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1、精神病性障碍的临床处理,精神病性障碍的临床处理,第一节 基本原则和注意事项第二节 精神病性障碍临床处理案例分析,第一节 基本原则和注意事项,本章的“精神病性障碍”特指“精神分裂症谱系”中的精神分裂症、急性而短暂的精神病性障碍、持久的妄想性障碍等，不包括双相障碍和分裂情感性精神障碍。精神病性障碍的临床处理包括六个方面，分述如下：1、评估风险以及合作程度2、系统回顾既往治疗经过3、制定药物治疗方案4、心理社会干预方案5、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识6、追踪随访、评估和调整,第一节 基本原则和注意事项,一、评估风险以及合作程度 这项评估风险对治疗方案的选择具有重要的指导意义。“风险”主要指患者
2、自伤、自杀的风险，兴奋冲动、伤人毁物的风险，出走的风险和严重躯体疾病的风险，也就是精神科的所谓“四防”。风险程度越高，治疗就需要越积极，把尽快控制症状作为首要目标。,第一节 基本原则和注意事项,二、系统回顾既往治疗经过 患者的既往治疗经过是目前和今后治疗的重要参考，系统回顾有助于发现患者对哪种药甚至哪类要的疗效好，对哪种副作用的耐受性低，不同的加药速度对患者的影响、既往用药是否系统等，从而高效地选择最佳的治疗方案。一般来说，对于既往用过3种以上抗精神病药物治疗的患者，都应该列表进行系统回顾，内容包括：药品、剂量、疗程、疗效、副作用、依从性等。,第一节 基本原则和注意事项,三、制定药物治疗方案
3、药物是精神病性障碍最主要的治疗手段。但是药物治疗的获益和风险是治疗中始终存在的一对矛盾，并且在治疗的不同时期矛盾的焦点也在不断变化。因此，临床医生必须结合自己的知识、经验以及对患者的全面了解，力求使治疗方案对患者的利益最大化，风险最小化。,三、制定药物治疗方案,治疗方案的选择既是科学决策过程，也是一门艺术在制定药物治疗方案时，应注意以下事项：1.明确治疗的目标 是力争临床痊愈，还是控制症状？这要根据对患者的预后估计和患者及家属的预期来综合判断。2.规范化治疗原则 在抗精神病药物的使用原则中，“单一、足疗程、个性化”的原则耳熟能详，但实际工作中经常见到违背这些基本原则的用药方案。,3.循证择药原
4、则 每一次选药，包括每一次剂量调整都应该有理由，为什么是这样，为什么不那样？理由来自医生对患者的症状特点、病程得点、躯体状况、既往用药情况、服药依从性、该药的药理学特点、当前研究进展、家庭经济状况的因素做出的综合判断。4.方案具体化 药物治疗的方案要细致而具体，比如：预期治疗剂量、加药速度、疗程以及疗效不佳时的应对策略等。5.兼顾长短期利益，即所谓“全病程治疗”的思路 6.平衡剂量、疗效、副作用 药物的疗效与副作用永远是一对矛盾，就像一架天平的两端，此落彼长。,四、心理社会干预方案,临床医生普遍注重药物治疗，忽视心理社会干预，这说明，从生物医学模式向生物-心理-社会模式的转型依然任重道远。大量
5、的循证医学证据显示，心理社会干预也是不可缺少的。心理干预的作用可以体现为：1、帮助患者认识疾病症状、提高应对技巧、识别复发先兆。2、帮助患者认识药物治疗作用和常见的不良反应，提高长期用药的依从性。,四、心理社会干预方案（续）,3、帮助患者发现自身的人格缺陷，并有目的、有计划地实施矫正。4、帮助患者在恢复社会功能、回归社会的过程中，妥善应对应激事件，减轻社会歧视与偏见对他们的负面影响。,五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识,一些精神科医生习惯认为，决定采用哪种治疗方案是医生说了算，还是违背伦理原则的。必须首先明确：1.治疗方案的制定过程应当有患者和家属的参与。2.治疗方案的最终选择和决定权在患
6、者和家属。,五、与患者和家属商讨治疗方案、达成共识,医生是治疗方案的建议者，不能自以为是地认为治病只是医生的事情，患者理所当然应该配合医生的治疗。所以任何治疗的实施都应该在患者或者家属的知情同意之后进行。,六、追踪随访、评估和调整,达成共识之后，在实施治疗方案的过程中也经常会遇到很多困难。比如治疗中出现明显药物副作用、患者的临床症状发生变化、重大生活事件的影响、失访等因素都可能导致治疗的终止或者方案的调整。医生应尽可能保证患者定期接受随访，评估病情变化、治疗的依从性、社会心理干预的实施情况及效果，并且就每一次评估的结果向患者和家属通报，并提出自己的意见，重新与他们达成共识。,第二节 精神病性障
7、碍临床处理案例分析,一、既往用药总结的案例 男性，22岁，因“言语夸大、间断认为被人议论6年余，加重6个月。”于2009年5月31日住院。2003年5月，患者读初三时无明显诱因起病，表现为言语夸大，称自己发明了比课本上更好的公式，能获得诺贝尔全部奖项；有时认为陌生人在骂他、嘲笑他，周围人也利用他。,2004年4月，服用利培酮，日高量4mg/d，2个月后被人议论的感觉没有了，言语仍夸大离奇。坚持服药。2005年2月，患者体重明显增加且白天困倦，换用五氟利多20mg/w，合并利培酮3mg/d，治疗1个月，出现不自主伸舌、挤眼。医生考虑迟发性运动障碍（Td），渐停利培酮，改为喹硫平（舒思）400-6
8、00mg/d，1个月后，TD未见改善，故停用五氟利多。2005年6月首次住院，诊断“精神分裂症，迟发性运动障碍？”，舒思日高达900mg，合并异丙嗪75mg/d治疗，住院3个月，出院时不自主动作消失，但仍言语夸大。同年病情反复，无端认为周围人议论自己丑，家里被装了监视器。,2005年12月第二次住院，将舒思换为奥氮平，加至20mg/d时，感到被人议论的症状减轻，但再次出现脸和嘴的不自主抽动，走路不稳。入院第8周，将奥氮平改为氯氮平200mg/d，治疗2个月，不自主动作未见改善，且有加重的趋势，渐停氯氮平改为喹硫平（思瑞康）1100mg/d治疗。2006年9月出院时被人议论的感觉减轻，TD消失，
9、言语夸大未见明显改善。2007年9月，患者在门诊行无抽搐电休克治疗13次，感觉记忆力下降，脑子变笨了。2个月后恢复，言语仍夸大，但被人议论现象消失。2009年以来，患者时常谈论自己要组建“网络工会”，自己是书记，逢人便要人家的QQ号，宣称他们是自己的会员，于2009年5月31日第三次住院，思瑞康800mg/d合并奥氮平15mg/d治疗。,案例分析一,治疗方法与效果的关系小结1、曾经达到临床痊愈的药物：无2、经过系统治疗，无效的药物：喹硫平（舒思、思瑞康）3、经过系统的治疗，部分有效的药物：无4、出现严重副作用的药物：利培酮、五氟利多、奥氮平（TD）5、治疗不系统（剂量或疗程不足），疗效不确定的
10、药物：氯氮平（只用到200mg/d，因心慌、嗜睡等副作用难以耐受，故短期内停用）。6、MECT对夸大妄想无效，且出现可逆的记忆力下降,案例分析一,总结1、总病程6年，系统使用过3种以上抗精神病药物足量、足疗程治疗，夸大妄想一直未改善，符合难治性精神分裂症的范畴。2、治疗期间2次出现迟发性运动障碍，故不宜使用EPS较大的药物。3、MECT疗效欠佳，且有一定的风险，不建议再使用。,案例分析一续,4、奥氮平加大到20mg/d时，TD复现而2009.3-2009.6使用15mg/d，同时合并思瑞康800mg/d治疗3个月，未出现明显的不良反应。提示奥氮平15mg/d相对安全，但不应再加量。5、思瑞康已
11、持续使用3年余，且超量治疗对夸大妄想亦无改善，可以减量至停用。6、氯氮平治疗并未足量，足疗程，仍可选用，但考虑到曾经出现副作用难以耐受，故需要缓慢加量，边治疗边观察。,案例分析二,二、制定药物治疗方案的案例 女性，19岁，高中文化。2007年8月无明显诱因凭空听到有人骂自己，让自己去死；认为自己想的事情别人都知道了。在当地医院诊断为“精神分裂症”，利培酮4-6mg/d治疗，病情好转，但因肌张力高，坐立不安等严重的锥体外系反应而自行停药。2008年再次出现幻听，予齐拉西酮160mg/d治疗，因出现易激惹，改为氯氮平175mg/d和舒比例600mg/d，幻听逐渐消失，但生活懒散，1年间体重增加40
12、kg。,案例分析二,2009年1月停药后兴奋，打人、毁物，认为有人害自己，先后足量、足疗程服用喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑等治疗，病情时好时坏，幻听始终未消失，2009年6月入院治疗，精神检查存在言语性幻听、被害妄想，情感反应不协调，哭笑无常，行为无目的性，有时辱骂父亲和工作人员，自知力丧失。,案例分析二,1.明确治疗目标为了明确治疗目标，首先进行预后判断2.依据规范化治疗流程选择药物3.确定药物使用的具体方法：第一阶段（约4周）以MECT治疗为主。第二阶段（4-6周）。第三阶段（3-6个月）维持前一阶段治疗有效的药物种类和剂量。,二、制定药物治疗方案的案例,4.小结 制定具体治疗方案的意义并不
13、仅仅在于方便执行，更重要的是在治疗初期就确立一个“全程治疗”的思路，从全局的角度权衡治疗获益与风险，做出符合患者长远利益的医疗决策。当然，治疗计划并不是刻板不变的，还要随着患者的病情变化随时调整。,案例分析三,三、心理干预为主，药物治疗为辅的案例 男性，25岁。来到医生办公室的时候，他的行动有些拘谨，双手僵硬的放在腿上，说话犹豫不决。和医生没交谈几句，他就说自己有“幻听”和“妄想”，早就盼望着来医院住了，希望尽快把病治好。对于医生的问题他对答切题，但精神始终不能放松，时不时的抬头环顾四周的医生。当医生说话稍快时，他有些着急地说“医生，你能不能问慢一点，这么多人，我紧张。”,案例分析三（续）,他
14、说周围有人在交谈时，经常会听到别人在说他“神经病”，并为此感到紧张、痛苦。6年前上初中时，有女同学擤鼻涕，他就觉得是针对自己。5年前辍学回家，此后一直待在家里，经常听到有人说自己。走在路上，别人嘴一动，他就听到人家在说自己“不正常”。多次在精神专科医院诊断为“精神分裂症”，服用过多种药物，但始终没有改善。,案例分析三（续）,入院后，他时不时的向医生和护士说有“幻听”了，感觉别人在说他，认为自己是病房里最痛苦的人。但他很胆小，从不向别人求证，只是一个人待在房里思考。别人在外面开心地交谈，他却能“听”到人家在说“XX那个傻子”等类似的话。一见到医生来，他就像抓住救命稻草似的说个没完，表现出明显的焦
15、虑和痛苦感，但给予适当的鼓励和理解以后，他的情绪会好转，有时候还能出去和人一起看看电视，打打球。,案例分析三（续）,他的主要临床相是“焦虑状态”，焦虑主要来源于别人说他“神经病”。为此，他近5年来一直生活在家里，生活的重点完全集中在疾病本身。对此，药物治疗固然重要，但是，他既往服用过多种药物都效果欠佳。他目前没有冲动、自杀等风险，所以，医生尝试在维持原有药物剂量不变的同时，通过恰当的心理干预，帮助他客观地认识症状，应对症状，从关注症状转向关注生活。,案例分析三,1.入院后的交流2.协商治疗计划3.治疗后的病情变化与治疗方案的调整4.小结 本案心理干预的治疗理念：症状是生活的一部分，控制症状的最终目的是为了更好地生活。具体的实施包括三个方面：,案例分析三,1.建立平等、信任的医患关系。医生从患者的角度出发提出建议，然后平等的讨论。不仅是要求患者信任医生，同时，医生也要信任患者。这样的信任和平等，相信对患者出院后的人际交往会产生深远影响。2.讨论症状。主要包括：症状表现的分析、对症状的态度和应对措施、对疾病身份的认识和应对、疾病对生活的影响（包括学习、工作、人际交往等方面）等。3.积极关注并充分发挥患者的优势，利用他的优势，而不是他的劣势去改变他的生活,
