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1、女性盆底功能障碍性疾病的研究进展,女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD)是中老年女性常见病，发病率约为40%，主要包括：,盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）如子宫脱垂、阴道前壁膨出膀胱膨出、阴道后壁膨出肠膨出等尿失禁（Stress Urinaryincontinence,SUI)有关该类疾病的研究。形成了一门新学科：妇科泌尿学和女性盆底重建外科。,近年来，关于女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction,PFD）的基础和临床研究较多，并提出了一些新的观点和学说，对传统的手术治疗方法也提出了存
2、在的问题，并且已经开展了一些新的术式，因此，妇科泌尿学和女性盆底重建外科已经是近期内妇产科学研究的热点。,女性盆底功能障碍性疾病新的理论观点：,盆底整体理论（The Integral Theory）：由Petros和Ulmsten于1990年提出，其主要内容是盆底有关肌肉和器官做为一个整体参与尿道闭合机制，主要通过三种方式：前耻尾肌托起阴道前壁压迫尿道；膀胱颈被以阴道为基础的向后向下的收缩所关闭；盆底肛提肌板在自主控制下，向上牵拉“吊床”（hammock）结构，关闭膀胱颈。阴道前壁的缺陷导致这些力量的消散，不能有效地维持腹压增加时的尿道闭合压，继而产生SUI。2 吊床理论（The Hammoc
3、k Theory）：1994年Delancey创立吊床理论，其观点是尿道闭合压的维持依赖于压力沿着耻骨膀胱筋膜和阴道前壁的支撑结构（hammock）向膀胱颈和尿道近端的有效传导，肛提肌板是稳定这一结构的重要成分。如果这一支撑结构被破坏，则阴道压缩尿道的力量减弱，也会发生SUI。整体理论和吊床理论都强调了尿控机制中阴道前壁和肛提肌的重要作用,3.阴部神经损伤学说：阴部神经支配外尿道括约肌，其损伤可引起尿道的神经支配和功能紊乱，导致尿道阻力下降，出现SUI。大量的动物实验证实了阴部神经损伤与SUI症状有直接因果关系。4.尿道高活动性学说（utheral hypermobility）：此学说认为分娩
4、损伤或衰老导致盆底组织薄弱，造成近端尿道下降至更低、更孤立的位置。腹部压力增高时，压力不能均等的传导到膀胱和尿道近端，而是更多的传导到膀胱，使膀胱内压力超出尿道闭合压，发生SUI。,但是，至今仍没有一种SUI发病机制的假说被广泛接受，而SUI的发生与盆底支持组织受损密切相关的观点已逐渐被接受，这也成为将SUI与POP共同研究的理论基础。临床上SUI常与POP合并存在，SUI患者60%有不同程度的POP，并且随着POP程度的减轻，隐性SUI可能暴露出来。高达70%的重度子宫脱垂患者随脱垂减轻而出现SUI，一般认为两者有着相似的病因和发病机制。,女性盆底功能障碍性疾病临床研究进展,盆腔器官脱垂的量
5、化分期：关于子宫脱垂，我国多沿用卫生部统编教材妇产科学中规定的按照子宫颈与坐骨棘、处女膜缘的关系分为I度、II度和III度。此分级法应用方便，便于掌握，但不能定量评估脱垂程度。POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination）是1995年美国妇产科学会 制定的盆底器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）的评价系统，因其客观、细致，经论证有良好的可靠性 和重复性，所以在1995年被国际尿控协会（International Continence Society,ICS），1996年被美国妇科泌尿学协会(American Ur
6、ogynecology Society,AUGS)和妇科医师协会(Society of Gynecological Surgeons,SGS)认可、接纳并推荐在临床、科研中使用，至今已成为国外应用最广泛的脱垂评价体系。国内2004年人民卫生出版社出版的第六版妇产科学已将POP-Q编入教材。,POP-Q分类法的内容,POP-Q以处女膜为参照（0点），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点（前壁两点Aa、Ba，后壁两点Ap、Bp，顶部两点C、D），以六点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点位于处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂作出量化。同时记录阴道全长（total vagin
7、al length，tvl），生殖道裂孔（genital hiatus，gh）长度、会阴体（Perineal body，pb）长度的情况。各参考指指示点及正常定位范围见表1，盆腔器官脱垂的分度标准见表2。,表1 POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,表2 POP-Q分度标准,盆腔器官正常位置 POP-Q分度法各测量点及径线示意图,盆腔器官脱垂,随着人口老龄化，盆腔器官脱垂在临床上日益多见。,盆腔器官脱垂的病因及发病机理,盆腔器官脱垂可从垂直方向的前、中、后3个腔室区域内发生，也可以从第1，第2，第3三个水平上表现，临床上包括了子宫脱垂
8、、阴道穹隆脱垂、尿道膀胱脱垂、直肠脱垂、肠膨出等不同形式，因此病因和发病机理也是多样化的。,盆腔器官脱垂的病因,分娩及妊娠损伤遗传因素激素水平的变化机械性的腹压增加和优势用力的影响医缘性因素营养性因素,盆腔器官脱垂的发病机理,在盆底的支持和悬吊组织中有4个主要的基本结构：骨盆、结缔组织和筋膜（包括盆内筋膜、圆韧带、阔韧带、主韧带和宫骶韧带等）盆膈（肛提肌及其筋膜）以及神经组织。1 盆腔骨性结构和构造的异常2 神经损伤3 骨盆底的肌性组织（盆膈）张力降低4 盆内筋膜及各种韧带的过度伸展及被切断，结蒂组织内的胶原含量下降5 阴道支持结构的改变,现代解剖学对盆底结构分类更加精细。从垂直方向将盆底结构
9、分为前盆腔、中盆腔和后盆腔。从阴道支持结构分为三水平。,三盆腔的概念,前盆腔包括：阴道前壁、膀胱及尿道。中盆腔包括：阴道顶部、子宫。后盆腔包括：阴道后壁、直肠。,盆底解剖-3 Zones,阴道支持的三个水平,第一水平：顶端支持，由骶韧带-子宫主韧带符合体垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量。其缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部膨出。第二水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠。第三水平：远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。第二、三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。,三个水平的修
10、复,Level 1 吊带用以加强子宫骶骨韧带结构,Level 2 加强直肠阴道筋膜,Level 3 修复会阴体,女性盆底重建手术,手术目的手术原则和途径重建手术：1 前盆腔缺陷的相关手术 2 中盆腔缺陷的相关手术 3 后盆腔缺陷的相关手术,盆底重建手术应达到的目的,治疗盆腔支持组织的缺陷缓解症状维持或改善内脏及性功能防止盆腔支持缺陷或内脏及性功能问题的复发防止再次的盆底重建或抗尿失禁手术手术效果应持久,盆底重建手术的原则,修恢复解剖结构补缺陷组织合理应用替代材料,盆底重建手术的途经,经阴道经腹腹腔镜下,前盆腔缺陷的相关手术,阴道前壁修补术（Kelly Operation 阴道旁修补术（Para
11、vaginal repair PVR）加用补片的阴道前壁修补术,中盆腔缺陷的相关手术,骶棘韧带固定术（Sacrospinous Ligament Fixation，SSLF）髂尾肌筋膜固定术 骶韧带悬吊术 后穹隆成形术（Culdeplasty）经腹阴道骶骨固定术 经阴道后路悬吊带术（Posterior IVS）阴道完全闭锁术,骶骨阴道固定术,后盆腔缺陷的相关手术,阴道后壁修补术（包括桥式修补法、加用补片的修补术）肛提肌缝合术会阴体修补术,不同手术途径和同一途径不同术式的比较,表1.开腹和腹腔镜下两种不同方式治疗阴道穹窿脱垂的比较,表2.经阴道3种不同方式治疗阴道穹隆脱垂的比较,女性压力性尿失禁
12、,发病机制及影响因素诊断性评估治疗：1非手术治疗（盆底肌肉锻炼及生物 反馈治疗、盆底电磁刺激、行为疗法、药物治疗）2手术治疗（阴道前壁修补术、经阴道膀胱颈悬吊术、耻骨阴道悬吊术）,女性压力性尿失禁,女性压力性尿失禁多见于老年女性，指腹压突然增加如大笑、咳嗽、喷嚏或活动时尿液不随意从尿道口漏出的现象。不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。,根据尿失禁的程度，将压力性尿失禁分为三度：I度：漏尿发生在咳嗽、喷嚏和大笑时；II度：漏尿发生在突然运动、快速行走、跳跃时；III度：站立时发生持续性漏尿。压力性尿失禁发病相关因素主要有阴道分娩
13、、多产、产伤、肥胖，患者不能主动进行盆底锻炼等3。,发病机制及影响因素,压力性尿失禁发病机制：尿道及膀胱颈支持系统障碍（尿道过度移动）括约肌关闭系统障碍（括约肌功能不足)女性膀胱颈和近端尿道的正常位置位于盆腔内，盆底肌肉和膀胱颈后尿道周围筋膜机韧带的支持是维持膀胱颈后尿道于正常位置的关键因素。随着年龄的增加或生育等影响，盆底肌肉和膀胱颈后尿道松弛，膀胱颈后尿道逐渐下移，可导致腹腔内压力不能传导至膀胱颈后尿道，腹压的突然升高使膀胱内压力超过后尿道压力而造成压力性尿失禁。老年化所产生的雌激素缺乏，尿道粘膜及粘膜下血管的萎缩，使得尿道粘膜闭合作用丧失，以及尿道固有括约肌张力的减弱等均为女性易发生压力
14、性尿失禁的因素。,压力性尿失禁的诊断性评估,泌尿系病史体检诱发试验膀胱颈抬举试验棉签试验尿动力学检查,泌尿系病史,尿失禁发生的诱因，如咳嗽、大笑、负重或活动时是否出现尿失禁 尿失禁时的伴随症状，如尿失禁前伴有尿频和尿急症状，则提示可能为急迫性尿失禁发生的诱因 病人采用尿垫或卫生巾的情况，如每天需要多少块尿垫、或卫生巾，或换洗多少条内裤以初步判断尿失禁对病人生活影响的严重程度 有无排尿困难等症状因老年女性患压力性尿失禁同时伴有逼尿肌功能受损者并非少见，常是术后病人排尿困难的原因之一。既往史的了解也极为重要（有助于鉴别是否为神经源性膀胱及膀胱孪缩等）,体检,压力性尿失禁的体检应着重于检查有无引起该
15、病的解剖和神经系统方面的异常,诱发试验,病人憋尿、截石位，增加腹压时尿液从尿道口溢出，停止动作后流尿停止，则诱发试验为阳性，否则为阴性,膀胱颈抬举试验,病人憋尿，截石位，检查者两手指放在近子宫颈处阴道壁尿道两侧，嘱病人增加腹压，如两手指上抬，尿流停止，则膀胱颈抬举试验阳性。否则为阴性,棉签试验,用于判断尿道下垂的程度。截石位，消毒后于尿道插入以4厘米长的棉签。无应力状态下和应力状态下棉签活动的角度超过30度则表明尿道下垂。,尿动力学检查,从手术安全角度考虑，术前可以进行残余尿量测定或尿流率测定。如果残余尿量大于50ml或最大尿流率小于20ml/s，则提示患者可能同时存在可能影响逼尿肌或尿道功能
16、的比较复杂的病因，应进一步行尿动力学检查。复杂性女性压力性尿失禁，有明显的盆腔脏器膨出者，常常有压力性尿失禁症状和排尿困难并存现象，为诊断带来很大困难。尤其是并无压力性尿失禁症状的盆腔脏器膨出女性患者，在盆底修复术后常出现严重的压力性尿失禁。,总之，女性压力性尿失禁的诊断最主要依靠患者的症状，症状的严重程度是决定患者是否接受治疗的主要参考因素。包括尿动力学在内的详尽检查能更好地了解患者出现尿失禁的主要因素和尿道悬吊术后可能出现排尿异常等合并症危险性。,女性尿失禁手术治疗历史沿革,女性尿失禁的手术治疗主要是针对压力性尿失禁患者。进入20世纪，妇科泌尿学迅速发展，尿失禁手术方式达100多种，按原理
17、和方法大体可分为5类：泌尿生殖隔成形术尿道下段悬吊术耻骨后尿道固定悬吊术针刺悬吊术尿道周围填充术,女性尿失禁手术治疗历史沿革,1996年 Ulmstan经阴道无张力尿道中段悬吊术（Tension-free vaginal tape，TVT）2002年Dklorme Emmanule经闭孔无张力尿道悬吊术(Tension-free transobturator tape，TOT),是迄今创伤最小的SUI手术。,压力性尿失禁手术治疗的目的,修复尿道及膀胱颈支持系统增加括约肌关闭系统功能建立新的控尿机制。,抗压力性尿失禁的手术适应症,如果患者压力性尿失禁诊断是明确的尿失禁对患者的正常生活已经造成明显
18、影响患者身体条件能耐受手术,抗压力性尿失禁的手术禁忌症,在选择手术治疗前医生应该特别清楚手术的禁忌症，这甚至比了解手术适应症还重要。急性尿路感染和慢性尿路感染发作期不要进行控尿的手术。有生育要求的患者暂时不采取手术治疗，而选择保守治疗措施，因为妊娠及分娩会对盆底组织结构形成新的影响。神经源性膀胱，神经性膀胱患者进行控尿手术可以引起难以处理的排尿障碍,对混合性尿失禁或压力性尿失禁伴膀胱过度活动症患者应该谨慎进行手术治疗手术治疗可能加重急迫性尿失禁症状和膀胱过度活动症。内括约肌功能不足是各种膀胱颈悬吊术的禁忌症有中度或重度膀胱膨出的患者单独进行膀胱颈悬吊术禁忌,抗压力性尿失禁手术的并发症问题,手术
19、治疗压力性尿失禁时很少出现严重的并发症。膀胱颈悬吊术和耻骨阴道吊带术的并发症包括尿潴留、排尿梗阻症状、泌尿道感染、脓肿、耻骨后出血、阴道肉芽肿、尿瘘、膀胱穿孔、迁延的耻骨上疼痛、神经损伤等。抗尿失禁手术后尿道梗阻发生率约为5-10%。大多数患者的尿潴留是暂时的，但有的可持续1个月或更久。,女性压力性尿失禁非手术治疗,盆底肌肉锻炼及生物反馈治疗。盆底锻炼（pelvic floor muscle training,PFMT）是压力性尿失禁最常用的非手术治疗方法，其指患者有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩以便加强控尿能力 生物反馈指采用模拟声音或视觉信号来反馈提示正常及异常的盆底肌肉活动
20、状态，以使患者或医生了解盆底锻炼的正确性，从而获得正确的、更有效的盆底锻炼 盆底电磁刺激,锻炼盆底肌肉保健操,取站立位，连续做下蹲动作，每分钟做20次，然后静坐提肛20次。可有效加强尿道括约肌和骨盆底肌肉锻炼。早晚各做1次，每次练习1020分钟。盘腿坐，上身挺直，双手提住双脚并在一起，同时收缩骨盆底肌，整个身体左右摇摆3045次。平躺在床上，在肩、头部下端垫一枕头，双腿分开。练习时可用双手向内拉紧尿道与肛门之间的肌肉，并做收腹提臀动作，每次动作要稍用力，持续收缩动作58秒钟后放松，连续做812次，每天早晚各1次。取仰卧位，屈膝收腿成90度，同时两手伸直水平放在体侧。做抬臀挺胸向上动作并保持静止
21、510秒钟后，放下还原。反复练习1015次。取仰卧位，直腿并拢，收腹举腿呈30度后，两腿做分开、并拢、交叉动作，反复做2040次；再连续做俯卧收腹举腿，并抬起腰背部，足尽量后伸，反复做10次。可选择上述12种练习，待适应后依次增加练习次数、组数。,女性压力性尿失禁非手术治疗,行为疗法。行为治疗又称膀胱锻炼、习惯锻炼、膀胱训练、膀胱再教育，是指对自身排尿行为的修正改变，使自己重新获得控尿或部分控尿，这种修正性治疗对尿频、尿急和急迫性尿失禁症状患者有较好的疗效 药物治疗。压力性尿失禁的药物治疗主要有两种：一类为a-肾上腺受体激动剂，另一类为雌激素类药物。由于膀胱颈和尿道近段有丰富的a-肾上腺受体，
22、当其受刺激时可以使平滑肌收缩，从而有利于控尿。近年来一种治疗压力性尿失禁的新型药物Duloxetine逐渐走入临床。Duloxetine是一种去甲肾上腺和5-羟色胺重吸收的抑制剂，可通过刺激骶髓中的运动神经元从而达到增强尿道括约肌收缩的作用,SUI 的 中 医 治 疗,微创手术客观治愈率虽可达到90%，但所需移植材料昂贵，例如强生公司的聚丙烯网片Gynemesh，单网片几千，全盆底则需几万元，且有网片侵蚀、网片相关疼痛等并发症。在SUI 轻中度时寻求便捷经济治疗方法不失为更好的选择，中医穴位针灸及配合中药口服则提供了这样的治疗途径。,SUI 的 中 医 治 疗,气化不利：关元 气海 归来阴廉 手五里 曲骨 肾气不固 肾俞、三阴交、次寥、委阳、水道阴阳虚衰 灸关元，气海，肾俞，命门，针水道，三阴交，会阳，委阳。,中药,1 益智仁15克，乌药8克，金樱子10克，山药20克，党参20克，黄芪40克，茯苓15克，泽泻10克，桂枝10克，五味子10克，牡蛎8克，马齿苋15克，辩证加减。,2 补中益气汤,
