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1、疑难病例讨论,维持性血液透析相关难治性高血压,2,2,疑难病例,3,3,病例介绍（一）,基本情况,4,4,病例介绍（二）,基本情况透析频率：2次/周透析时间：4.5h/次血管通路：左前臂内瘘血流量：250-270ml/min尿量：无尿“干体重”：58公斤透析间期体重增长：3.0-4.0kg血压波动：140-220/80-120mmHg，透中高血压常见,5,5,病例介绍（三）,降压药物使用情况,6,6,病例介绍（四）,发病情况 患者于2010.3.6因“间断发作四肢抽搐、意识丧失1天”由门诊透析转入住院。1天前透析中出现上述症状，持续3-4分钟后缓解，无肢体活动障碍等，血压180/90mmHg，
2、透析结束情况稳定，返回家中，次日16:00，再次发作，急诊入院。院前半月来多次心衰发作。入院查体 Bp：190/100mmHg 消瘦，贫血貌，精神差，生命体征稳定，两下肺呼吸音低，心脏扩大，腹水征阳性，双下肢不肿，神经系统检查无异常。,7,7,病例介绍（五）,辅助检查：头颅CT（2010.3.6）：未见异常脑电图（2010.3.6）：轻-中度普遍异常心电图（2010.3.6）：提示心肌供血不足血常规（2010.3.8）：WBC 4.39109/L；HGB 90g/L；PLT 162 109/L生化（2010.3.8透析前）：K 3.5mmol/L；Na 135mmol/L；Cl:109mmol
3、/L；Ca 1.81mmol/L；P 2.25mmol/L；Ca*P=4.0725（mmol/L）2；BUN 14.35mmol/L；Cr 755mmol/L；PTH 325pg/ml；胸部CT（2010.2.14）：两侧胸腔积液、心脏外形增大、心包 积液,8,8,病例介绍（六）,初步诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾脏病5期 肾性贫血 肾性高血压 高血压脑病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能级浆膜腔积液：胸腔积液、腹腔积液、心包积液,9,9,疑难病例,病例特点,糖尿病肾病，维持性透析1年透析不充分，每周2次透析间期体重增长较多平时血压控制不佳,透析中更高合并多浆膜腔积液甲状旁腺功能亢进心功
4、能不全，近期频繁发生心衰贫血纠正不理想,10,11,高血压原因容量负荷过多透析不充分药物不到位,处理下调干体重58kg调至55.5Kg加强血液透析：每3天1次调整降压药,11,诊疗经过-初次分析制定治疗方案,12,12,降压药调整后,13,13,诊疗经过,10天后：体重已经“达标”血压仍控制不佳，数次撤除硝普钠后出现血压反弹至220/120mmHg多次左心衰发作纳差、食欲不振,14,原因分析干体重还不到位药物选择不合理中大分子毒素对血压影响其他继发性因素：肾血管疾病？,处理下调干体重至54kg调整降压药血液透析滤过、血液灌流肾血管CTA或造影,诊疗经过-再次分析调整治疗方案,15,15,调整后
5、服药情况,诊疗经过,注：换掉伲福达、代文、卡托普利,16,16,诊疗经过,调整后1周（2010.3.24）：血压控制仍不理想，硝普钠无法停用反复发生心衰仍纳差，食欲不振期间双肾CTA（2010.3.23）1、腹主动脉粥样硬化 2、双肾动脉粥样硬化改变，右侧为著，开口处 管腔明显狭窄，约1.8mm 3、腹水、双侧胸腔积液（少量）,17,17,院内病例讨论（2010.3.24）：,难治性高血压的原因：容量负荷过多肾动脉狭窄交感神经活性亢进睡眠障碍、焦虑中大分子毒素蓄积PTH过多糖尿病血管硬化，动脉顺应性降低血钙水平（开同、碳酸钙）,处理意见：严格低盐饮食继续下调干体重至52kg肾动脉造影及介入治疗
6、应用镇静抗焦虑类药物完善检查查找其他影响因素停服碳酸钙，仍服开同再次调整降压药,18,18,诊疗经过第三次分析调整治疗方案,下调干体重调整降压药加用盐酸多塞平、氯丙嗪片双肾动脉造影（2010.4.2）:左肾动脉正常，右肾动脉僵硬，未见明显狭窄复查:血常规（2010.3.31）：WBC 4.25109/L，HGB 89g/L，生化（2010.3.31透前）：K 3.41mmol/L，Na 142mmol/L，Ca2.29mmol/L，BUN 11.26mmol/L，Cr:487mmol/L 胸腔B超（2010.4.8）：双侧胸水（中等量）,双肾动脉造影情况,左肾动脉正常,右肾动脉僵硬，未见明显狭
7、窄,19,20,调整后服药情况,21,21,诊疗经过,？,困惑,22,22,再次病例讨论（2010.4.18）：,讨论患者高血压难以控制是多方面原因所致，考虑主要原因为：干体重仍未达标：浆膜腔积液增多，纳差，逐渐消瘦 中大分子血管活性物质影响,23,23,诊疗经过第四次调整治疗方案,抽取胸水（漏出液），减轻胸闷继续下调干体重至50kg应用ARrT机，调整血液净化方案频率：每天一次HDF，1周后改为每周3次透析时间：8-10小时/次血流量：200-230ml/分钟透析液流量：200ml/分钟前置换模式,置换液流量2000ml/小时超滤率：200-300ml/h低钙透析血液净化过程中应用代血浆,2
8、4,24,诊疗经过,又经过两周调整透后体重逐渐达到50kg血压控制好转在130-160/70-90mmHg停用硝普钠无左心衰发作降压药开始减量食欲改善，进食增加2010.5.13，患者出院改为门诊透析,25,随 访,出院后患者坚持每周3次透析，食欲改善，精神状况明显好转体重由50kg增至59kg左右未再发生心衰半年后复查（2010.10），胸腔积液消失；心包积液消失血红蛋白130g/L，PTH 165pg/ml，血浆蛋白正常血压波动在130-150/70-90mmHg，降压药减少,25,26,胸片显示胸腔积液已消失,2010.10.22,27,目前服降压药情况,27,随 访,28,28,疑难病
9、例,29,29,病例分析,珍菊降压片,美托洛尔、特拉唑嗪加量,停用,改用,加用,30,30,病例分析,院前降压药使用表,住院期间降压药使用表,31,影响该患者高血压难控制的因素,限盐不严格，始终存在钠水潴留透析不充分，干体重不到位RAAS系统活性增强（透析中高血压）中大分子血管活性物质清除不彻底精神因素：紧张、焦虑、睡眠障碍甲状旁腺功能亢进交感神经活性增强血管硬化，动脉顺应性差胰岛素抵抗血钙水平高肾血管疾病,32,32,疑难病例,33,33,高血压是MHD患者心脑血管疾病发生和进展的独立危险因素MHD患者的高血压是普遍存在的现象，患病率、治疗率很高，控制率不容乐观MHD患者高血压难以控制的原因
10、涉及多种因素容量负荷过多是MHD患者高血压最重要的原因血管活性物质对高血压影响不容忽视,维持性血液透析患者高血压现状,34,34,维持性血液透析患者高血压现状,肾脏调节水盐代谢能力下降，钠水潴留RAAS活性增强、内皮素1上调，血管收缩前列腺素、NO及缓激肽合成、分泌减少，血管舒张盐摄入多交感神经兴奋甲状旁腺功能亢进,氧化应激与炎症睡眠障碍EPO影响血钙水平胰岛素抵抗动脉顺应性下降肾血管疾病肾酶减少，活性降低遗传因素,维持性血液透析患者高血压发病机制,36,36,影响高血压控制的因素,每次透析持续时间透析频率患者对HD的临床耐受性及透析剂量透析液钠、钙浓度透析技术高通量透析膜透析间期体重增长低盐
11、饮食降压药合理应用,37,37,MHD患者高血压治疗的策略,严格控制水盐摄入量正确评估干体重根据病情调整透析方案合理使用降压药对于难治性高血压，查找继发因素，选择二线降压药，如仍不能控制，则应重新评估干体重,38,38,体会一：正确评估干体重至关重要,评估干体重缺乏“金方法”，主要依赖临床指标和医生经验过高估计干体重现象普遍干体重是个变量,它随着病情及营养状况等因素的变化而变化,应定期评估及调整,体会二：血管活性物质影响不容忽视,体会三：肾血管疾病是导致高血压重要因素,CKD患者肾血管闭塞性疾病造成肾动脉狭窄是导致高血压发生重要因素糖尿病、冠心病更易发生肾血管粥样硬化,40,41,41,缓慢超
12、滤，使患者逐渐达到或接近真正的生理性干体重，使血压降低有利于清除肾素、PTH等中大分子物质对血压影响血流动力学稳定，不易发生严重低血压或透析中高血压,体会四：ARrTplus治疗模式下持续缓慢低效血液透析滤过在MHD患者难治性高血压中的应用,杂合肾脏替代治疗,(hybrid renal replacement therapy,HRRT),杂合肾脏替代治疗,杂合肾脏替代治疗技术在20世纪90年代应运而生，它结合了IHD和CRRT的优点，其含义是延长、缓慢、低效、低血流量的透析为主的技术组合，介于“连续”与“间歇”的中间模式。最早被提出的是持续缓慢低效血液透析(SLEDD)，随后又涌现了缓慢连续血
13、液透析(SCD)、延长每天血液透析/滤过（EDD-f）、持续缓慢低效血液透析滤过(SLEDD-f)及不间断缓慢低效血液透析(C-SLED)等。,杂合肾脏替代治疗,操作简便，费用低廉，溶质清除率高，有利于维持患者的血流动力学稳定，是AKI患者的重要替代治疗方法之一，广泛应用于危重症的肾脏支持治疗。HRRT目前受到国内外肾病专家的广泛关注，日渐发展和成熟，大有取代传统CRRT之势。,费森尤斯4008ARrTplus血液透析系统是目前全世界最先进的行HRRT的首选机型。费森尤斯4008ARrTplus治疗模式下，持续缓慢低效血液透析滤过(SLEDD-f)治疗810小时，兼顾了常规HDF和CBP优点，
14、时间适中，应用普通耗材，联机生成透析液和置换液，减少了维护和经济负担，降低了治疗费用，使高容量血液滤过更简单，不仅患者可在非透析时间接受其他治疗，有更多的活动时间，患者更容易接受，并且节省了人力物力，减轻了医护人员劳动，抗凝剂需要量少，凝血并发症低，抗凝技术容易掌握。,先进的国际品牌费森尤斯ARrT机,高精度的细菌滤器,ARrT治疗急性肾衰竭,不同血液净化方式对比,49,49,疑难病例,50,50,总 结,MHD患者高血压发病率高，影响因素多容量负荷过多是MHD患者高血压重要原因动态评估调整干体重是控制难治性高血压 的重要方法ARrTplus治疗模式下，持续缓慢低效血液透析滤过缓慢超滤有利于血液动力学稳定，清除中分子毒素，稳定血压难治性高血压应注意查找继发性因素,
