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1、重型颅脑损伤护理查房,基本资料,10床张守武，男性，56岁，汉族，农民，天津市蓟县人，于2014-5-3-21:56分主因头部外伤1小时，昏迷，行CT检查，CT示“右侧颞顶部脑外血肿，左侧额叶脑挫裂伤”以重型颅脑损伤收入院，保守治疗，于5-411:22在全麻下行气管切开术，既往体健，无食物药物过敏史，无家族遗传病史，无烟酒嗜好，家庭成员有妻子，一子一女，家庭经济状况一般，自费。,现病史,患者今日入院第19天，气管切开术后第18天，T3 6.2oC，P 72次/分，R 18次/分，血压112/70mmhg,血氧饱和度96%，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，左：右约3:3mm，光反应阳性，气管切开状
2、态，呼吸道分泌物量较多，痰液稀薄，色白，间断吸除，留置胃管，胃管通畅，便秘，留置尿管，尿管通畅，尿色清亮，四肢肌力：左侧4级，右侧2级，皮肤完好无压疮，压疮危险因素评分10分，跌倒坠床评分6分，自理能力评分0分，营养评估6分，管路滑脱评分31分，GSC评分8分。CT示“右侧颞顶部脑外血肿吸收期”;左侧额叶脑挫裂伤；痰培养：表皮葡萄球菌,治疗,遵医嘱给予神经外科护理常规，一级护理，病重，鼻饲流食，面罩吸氧，2L/分，多功能心电监护q1h，保留尿管，遵医嘱静脉予脱水降颅压药物20%甘露醇250mlq12h,促醒药甲氯芬脂0.25 g q8h，左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索30mg q1
3、2h，健脑药物奥拉西坦6 g 1/日，营养药复方氨基酸250ml 1/日等药物治疗。持续盐酸氨溴索30mg以3ml/h泵入湿化气道.,护理诊断及护理措施,根据患者今日情况提出以下护理问题及护理措,1.意识障碍-浅昏迷,GSC评分8分（1）观察患者意识，瞳孔及生命体征的变化，多功能心电监护Q1h（2）面罩吸氧（3）留置尿管，观察尿量变化并记录尿量。（4）保持呼吸道通畅，床头抬高15-30度，平卧位头偏向一侧或侧卧位，及时清理口鼻异物、分泌物，防止误吸。（5）加床档，使用约束带，防止坠床。（6）皮肤护理，翻身拍背q2h，防止压疮发生。（7）口腔护理2/次。（8）营养供给：给予鼻饲饮食，必要时静脉给
4、予高营养如：脂肪乳、复方氨基酸等。（9）监测水电解质、维持酸碱平衡，记录24小时出入量。,2.人工气道气管切开,观察患者缺氧症状有无改善，呼吸监护，观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度，面罩吸氧（2升/分）病室温湿度适宜，室温22240C，湿度60-70%通风2/日，每次30分钟。空气消毒2/日，每次1小时。保持呼吸道通畅，有效排痰，翻身拍背Q2H（由外向内由下至上），适时吸痰。吸痰管一用一更换，吸痰时边旋转边提拉边抽吸，每次吸痰不超过15秒。保持气道湿化，盐酸氨溴索30mg以3ml/h持续泵入气道，根据痰液的粘稠度调整氨溴索每分钟的滴注速度。,人工气道气管切开,严格无菌操作，气管切开换药2
5、次/日，气管垫布每3日1次，如有潮湿污染及时更换。无菌冲洗罐每4小时更换一次,清洁冲洗罐使用后保持清洁,24小时更换一次。雾化吸入2/日，口腔护理2/日。气管套管系带松紧适度，以能容纳一指为宜，系带保持清洁干燥。严密观察有无气管切开并发症如皮下气肿、出血、感染、气胸等，并采取相应的预防措施 现在患者气管切开，呼吸道通畅，呼吸18次/分，血氧饱和度96%,3.耐药菌感染,床旁挂隔离标识，病历夹子外面多重耐药菌标识床旁挂消手凝胶将病人安置在单间，如无条件同种病人放在一起，床间距大于1.1米，限制人员进出。严格手卫生严格无菌技术操作合理使用抗菌素做好个人防护,耐药菌感染,耐药菌感染病人的治疗，护理集
6、中进行，一般放在最后，外出检查，转科要做好交接。做好病人周围环境和物表的消毒做好医疗废弃物的管理做好家属的宣教工作，教会正确洗手方法,4.便秘,予患者多饮水2000ml/日每日腹部按摩：顺时针30次，逆时针30次必要时甘油灌肠剂110射肛进食富含粗纤维的流食，芹菜汁等1/E,5.自理能力缺陷,自理能力评分0分做好基础护理，保持床单位清洁、平整、干燥、无渣屑加强生活护理，予患者洗手，泡脚，排便。给予翻身叩背Q2H，预防压疮。以上措施已实施,6.知识缺乏（操作及用药等相关知识）,向家属讲解氧气吸入，雾化吸入，多功能心电监护等使用的目的及注意事项。讲解所用药物名称，目的，注意事项，不良反应等，如甘露
7、醇以上措施已实施,7.肢体功能障碍,做好基础护理，生活护理每日评估患者肌力向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，共同制定训练方案，促进肢体功能恢复肢体被动功能锻炼3/日，15分钟/次肢体保持功能位。以上措施已实施,8.再出血的危险（脑疝的危险）,保持病室安静，减少外界不良刺激，适当安排陪护探视。严密观察意识，瞳孔的变化，高颅压三主征及肢体活动情况，多功能心电监护Q1h监测患者的生命体征。抬高床头15-30度，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿发生。遵医嘱氧气吸入2L/分，提高动脉血氧含量，改善脑缺氧，减轻脑水肿。遵医嘱按时应用脱水降颅压药物20%甘露醇250mlq12h减轻水肿.准确记录尿量保持大便通
8、畅做好手术准备。,9.潜在的气管内出血,选择大小、粗细合适的气管套管。保持正确体位，保持气管套管在正中位，给患者翻身时，其头、颈、躯干处于同一轴线，避免头部过度后仰与前屈，减少摩擦而导致气管壁损伤破裂。观察并准确评估病情，向患者及家属说明约束的重要性，取得理解与配合，约束双上肢或遵医嘱适当给予镇静剂。采取正确的吸痰方法。掌握好恰当的吸痰时机，切忌在同一部位长时间反复 提插式吸痰，以防损伤病人气道粘膜注意观察气切处皮肤及伤口敷料情况，预防和积极治疗切口感染，以防血管壁感染、糜烂所致大出血。要警惕继发性大出血的先兆，主要为气管内出现血性分泌物和气管套管出现与脉搏一致的搏动。,10.肺部感染的危险,
9、病室温湿度适宜，通风2/日，空气消毒2/日严格手卫生。口护2/日监测体温2次/日观察患者呼吸，血氧饱和度情况，痰液粘稠度、颜色、性质，量。遵医嘱使用化痰药物，雾化吸入2/日。氧气湿化瓶三天一换，湿化水每日更换一次，面罩每日更换有效排痰，保持呼吸道通畅，翻身叩背q2h，适时吸痰，严格无菌操作左氧氟沙星0.2q12h，化痰药盐酸氨溴索30mg q12h 以上措施已实施,11.泌尿系感染的危险,保持尿管引流系统的密闭性，保持尿管通畅，避免打折、扭曲、受压。尿道口护理2/日。尿袋每周更换一次，尿液血性每日更换。妥善固定尿袋，位置低于耻骨联合，防止尿液回流。左氧氟沙星0.2q12h每日评估留置尿管的必要
10、性，及早拔管以上措施已实施,12.下肢深静脉血栓的危险,观察患者皮肤颜色、弹性、湿润度和足背动脉搏动情况，如局部发绀、肿胀等提示有血栓形成，及时报告医生补液，补充血容量定时给予肢体按摩和被动运动，预防血栓形成。每两小时按摩患肢一次，促进患肢血液循环。抬高双下肢，促进静脉回流。避免膝下垫硬枕。对患者家属进行预防下肢静脉血栓的宣教。告知肢体锻炼的重要性。加强评估，每日定时定人定部位测量下肢周径，及早发现血栓的形成。小腿测量的位置为髌骨下缘10cm处，大腿为髌骨上缘10cm处，计算出两侧差值并记录。,13.静脉炎的危险,严格执行无菌操作原则，预防感染。掌握药物的性能，对血管壁有刺激性的药物，输入前应
11、充分稀释并减慢输入速度，使用透明贴局部保护。静脉使用应有计划，经常更换输液部位，以保护静脉。选择适宜的血管，提高穿刺成功率 留置针每3日更换一次 严密观察穿刺部位，有无红肿热痛现象，勿私自抓挠输液贴，贴膜如有如有潮湿脱落及时更换，发现管路不通，如有血凝块严禁冲管，立即拔除，重新穿刺，肝素帽或延长管内有回血应及时更换。指导患者保持穿刺部位清洁，避免穿刺侧肢体剧烈活动及肢体下垂。,14.营养失调-低于机体需要量,及时评估患者营养状态，现营养评估6分观察皮肤颜色、弹性、湿润度及生化检查结果，及早发现潜在的营养失调鼻饲流食:高蛋白，高维生素无刺激性流食：鸡汤，鱼汤，必要时请营养师会诊，给予指导静脉输入
12、营养药物，复方氨基酸250毫升1/日鼻饲护理措施：（1）保持胃管通畅，勿打折，受压，弯曲。（2）妥善固定，避免牵拉，防止导管脱出。（3）高蛋白，高维生素，低盐低脂无刺激性流食,营养失调-低于机体需要量,(4）每次饲食前必须回抽胃液，以确定胃管是否在胃内，并检查胃残留物，每次喂食量不超过200ml，1次/2h，5-6次/天,温度在380C-400C.喂食前后用温开水冲洗，防止食物残渣堵塞胃管。（5）鼻饲时及饲食后抬高床头300C，或协助病人取坐位，鼻饲后30分钟内尽量避免吸痰、翻身和拍背，以防止胃内容物返流入呼吸道。（6）鼻饲速度应缓慢，过快易刺激咽喉部，引起咳嗽，同时易致返流每日评估留置胃管的
13、必要性。以上措施已实施,15.管路滑脱的危险,评估发生管路滑脱的可能性，患者管路滑脱评分31分。采取防范措施，协助患者翻身时，预留长度，妥善固定各管路，防止牵拉、脱出。向患者家属宣教防止管路滑脱的重要性必要时采取约束措施，并向家属做好解释工作，取得理解与配合。掌握管路滑脱的应急预案，一旦发生管路滑脱，立即采取紧急措施，避免患者身体健康受到损伤，或将损伤降到最低每日评估置管必要性，尽早拔管。以上措施已实施,16.有压疮的危险,评估患者，患者压疮评分为12分床头挂警示标识保持床单位平整，干燥无渣屑，保持皮肤清洁干燥，保持各种导线，导管通畅，勿受压，心电监护电极贴定时更换，避免造成局部皮肤损伤，袖带及时松解，避免因袖带捆绑时间过长造成压疮。加强巡视，观察使用约束带处皮肤情况，建立约束带使用巡视表，定时松解。电气褥Qd。观察骨突部位受压情况，翻身Q2h，掌握翻身技巧，禁止拖曳等动作，正确使用便器。骨突部位 使用减压贴保护加强营养,17.有坠床的危险,评估患者，患者坠床评分为6分床头挂警示标识向家属做好宣教，说明加床挡与使用约束带的重要性，取得配合，嘱家属不要自行放下床挡，自行松解约束带陪护人员离开时告知护士,
