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1、附表2企业编码全国职业健康状况调查（用人单位调查表）填报单位名称（盖章）：XX设备厂团单位负责人：XX联系电话：Z联系人：X联系电话：X填表日期：202X年X月X日全国职业健康状况调查技术指导组制二C）XX年企业编码-附表2用人单位基本情况调查表埃报单位名券XX设备厂团法人单位名称法定代表人（单位负贵人）XX联系电话X单位注册地址X作业场所地址X*政编码X企业规模X企业经济类型集体所有制（股份合作）职业卫生负责人X联系电话X职业卫生管理机构有口无13注册类型股份合作企业所属行业X隶属关系上毁主管单位实际从业人员数（人总教T生产工人数（人）总数：X接触职业病危害因素人数（人）总数：X女：X女:X
2、女：X201X年流动人数：19202X年流动人数：202X年流动人数：职业病危害作业场所数（个）X职业病危害因素类别（种）WL002职业病危害因素点数（个）1填表人：X联系电话：X填表日期：202X年X月X8日审核人：审核日期：年月日企业编码-表2-1主要职业病危害因素调查表序号作业场所（工作地点）名称职业病危害因素名称（代码）职业病危害因素来源接触危害因素人次数总人次数女劳动者人次数1集团院内组装车间XXXX填表人：X联系电话：X填表日期：202X年X月X日审核人:审核日期：年月日企业编码-表2-2用人单位职业健康检查情况调查表1.本企业200X-202X年是否对劳动者进行了健康检查？有健康
3、检查的在相应的年份打J(可多选。如果选(4),则不需填写表2-2)。(1)2OXX年进行了健康体检(2)20XX9年进行了健康体检(3)202X年进行了健康体检(4)3年均未进行健康体检02.是否为职业健康检查？(1)是(2)否口(3)既有职业健康检查又有一般健康检查如果否，请填写如下内容：20XX年健康体检总人数人，男人，女人。20XX年健康体检总人数人，男人，女一人。202X年健康体检总人数人，男人，女人。如果是，请继续填写表2-2内容。3.近3年职业健康检查情况20XX8年20X年202X年职业病危害因素类别接触人数体检人歌检出疑似职业病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业
4、病人数检出职业禁忌证人数接触人数体检人数检出疑似职业稿人数检出职业禁忌证人数上岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：在岗期问体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：寓岗前体检粉尘毒物噪声其他体检机构名称：体检机构名称：体检机构名称：填表人：X联系电话：X5填表日期：202X年8月8日审核人:审核日期：年月日企业编码表2-3用人单位劳动合同和工伤保险参保情况调查表已订立劳动合同人数X未签订劳动合同人数无劳动合同中是否有劳动条件和职业病危害防护相关的内容是由否口按新劳动合同法巳签订劳动合同劳动者数劳动合同终止或解除后是否进行备案登记是否叁订了集体合
5、同备注因是私营企业X是口否El是口否口）是否参加工伤保险是13否工伤保险应参保人数X工伤保险实际参保人数X填表人：X联系电话：X填表日期：2人X年8月8日审核人：审核日期：年月日企业编码表2-4职业卫生管理现状调查表调查项目调查内容是否责任制制定专门职业卫生责任制前期预防存在或者产生职业病危害的建设项目进行职业病危害预4r Z. ：石 ZAU II加 ：B Z I1上二裔 么 f建设项目进行职业病危害控制效果评价：A f*ZA. IIII上二ZA. 1ft管理机构设置或者指定有职业卫生管理部门配备专职或者兼职的职业卫生管理人员车间及班组配备兼职职业卫生管理人员教育和培训制定职业卫生教育和培训计
6、划按计划实施？全部实施 部分实施口 未实施)如果实施，上一年度职业卫生培训率O 4在各种安全教育和培训中，含有职业卫生内容HfifC注：请在“是否”所对应的栏内划 J.调查项目调 查内容是否操作规程操作规程中含有职业卫生内容J应急救援预案制定职业病危害事故应急救援预案职业卫生管理制定职业健康检查制度，并实施建立职业病危害因素检测与评价管理制度，并进行作业场所职业病危害因素检测点数O个建立职业病危害防护措施管理制度制定个人防护用品发放和便用制度存在或产生职业病危害因素的岗位，设置警示 标识劳动合同中有职业病危害告知内容202X年度填表人：X联系电话：X填表日期：202X年X8月X8日审核人:审核日期：年月日
