变异减速反复出现，并出现晚减。胎儿心动过缓，持续胎心率低于120bpm，无加速反应，提示胎儿窘迫。晚期减速，最危险的图形是基线平直同时每次宫缩后均有小的减速。,出现以下情况就延长监护时间,产程早期出现晚期减速胎心基线在160以上或120以下波动出现晚减，但孕妇吸氧或改变体位可以消失宫缩过频或过强出现晚减,急性胎儿窘迫处理,吸氧 面罩间歇性吸高浓度氧（10L/min，30min/次，间隔5min）改变体
8、位 左侧卧位，脐带受压者向受 压对侧卧位 缓解宫缩 停用缩宫素，抑制宫缩 选择分娩方式 阴道助产或剖宫产,CST/OST的评估及处理,CST/OST的评估及处理,CST/OST的评估及处理,早期减速，时间关系一致,晚期减速，时间关系不一致，减速发生在宫缩之后,变异减速，时间关系不一致,三种减速的比较,LD,OCT,宫缩过强,睡-醒，非周期加速,晚期减速,OCT阴性,胎儿睡眠，假无反应型,重度变异减速,轻度变异减速,轻度变异减速,频发的早期减速,脐带受压,正弦形,变异减速（轻度）,变异减速（重度）,变异减少的晚期减速,NST减速,OCT可疑胎监,LD,VD,查房的目的,加强对临产产妇护理及产程观
9、察提高在产程中对胎儿窘迫的认识及处理加强对胎监的认识,病历简介,产妇廖某，23岁，因“停经39+4周，发现羊水过少半天”于2013-9-15-11：30步行入院。入院查体：T36.6，P80次/分，R20次/分，BP113/70mmHg，骨盆外测量25-27-20-9cm，宫高34cm，腹围95cm，羊水指数6.8cm。诊断：1、羊水过少2、乙肝病毒携带者3、孕1产0孕39+4周LOA。9-16及9-17各静滴缩宫素1U促宫颈成熟，过程顺利，效果欠佳。9-18-11：45医生再予米索前列醇0.025mg促宫颈成熟。,护理诊断,知识缺乏：与缺乏分娩相关知识有关。急性疼痛：与强烈宫缩及会阴被动伸展
10、、扩张及裂伤有关。焦虑：与产程较长、担心母婴安危有关。有受伤的危险：与分娩时产伤有关。有父母不称职的危险：与新生儿性别不符合期望有关。,入院宣教,产妇入院第1天，向产妇及家属介绍自己，介绍环境包括其他工作人员。负责产妇的心理及身体因素的评估，了解其存在的心理问题并参与每天的查房工作，真诚对待产妇，取得产妇的信任，掌握产妇微小的心理变化并及时采取措施。提供分娩前的准备指导，进行产前教育，提供分娩期间身体、心理上变化的相关资料，介绍宫缩及其疼痛情况、放松技巧和每次检查、治疗、护理的目的和结果，安慰产妇，耐心讲解分娩是生理过程，调动产妇与助产人员配合的积极性，若产妇精神过度紧张时应缓解产妇恐惧和紧张
11、心理，使之感到具有控制感和对分娩充满信心。,产程,16：05开始有规律宫缩9-19-1：35宫口开1+cm，S-3，医生行人工破膜术，羊水清。2：00静推间苯三酚80mg软化宫颈2：45进入活跃期，宫口开4cm，S04：00宫口开全，S+1，医生在场指导用力。4：40胎心85-146次/分，遵嘱协助产妇取膝胸位4：50医生行阴检，S+3，建议行胎头吸引术4：52产妇仰卧，会阴消毒铺巾，导尿一次，做好吸收产准备，通知新生儿科医生到场做好新生儿复苏准备。出胎前胎心维持在70-140次/分5：16吸引产一活男婴，体重3090g。,第一产程的护理,疼痛往往为正常宫缩引起的腹痛和每次宫缩时引起的腰骶部暂
12、时性和持续性疼痛。给予精神上的鼓励和支持，安慰产妇，当不能留在患者身边时应向患者说明去向，离开时间不要太长，将呼叫器放在产妇能拿到的地方。腰骶部疼痛时按摩腰部以减轻症状，同时严密观察产妇及胎儿的反应，及时发现情况，了解产程进程，增加安全感。给予产妇关爱和关心，教会产妇一些放松的方法，如深呼吸、听音乐等。,在活跃期后，除指导妇做深呼吸外，由医护人员按压腰骶部的酸胀处或按摩子宫下部，以减轻产妇的痛感。在临产后，助产士陪伴在旁，指导产妇的呼吸和放松运动，产妇在指导下进行吸气、呼气、屏气等动作。在宫缩间歇期，指导产妇放松休息，恢复体力，减轻疼痛。鼓励产妇多次少量进食，摄入充足的水分，鼓励其1次/2 h
13、排尿，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。,胎心监测子宫收缩宫颈扩张和胎头下降程度破膜及羊水的观察,第二产程护理,1、心理护理：第二产程期间助产士应陪伴在旁，给予产妇安慰和支持，缓解、消除其紧张和恐惧，出汗多时及时用湿手巾擦拭，宫缩间歇时协助饮水。2、观察产程进展：用胎儿监护仪持续监护，若有异常及时通知医师并给予产妇吸氧。观察宫缩，如有宫缩乏力，应按医嘱给予催产素静脉滴注。3、指导产妇屏气,结局,第一产程：3小时第二产程：1小时16分第三产程：4分钟总产程：4小时20分新生儿阿氏评分2-7-8分，复苏后转新生儿科。产妇出血100ml。,9-15,9-15入院,9-16OCT,9-17 OCT,9-17复测,9-17复测,9-18放药前,9-18-13：55,9-18-21：25,产时,产时,
