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1、甲状腺危象,甲状腺功能亢进症（甲亢）,甲状腺功能亢进症（简称甲亢）：指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,甲亢病因,弥漫性甲状腺肿,甲状腺自主高功能腺瘤,结节性甲状腺肿,占8085%,甲状腺功能亢进危象,甲状腺功能亢进危象（简称甲亢危象）：甲亢未经治疗，或虽经治疗但未控制前，在遇到某种应激(如创伤、劳累、精神刺激、感染等)，使甲亢病情明显加重，病人处于非常危重的状态，这种状态称为甲亢危象。甲亢危象是甲状腺毒症急性加重的一个综合征。,甲亢危象发病情况,发病率 常在未诊断或治疗不彻底的久病甲亢患者中发生，新诊断或经治疗病情已得到控制的患者中少见。现甲亢手术前均用抗甲状腺药物准备，
2、故甲亢危象较少发生。甲亢危象一般占住院甲亢人数的12。,年龄与性别,女,男,各年龄均可发病，儿童少见，中老年人较多见,甲亢危象发病情况,甲亢病期 甲亢危象甲亢的平均病程较单纯甲亢平均病程长。说明甲亢危象患者多为甲亢长期未得到的控制者。,甲亢危象发病情况,甲状腺 弥漫性和结节性甲状腺肿的甲亢患者均可罹危象。甲亢患者中2/3甲状腺呈重度肿大，甚至进入胸腔，压迫气管。甲亢的类型 甲亢危象患者中1/3为不典型甲亢，即老年、以心脏或胃肠道表现突出者。,甲亢危象发病诱因,内科性危象,外科性危象,其他,内科性甲亢危象的病情一般较外科性危象严重,诱发甲亢危象的常见因素较多，涉及多科病,甲亢危象发病诱因,外科性
3、危象 甲亢病人在手术后416h内发生危象者 与手术直接有关 术后16h后出现 应寻找感染病灶或其他诱因 甲状腺本身的手术或其他急诊手术如急腹症、剖宫产，甚至拨牙等均可引起危象,手术引起甲亢危象的原因：,甲亢未控制,TH释放,术前未用抗甲状腺药物准备或准备不够手术延误致抗甲状腺药物停用过久,手术应激及手术时 挤压甲状腺 乙醚麻醉,内科性危象 指手术以外的诱因引起者，由于诱因和甲亢危象的表现是连续的，因此临床上很难确定何时甲亢危象开始。诱因可以是单一的或多种的。,甲亢危象发病诱因,常见的内科性诱因,感染,应激,不当停用抗甲状腺药物,其他,最常见4/5内科性危象有感染（其中3/4是上呼吸道感染，其次
4、为胃肠道及泌尿道感染，偶有皮肤感染，腹膜炎等）,应激可导致突然释放TH 精神紧张、劳累过度、高温环境、饥饿、药物反应（如药物过敏、洋地黄中毒、胰岛素性低血糖）、心力衰竭、心绞痛、高钙血症、糖尿病酸中毒、肺栓塞、分娩等均可引起甲亢危象。,感染,应激,细胞内碘化物浓度增高，超过临界，可引起“急性抑制效应”，使TH合成受抑制。若突然停用碘剂，甲状腺滤泡细胞内碘浓度降低，碘化物抑制效应消失，甲状腺又可用细胞内贮存的碘合成激素并释放之，甲亢因此迅速加重,不当停用抗甲状腺药物,131碘治疗引起放射性甲状腺炎；甲状腺活组织检查，过多过重地扪按甲状腺，均可使大量TH释放入血,其他,甲亢危象发病机理,甲亢危象可
5、能与下列因素有关：,肾上腺能活力增加,大量TH释放入血 正常人及部分甲亢患者服药用大剂量的TH可产生危象 甲状腺手术、迅速停用碘剂及同位素131碘治疗后血TH水平均升高血游离TH浓度增加 感染、应激、非甲状腺手术可使血循环中游离T3的绝对值和T3/T4比值升高 感染等引起TH携带蛋白结合力的改变是短暂的，只持续12天，这与甲亢危象一般在23天脱离危险也是一致的,机体对TH耐量衰竭 甲亢危象时某些因素引起周围组织及脏器对过高TH的适应能力减低，即甲亢失代偿。肾上腺能活力增加 交感神经活力增加在甲亢危象发病中起重要作用,甲亢危象临床表现,典型临床表现；原有的甲亢症状加重，包括高热（39以上）、心动
6、过速（140240次/分）、伴有心房颤动或心房扑动、烦燥不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重者出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分患者有心力衰竭、肺水肿，偶有黄疸。不典型临床表现（淡漠型甲亢危象）；小部分甲亢危象患者 其特点是表情淡漠、嗜睡、反射降低、低热、恶病质、明显无力、心率慢、脉压小，突眼和甲状腺肿常是轻度的，最后陷入昏迷而死亡。,甲状腺功能检查,甲亢危象时由于病情危急，多不能等待详细的甲状腺功能检查即应开始抢救治疗。,甲亢危象的诊断,主要依赖临床症状和体征 诊断甲亢危象时患者应有甲亢的病史和特异体征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。临床上疑有甲亢危象时，可在抽血查
7、TH水平或紧急测定甲状腺2h吸131碘率后即进行处理。,北京协和医院诊断标准,甲亢患者有危象前期或危象期表现三项以上者即可诊断由于危象前期和危象期的预后相差很大，故这点是极为重要的,甲亢危象的治疗,降低循环TH水平 抑制TH的制造和分泌 抗甲状腺药物一次口服或胃管鼻饲大剂量药物（相当于丙基硫氧嘧啶6001200mg），然后每日给维持量（相当于丙嘧300600mg），分3次服。给抗甲状腺药物后1h开始给碘剂。每日口服复方碘溶液30滴，或静脉滴注碘化钠12g或复方碘溶液34ml/10002000ml溶液。,迅速降低循环TH水平 迅速清除血中过多TH的方法如下；（1）换血：能迅速移走TH含量高的血，
8、输入血内的TH结合蛋白和红细胞均未被T4饱和，可再从组织中吸回一些TH。（2）血浆除去法（plasmapheresis）：一天内取患者血57次，每次500ml，在取出后3h内迅速离心，将压缩红细胞加入乳酸复方氯化钠液中再输入。（3）腹膜透析法：血清T4可下降1/31/2。当其他抢救措施均无效时以考虑试用上述迅速清除血TH的方法。由于这些方法应用尚不多，其真正疗效及并发症尚待继续观察。,降低周围组织对TH的反应 近年来多用抗交感神经药物来减轻周围组织对儿茶酚胺过敏的表现。常用的药物：利血平和胍乙啶 能耗尽组织储存的儿茶酚胺，大剂量时并能阻断其作用，故能减轻或控制甲亢的周围表现。肾上腺素能阻断剂 甲亢病人用心得安后虽然甲状腺功能无改善，但代谢研究证实有负氮平衡、糖耐量进步、氧消耗降低、皮肤温度下降等。现认为心得安可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，可立即降低T4转变为T3。由于甲亢危象的发病机制不单是肾上腺素能活力增加，故抗交感类药物只应作为综合治疗的一部分,保护体内各脏器系统 大力保护体内各脏器系统，防止其功能衰竭。发热轻者：用退热剂（避免使用阿司匹林）发热高者：积极物理降温，必要时考虑人工冬眠，吸氧；补充水及电解质；给大量维生素，尤其是B族；积极处理心衰；可加用肾上腺皮质激素。积极控制诱因 有感染者应给予积极抗菌治疗，伴有其他疾患者应同时积极处理。,
