小儿颅脑损伤2.ppt

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1、1,小儿颅脑损伤Craniocerebral injury in Children,一、小儿颅脑损伤的特点,1.性别与年龄：男：女 2：1 学龄前期和学龄期儿童占83.11%。2.致伤原因：坠跌伤最多见，车祸伤有增多趋势；占第一。,2,3.外伤和损伤程度常不成正比例 无论小儿受伤的外力如何，都应严密观察。4.头皮损伤特点,3,5.颅骨骨折特点6.小儿脑损伤特点 颅内压增加和大脑皮层受刺击，易出现呕吐和 抽搐。,4,7.小儿外伤性颅内血肿特点：主要来自静脉系统，硬膜外血肿占一半 以上8.婴幼儿头伤后，头皮血肿合并颅内血肿，失血 性贫血或休克是一主要临床表现，前囟膨隆是颅内压增高的重要体征。,5,

2、9.水、电解质和酸碱平衡紊乱多见10.预后优于成人 小儿脑处于发育期，生长代谢十分旺盛，其代偿性和可塑性较强，损伤后经正确诊断，综合治疗后。,6,二、小儿颅脑损伤常见病的诊断和治疗,(一)头皮损伤 Scalp injury 1.头皮血肿：头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 新生儿头皮血肿 2.头皮的擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤,7,（二）颅骨损伤 Skull fracture 1.穹隆骨折：线形、凹陷性和生长性骨折。2.颅底骨折（略）：,8,(三)脑组织损伤 Traumatic brain injury 1.原发性脑组织损伤：脑震荡 脑挫裂伤 脑干损伤 弥漫性轴索损伤 2.继发性脑损伤 脑水肿

3、及颅内血肿(硬膜外、硬膜下、脑内),9,小儿头皮血肿 的诊断和治疗 头皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿,10,头皮解剖,11,处理原则处理前注意事项：1.必须除外：2.止血，输血处理 3.头皮局部情况,12,血肿穿刺+条型胶布贴压（适合婴儿皮下血肿）血肿穿刺+帽式绷带包扎(适合额、颞、枕部皮下 血肿)血肿穿刺+石膏帽或弹力绷带（适合帽状腱膜下 血肿）,13,14,新生儿头皮血肿及其并发症治疗原则：,15,16,17,凹陷性骨折 Depressed fractures,较多见。一般有明确头颅损伤病史，头颅X线和CT扫描能够确诊。可能损伤脑组织、静脉窦。,18,1.凹陷骨折损伤机制,19,小儿

4、外伤性颅骨凹陷粉碎性骨折,20,2.小儿凹陷性骨折的手术指征(1)凹陷深度超过 0.5cm，直径 2cm；(2)开放性凹陷性骨折；,21,(3)凹陷性骨折合并：手术指征的颅内血肿；导致颅内压增高；致肢体功能障碍；诱发癫痫发作，局部EEG有异常改变。,22,3.小儿凹陷性骨折的手术方法（1）凹陷骨折复位术（2）颅骨碎片一期植入（3）颅骨碎片摘除,23,凹陷骨折复位术,24,25,凹陷骨折碎片植入,凹陷骨折碎片植入后 3月,26,脑挫裂伤 可发生在大脑局部，表浅，也可是广泛，深部的，与外伤的作用力大小有关。受伤脑组织淤血，水肿，有片状出血灶。严重时脑皮质及白质挫碎、破裂、局部出血、甚至形成血肿、水

5、肿，脑皮质血管栓塞，脑组织糜烂，坏死。脑挫裂伤后在血清和脑脊液中还可引起血生化及神经递质如血糖、氧自由基、兴奋性氨基酸等的异常改变，变化幅度与损伤程度密切相关，同时与预后有关。,27,1.临床表现 Clinical manifestation,意识障碍：昏迷的程度及持续时间 与 损伤部位、范围和程度有关,28,附表1 Glasgow Coma Scores(GCS),睁眼 计分 语言反应 计分 运动反应 计分自发 4 能笑，对声音 5 执行动作 6 能定向能注视 能顺从环境呼唤后 3 哭叫，可哄静，4 定位动作 5 不能顺从环境刺痛后 2 有时不能哄静 3 刺激后回缩 4不睁眼 1 完全不能哄

6、静、2 刺激后去层屈曲 3 烦躁、不安刺激后去伸展 2 呼唤无反应 1 弛缓无反应 1注：较大的儿童可参照成人GCS标准,GCS15-13分为轻度，12-9分为中度，8分为重度。,29,颅内高压:呕吐、头痛、前囟膨隆抽 搐失血貌神经定位体征：偏瘫、失语、颅神经损伤脑膜刺激征,30,2.辅助检查 CT检查：有助于确立诊断,31,3.诊 断 Diagnosis,根据病史，体征及辅助检查结果，小儿脑挫裂伤的 诊断是容易确立的。,32,4.治 疗 Treatment,治疗原则：(1)紧急抢救生命；(2)防治低氧血症和低血压；(3)促进脑功能恢复；(4)防治并发症；(5)重视康复治疗。,33,（1）保持

7、呼吸道通畅；（2）维持全身有效血循环，保证大脑的有 效灌注；60-80ml/kg/d；,34,（3）降低颅内压：20%甘露醇2.5-5ml/kg/次+地塞米松+白蛋白 或 速尿+地塞米松+白蛋白。（4）早期使用神经营养药物和改善脑循环 的药物。激活和增加脑代谢、兴奋神经机能、促进脑 血液循环，有助于苏醒和神经功能的恢复。,35,（5）亚低温治疗：28-35 机制：降低脑组织氧耗量，减少 脑组织乳酸堆积；保护BBB，减轻脑水肿；抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺、兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害；减少Ca+内流，阻断钙对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复；减轻 DA

8、I。,36,适应症：重型和特重型颅脑、广泛性脑挫裂伤脑水肿；原发性和继发性脑干伤；难以控制的颅内高压；中枢性高热；各种原因致脑缺血缺氧。2-14d;ICP 降至正常 24h 停止治疗,37,（6）促进脑功能恢复，尽早鼻饲流汁，辅以 中药和高压氧治疗。（度过高颅内压期后）高压氧：纠正脑缺氧，维持脑细胞的能量代 谢；减轻脑水肿、降低颅内压；促 进昏迷觉醒。（7）防治各个系统可能发生的并发症。,38,1.小儿硬膜外血肿特点（1）最多见；40%-65%；53%（2）男性多于女性；（3）随年龄增加其发病率逐渐上升，学龄期最为常见；,39,小儿硬膜外血肿 Extradural hematomas in c

9、hildren,（4）原发性脑损伤很轻或缺如；（5）血源主要来自静脉系统；多伴有颅骨线形骨折；（6）以额部、顶部、颞部、枕部较多见。（7）小儿硬膜外血肿若能及时诊断、正确处理，预后好。,40,2.临床表现,意识障碍 呕 吐 贫血貌 年龄越小越明显，面色苍白或土 灰色，实验室检查血色素和红细 胞计数下降。,41,前囟膨隆肢体瘫痪一侧瞳孔散大,42,3.辅助检查CT检查：B超检查：在受伤病灶侧可见强回声，中线向对侧移位等。,43,4.诊断,（1）明确外伤史；（2）临床表现；（3）影像学检查。,44,45,5.治疗：Treatment（1）手术治疗指征：小儿特急性硬膜外血肿及早手术；后颅窝 硬膜外血

10、肿伴四脑室受压者；幕上血肿量大于25ml，幕下大于10ml；,46,血肿合并有手术指征的颅骨损伤或小儿 开放性颅脑损伤；CT检查中线向对侧移位在 5mm 以上；非手术治疗失败者。,47,（2）非手术治疗 指征：与手术治疗指征相反。硬膜外血肿的术后处理及非手术治疗：与脑挫裂伤相同。,48,本课目的：掌握小儿颅脑损伤的特点 以及临床上具有代表性的小儿颅 脑损伤常见病的诊断和治疗。重点：婴儿头皮血肿诊治，凹陷性骨折的 手术治疗指征、脑挫裂伤、硬膜外血 肿的诊断和治疗。,49,Thanks for your attention,50,脑 积 水Hydrocephalus,51,一、概 述,脑积水是指各

11、种原因引起的脑脊液分泌过多或吸收障碍、循环受阻而导致脑脊液在颅内过多蓄积。可发生于脑室内，也可发生于蛛网膜下腔。在新生儿的发病率为0.3%-0.4%。,52,二、发病机理,1.CSF分泌过多2.CSF吸收降低3.CSF循环通路阻塞,53,脑脊液循环,54,55,脑脊液循环,脑脊液循环,56,三、病理变化,小儿脑积水病理改变以肉眼、光镜和电镜观察为主。大体病理改变：General pathological change 阻塞部位以上脑室系统扩大，常为对称性，大多第三脑室及侧脑室积水、扩大，脑组织萎缩，以脑白质最为明显，透明膈变薄，脑回扁平，脑沟变浅或消失。,57,光镜病理改变：Light-mic

12、roscope pathological change 分轻、中和重型，以中型为例，白质显著变薄，大部分区域有脱髓鞘变性表现，以侧脑室额角、颞角为明显，有较多胶质细胞和胶质纤维增生，室管膜细胞被拉长而变扁平、撕裂。室管膜周围的白质细胞外间隙扩大。重型：大脑内结构已不存在，灰白质不分，神经细胞和神经纤维部分或全部消失，仅见大量的胶质细胞及其纤维，血管极少。,58,超微结构：Ultrastructure 电镜扫描脑室表面发现，室管膜细胞几乎全部缺失。白质内可见轴突退性变，表现为变性轴突的基质电子密度增加，神经微丝排列网状化以至断裂。灰质和基底节基本无变化。,59,四、分 类,1.发病病因：先天性和

13、后天性 2.发病机理：阻塞性和非阻塞性（交通性）3.发病时间：急性和慢性 4.发病部位：脑内、外积水,60,五、病 因,1.先天性疾病（导水管和室间孔狭窄或闭锁）2.颅内感染3.颅内肿瘤4.脑室系统出血5.蛛网膜下腔出血,61,62,六、诊 断,1.临床表现（1）婴幼儿：头围增大 前囟增宽、张力增高 骨缝增宽 破罐征及透光试验,双眼落日征头皮静脉怒张颅内压增高的症状不明显,63,(2)年长儿,64,65,2.影像学检查,(1)Computed Tomography(CT),Radiology department,Computed Tomography,CT image,66,(2)核磁共振（

14、MRI）,Radiology department,MRI image,67,诊 断:,典型临床表现CT or MRI,68,七、治 疗,1.非手术治疗：药物减少CSF的分泌（利尿药 物、脱水剂、中药等），效果多为暂时性。醋氮酰胺：10-30mg/Kg/d 12月。2.手 术：根据不同类型、病因等选择 不同 的手术方式。（针对病因的治疗及姑息性 治疗）,69,70,治疗,1.病灶切除,2.神经内镜下第三脑室底部造瘘,3.脑室分流术,71,1.病灶切除,Time,术 前,术 中,术 后,72,2.神经内镜下第三脑室底部造瘘(a kind of microinvasive operation),T

15、ime,术 前,术 中,术 后,73,3.分流术,脑室-心耳分流术,脑室-腹腔分流术,3.分流术,适应症：各种原因所致脑积水；禁忌症：颅内感染尚未控制；脑室系统出血；CSF蛋白含量1g/L；手术野存在感染灶；不能耐受手术者。,74,75,3.分流术,(1)分流装置,ventricular catheter,ventricular catheter,valve,valve,peritoneal catheter,peritoneal catheter,76,3.分流术,（2）分流手术过程,77,3.分流术,Time,术 前,术 中,术 后,78,术 前,术 后,79,最常用的手术方式是分流术，特别是 脑室-腹腔分流术(V-P shunt),八、术后并发症,分流系统阻塞感染（5%-10%)分流过度或不足颅内血肿(慢性硬膜下血肿)其他并发症,80,掌握脑积水的临床表现、诊断和治疗。,81,82,Thank you!,Department of Pediatric NeurosurgeryThe Childrens Hospital,Chongqing Medical University,83,