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1、神经病学,神经病学（32学时）,第十章 中枢神经系统 脱髓鞘疾病 2第十一章 运动障碍疾病 4（包括PD和WD）神经系统变性疾病 2第十三章 癫痫 2第十四章 头痛 2第十九章 神经-肌肉接头疾病 2第二十章 肌肉疾病 2,第一章 绪论第二章 神经系统疾病 的常见症状 4第五章 神经系统疾病 的诊断原则 第六章 周围神经疾病 2第七章 脊髓疾病(脊髓炎、脊空）2第八章 脑血管疾病 4第九章 中枢神经系统感染 4,第一章 绪论（Introduction）概念：神经病学（neurology）是研 究中枢神经系统、周围神经系统及骨骼肌疾病的病因、发病机理、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床医
2、学学科。,神经病学是从内科学中独立出来的一们临床学科，它研究的疾病包括三大类，中枢神经系统（脑、脊髓）疾病，周围神经系统（脑神经、脊神经）疾病和肌肉疾病，这些疾病的病因是多种多样的，包括感染、血管病变、代谢异常、变性、中毒、自身免疫、遗传等。由于其中的脑血管病、CNS感染、变性疾病对人类的健康威胁极大，所以作为一个神经内科工作者可谓是责任重大,我国的神经病学创立于1921年，由北京协和医学院首先成立神经病学系，至解放前夕，全国专职的神经内科医师仅有30人。解放后神经系统疾病的诊断与治疗水平有了明显的提高，现在几乎所有的县级医院都有了专门的神经内科，医师队伍空前壮大，20世纪90年代被成为脑的十
3、年，进入21世纪后，有人预言本世纪将成为脑的世纪，很多神经系统疾病将会在本世纪内得到根治。,神经病学的相关学科和分支学科 神经系统疾病的症状分类神经病学的学习方法,神经科学 神经病理 神经生化 神经解剖 神经病学 神经眼科学 神经耳科学 神经心理学,神经病学的相关学科和分支学科 神经系统疾病的症状分类神经病学的学习方法,症状分类缺损症状：偏瘫、失语 面瘫刺激症状：癫痫 三叉神经痛释放症状：中枢神经对低位中枢的抑制被解除休克症状：神经功能抑制,神经病学的相关学科和分支学科 神经系统疾病的症状分类神经病学的学习方法,多年的临床工作使我认识到临床知识的学习过程大致可以分为三步,要在漫长的工作中不断积
4、累经验,逐步加深对书本知识的理解,将所学的理论知识变成为病人服务的技能,可谓任重道远,这实际上就是临床神经科医师的成长的必经之路.,认识疾病是从认识病人的症状开始的,掌握神经系统常见症状对于正确诊断疾病具有重要的意义,第二章 神经系统疾病的常见症状 第一节 意识障碍（disorders of consciousness）意识 大脑的觉醒程度 感知、理解意识内容 意识的维持 意识障碍的分类,1 嗜睡 病人处于睡眠状态，容易叫醒，能回答医生提出的问题，停止刺激后又继续入睡。2 昏睡 轻度刺激不能将其唤醒，需大声呼唤或给予疼痛刺激，或经摇晃才能将患者唤醒，能回答简单问题但常出错，停止刺激后又马上入睡
5、。,3 昏迷 昏迷是意识的完全丧失，各种刺激均不能使其清醒，根据程度的不同将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。,昏迷程度 疼痛刺激 无意识动作 对光反射 生命体征浅昏迷 防御动作 可有 存在 无变化中度昏迷 痛苦表情 很少 迟钝 轻度变化 重度昏迷 无反应 无 消失 明显变化,第二节 失语症 失语症（aphasia）是脑损害导致的语言language）交流能力障碍，不包括发音器官病变导致的语言障碍。,临床分类,外侧裂周围失语综合征roca Wernicke 传导性经皮质性失语 TCMA TCSA MTA完全性失语命名性失语皮质下失语,1 Broca 失语 优势半球额下回后部 电报式语言 复述障
6、碍的原因（表达困难）2 Wernicke失语 优势半球颞上回后部 复述障碍的原因（理解困难）3 传导性失语 复述严重受损但口语和听理解正常 优势半球缘上回或弓状纤维,经皮质失语 共同特点命名性失语：命名障碍，病变部位在优势半球颞中回后部或颞枕交界处完全性失语,第二章 神经系统疾病的常见症状第四节 视觉障碍,视觉传导路视网膜圆柱和圆锥细胞（）视网膜双极细胞（）视网膜神经节细胞（）视神经 视交叉(其中来自两鼻侧视网膜的纤维交叉,来自两颞侧视网膜的纤维不交叉)视束 外侧膝状体()视辐射 枕叶 视网膜三级,然后是视神经,1 视神经 单眼全盲 2 视交叉中部 见于垂体瘤,压迫双侧来自.两颞侧偏盲 3 视
7、交叉外侧部 单眼受损 同侧视野鼻侧偏盲 4 视束 外侧膝状体、视辐射病变：双眼对侧视野同向偏盲。,视中枢病变 对侧视野同向偏盲,偏盲侧光反射存在,有黄斑回避现象,即中心视野保留,其原因可能是.7 视辐射分散部 视辐射接近枕叶的部分比较分散,顶叶病变6.颞叶病变5,第二章 神经系统疾病的常见症状 第五节 眼球运动障碍,这部分内容动眼、滑车和外展神经有关，这三对脑神经共同支配眼肌的活动，我们把所有眼内 外肌列出来,看以下它们各自的分工,眼外肌 上斜肌 上睑提肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌 外直肌 眼内肌 瞳孔括约肌 睫状肌,眼球的运动是通过动眼 滑车 和外展神经来实现的,因此这些神经被称为眼球
8、运动神经,为了保证双侧眼球的协调一致,光靠这些神经是不够的,还需要相应的神经结构对这些神经进行调节,所有这些部位的病变都可以引起眼肌麻痹,因此.,周围性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹中枢性眼肌麻痹,1 周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹 上睑提肌上睑下垂内直肌向内、上、下、运动受限，由于外直上直肌 肌的牵拉使眼球呈外斜视 有复视下直肌 瞳孔括约肌瞳孔散大，对光反射和调节睫状肌反射消失,滑车神经麻痹 上斜肌瘫痪,眼球向下、向外注视受限，下楼梯困难，有复视,外展神经麻痹眼球不能外展，由于内直肌的牵拉有内斜视，有复视,2 核性眼肌麻痹,眼球运动神经是由从脑干眼球运动神经核发出的轴突组成的，如位于中脑的
9、动眼神经核，位于桥脑的展神经核（图），这些神经核的病变引起的眼肌麻痹称为核性眼肌麻痹。,2 核性眼肌麻痹,累及临近结构 如展神经核选择性动眼神经各亚核分散,3 核间性眼肌麻痹,双侧眼球之所以能够协调运动，是因为在这些脑干神经核团之间有联系纤维，最重要的就是桥脑旁正中网状结构（PPRF）和内侧纵束，PPRF接受对侧皮质侧视中枢的神经冲动,PPRF发出的纤维称为内侧纵束,上行纤维联系对侧内直肌亚核,下行纤维联系同侧展.,皮层,上行纤维,下行纤维,(1)上行纤维病变时病侧眼球不能内收，对侧眼球可以外展，称为前.(2)下行纤维病变时,病侧眼球不能外展，对侧眼球可以内收，称为后.(3)PPRF病变时使病
10、侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收，如伴有对侧交叉过来的上行纤维病变,同侧眼球也不能内收，称为.,4 中枢性眼肌麻痹,1 皮层侧视中枢(作用及临床表现定位意义)2 上丘垂直运动中枢(上丘)Parinaud syndrome 动眼危象,Parinaud syn,第二章 神经系统疾病的常见症状第五节 眼球运动障碍【眼肌麻痹】【瞳孔调节障碍】,瞳孔的大小是由眼内肌控制的，其中瞳孔括约肌和睫状肌使瞳孔缩小，受动眼神经中所含的副交感纤维支配，通孔扩大肌使瞳孔散大，受颈上交感神经节的节后纤维支配（图），在普通光线下，瞳孔的正常直径为3-4 小于2 大于5,1 瞳孔对光反射含义光线刺激瞳孔后引起的缩瞳反应,视
11、网膜（）视神经视交叉视束上丘水平的中脑顶盖前区核（）动眼神经睫状神经节）节后纤维瞳孔括约肌 思考,由于光反射径路不经过外侧膝状体，所以外侧膝状体、视放射、枕叶视中枢病变引起的视野缺损光反射不消失，瞳孔不散大，视神经、视交叉、视束及传出纤维动眼的病变可使光反射减弱或消失,2 调节反应 含义为注视近物时引起的两眼球内聚及瞳孔缩小的反应,3 霍纳征瞳孔开大肌受交感神经的节后纤维支配,病变时引起瞳孔缩小,另外有眼裂变小,眼球内陷和同侧面部无汗,称为霍纳综合征,瞳孔调节障碍,4 阿罗氏瞳孔（顶盖前区病变）,瞳孔调节障碍,5 艾迪氏瞳孔 一侧瞳孔散大,一般的光反射检查无反应,在暗处用强光刺激可见瞳孔的缓慢
12、收缩,刺激停止后瞳孔缓慢散大,调节反射也是缓慢出现、缓慢恢复.多发生在中年女性,常有腱反射消失,瞳孔调节障碍,6 瞳孔散大 钩回疝早期 视神经损害,第二章 神经系统疾病的常见症状第六节 面肌瘫痪,表现,第二章 神经系统疾病的常见症状第十节 躯体感觉障碍,【解剖学基础】感觉的传导途经1躯体痛温觉、触觉2深感觉精细触觉（分离性感觉障碍）3 头 面部痛温觉、触觉,痛温觉,触觉,深感觉,主核,脊束核,周围性,节段性,脊束核,4 脊髓内感觉传导束排列顺序,脊髓丘脑束,薄束、楔束,5 感觉的节段性支配大家知道，脊髓是分节段的，脊后根对皮肤感觉的传导也是分节段的，每一个脊后根所支配的皮肤区域称为皮节，这种节
13、段性支配在胸段很明显，如,【分型及临床特点】1 末梢型 病因 部位 类型（图）2 周围神经型 长条状 与身体长轴平行,感觉运动都受影响,3节段型 后根型 后角型 前连合型,【感觉障碍的临床表现】4 传导束型（2图）,5 交叉型感觉障碍是脑干病变的特点,如果查体发现一侧面部感觉障碍而另一侧躯干及肢体感觉障碍（图）,称为交叉型感觉障碍 解释（图）6 偏身型 丘脑型 内囊型 7 单肢型,第十一节 瘫痪(paralysis),解剖学基础 支配随意运动的锥体束包括皮质延髓束和皮质脊髓束,(来源)从大脑皮层到骨骼肌都是由二级神经元传导的。中央前回范围较广，呈一长条状，锥体束开始比较弥散，然后呈漏斗状逐渐集
14、中，在内囊处聚在一起，在同侧脑干下行，在下行过程中,陆续终止于不同节段的脑干运动神经核。皮质脊髓束从中央前回发出后,通过放射冠、内囊、中脑、桥脑，到达延髓，在延髓下段，双侧皮质脊髓束左右交叉，称锥体交叉，交叉后的皮质脊髓束出枕骨大孔后在脊髓侧索下行，在颈膨大或腰膨大交换神经元，膨大的脊髓前角内聚集着大量的脊髓前角细胞，后者发出轴突参与组成周围神经支配同侧肢体的随意运动（下图中指出重要结构）起源、数量、交叉、二级神经元的部位,痉挛性瘫痪与迟缓性瘫痪,痉挛性瘫痪,累及范围较广，以整个肢体为主；肌张力高，腱反射活跃，无肌束颤动，无肌萎缩，病理反射阳性。脊髓休克现象,弛缓性瘫痪,病变范围局限，以肌群为
15、主；肌张力低，腱反射减弱或消失，病理反射阴性；肌萎缩明显且早期出现。,上下运动神经元瘫痪的定位诊断,皮质 破坏性病变单瘫（上肢或下肢）上下肢上肢面 刺激性病变局限性抽搐（好发部位）杰克逊癫痫（顺序、机理）皮质下白质（放射冠）一般单瘫（较分散）偏瘫（接近内囊处）,内囊（图）纤维集中 三偏征,脑干 交叉性瘫痪和交叉性感觉障碍（中脑 桥脑）Weber Millard-Gubler,脊髓病变(图)脊髓半切损害 脊髓横贯性损害 不同高度的病变 颈膨大 胸髓 腰膨大,前角细胞 节段性瘫痪（不同节段的脊髓 前角细胞支配相应节段的肌肉）前根 节段性瘫痪神经丛周围神经,前角：瘫痪呈节段性分布,无感觉障碍,所谓瘫
16、痪的节段性分布是指不同节段的脊髓前角细胞支配固定的肌肉,根据受累肌肉的不同就可推断受损的脊髓前角的节段,例如C8-T1节段的脊髓前角支配手部小肌肉,L3节段的脊髓前角支配股四头肌。前根：单纯的前根病变无感觉障碍，只引起节段性分布的迟缓性瘫痪。,神经丛是由不同节段脊神经前支汇合而成，由此再发出很多周围神经，如臂丛发出尺神经、桡神经、正中神经和腋神经，因此神经丛病变常引起一个肢体的多个周围神经运动、感觉、及自主神经功能障碍 周围神经包含运动及感觉纤维，除引起迟缓性瘫痪外，还引起相应区域的感觉障碍。如尺神经、桡神经病变均可引起上肢及手的肌肉瘫痪，同时引起其支配区域的感觉障碍,第五章神经系统疾病的诊断原则,定位定性,神经病学知识内容多，难度大，所讲的都是精简了不能再精简的内容，但非常重要实际上，总论部分讲的都是神经病学原理，就象学习马克思主义一样，马克思主义的原理才是马克思主义的精髓学好了神经病学的总论，以后学各论的时候就迎刃而解了对总论的要求，不要求把内容一段段的背下来，能看懂就行,
