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1、重度颅脑损伤患者并发症护理,主要内容,病例汇报,护理评价,护理诊断,疑难问题讨论,护理目标,护理措施,护理评估,颅脑损伤,颅脑损伤指暴力作用于头颅引起的损伤包括颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的功能性和器质性损伤，颅脑损伤按昏迷时间，阳性体征等分为轻，中，重三型。重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，死亡率致残率高，所以专业的病情观察与精心的护理至关重要。,病例汇报,护理评估,病史评估既往史：既往体健，半年前车祸致重度颅脑损伤，当时神志昏迷，GCS评分5分，病情危重，急诊在全麻下行开颅血肿清除术和去颅骨骨瓣减压术，术后病情危重，自主呼吸微弱，不能维持有效血氧，转往ICU，以呼吸机辅助呼
2、吸治疗，经ICU和我科两月的积极治疗病情平稳，为进一步康复治疗，转往武警医院进行高压氧治疗，高压氧治疗10个疗程后，患者出现脑积水，遂转来我科拟行颅骨修补术、脑积水分流术。,现病史：患者3.15日入院，入院查体：神志醒状昏迷，双侧瞳孔正常，问答不言语，查体不合作，刺痛能定位，四肢肌张力高并肌肉轻度萎缩，头部骨窗隆起，消瘦，全身轻度浮肿。无恶心呕吐，睡眠良好，大小便失禁，带有骶尾部5CMX6CM大小二度褥疮。于3.25日在全麻术下行颅骨修补术+脑积水腹腔分流术，术后带术区引流管，神志昏迷，双瞳正常，给予术后常规护理。于3.26日拔除头部引流管，未见颅内高压症状。术后第二日，患者抽搐一次，遵医嘱给
3、予丙戊酸钠微量泵泵入。,实验室检查 1、生化检查 2、血常规检查影像学检查1、心电图：窦性心动过速2、CT检查3、脑脊液检查心理和社会支持状况经过半年的持续治疗，经济负担太重。,患者有哪些护理诊断？,护理诊断,1、体温过高：与肺部感染有关2、清理呼吸道无效：与意识障碍、无效性 咳嗽有关3、有误吸的危险：与神志不清有关。4、压疮：与长期卧床、营养不良、大小便失 禁有关,5、营养失调：低于机体需要量：与长期进食 流质饮食、创伤致高代谢有关6、有受伤的危险：与癫痫发作有关7、有坠床的危险：与神志昏迷、四肢肌张力 高有关8、潜在并发症：颅内感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、肢 体废用性萎缩,护理目
4、标,1、患者体温恢复至正常范围内。2、患者呼吸道保持顺畅3、防止发生误吸4、患者入院携带压疮愈合5、患者营养状况好转6、避免发生受伤与坠床等情况7、防止感染发生、深静脉血栓形成、肢体费用性萎缩等并发症的出现,坠积性肺炎多见于严重消耗性疾病，由于长期卧床，引起肺底部处于充血、瘀血、水肿而发炎。坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。,坠积性肺炎的护理,3、有误吸的危险 患者进食及饮水时采取坐位及半坐位。进食时细嚼慢咽，给予充分吞咽时间。有呛咳时，应暂停进食，待患者平稳后进食糊状 食物。餐后不要立即平卧，应取坐位或适当活动。,4、压疮知识回顾,压疮是身体局部组织长期受压，
5、血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。,压疮,长期卧床患者容易压伤皮肤，形成褥疮。老年人、截瘫、偏瘫、脑瘫、行动不便的患者更容易发生应特别注意。,骨突处重点按摩,保持患者皮肤清洁、干燥,患者压疮康复情况,5、营养失调：,该患者意识状态为醒状昏迷，所进食物均为流质，而且量少，营养素摄入不足，患者有轻度浮肿，我们指导家属加强营养，并增加蛋白含量高的食物的摄入。（1经济状况，2住院期间食物质量难以保证）,6、护理安全管理,1、患者身边应有专人看护，打起床旁护栏。2、遵医嘱给予患者丙戊酸钠泵入，预防癫痫 的发作。3、必要时
6、使用约束带约束患者。4、加强巡视,防止不良事件的发生。,7、泌尿系感染观察尿的颜色，量及性状，防止泌尿系感染。保持会阴部清洁，每天温水清洗会阴部，一日两次膀胱冲洗。鼓励患者多饮水，。定期查尿常规，如患者出现排尿异常及时通知医生。,8、下肢静脉血栓的预防,卧床患者下肢静脉血回流缓慢，容易形成血栓，堵塞静脉，出现肢体肿胀、疼痛。血栓可以脱落，沿血管走行，造成重要脏器栓塞。护理：加强肢体功能锻炼：为患者讲解功能锻炼的必要性及重要性，卧床时保持肢体功能位，进行主动及被动活动锻炼。逐渐增加活动量，避免劳累，必要时穿弹力袜。,9、肢体废用性萎缩的护理,四肢给予按摩、防止肌肉萎缩:该患者共卧床5月余，已有轻
7、度肌肉萎缩，我们应指导家属给予被动的四肢关节按摩与关节活动，睡眠时保持肢体的功能位，以防止肌肉及关节的废用性萎缩。,效果评价,入院后给予抗生素（头孢哌酮舒巴坦）治疗，患者体温正常。经应用药物如氨溴索静脉滴注、雾化吸入、翻身拍背、机械振荡排痰等措施，患者呼吸道通畅。患者未发生误吸情况。该患者所带褥疮：因患者经济问题，褥疮处所用的美皮康（70元每帖）为我科免费提供，患者小便失禁，帖敷后很难保持干燥，被小便浸湿后要及时更换，为我们的护理增加了难题，但经我们的精心护理，现褥疮已基本愈合。,患者因只能进食流食，住院期间饮食质量难以保证，患者营养状况较难改善。住院期间，护理人员加强患者巡视，患者家属专人看护，未发生坠床、受伤等不良事件。患者未发生感染、深静脉血栓、肢体废用性萎缩。,疑难问题讨论：,营养不良皮肤完整性受损家庭支持系统应对无力,
