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1、第41章上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则Diagnoise and Principles of Massive Hemorrhage of the Upper Alimentary Tract,概念,上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道的出血上消化道大出血（massive hemorrhage of the upper alimentary tract）是指数小时内失血量超过循环血容量的20（约8001200ml），并出现休克的症状和体征临床表现为呕血和便血，或仅有便血，常伴有血容量减少，引起急性周围循环
2、衰竭，导致失血性休克而危及病人生命,部位与范围,常见病因胃、十二指肠溃疡(gastric&duodenal ulcer)门静脉高压症-食管下段胃底静脉曲张破裂出血(bleeding from esophagogastric varices)应激性溃疡或急性糜烂性胃炎(stress ulcer/acute erosive gastritis)胃癌(gastric carcinoma)胆道出血(hemobilia)少见病因 贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）恒径动脉破裂出血（dieulafoy disease）胃、十二指肠间质瘤(gastrointestinal s
3、tromal tumor,GIST),病因,约占上消化道出血的40%50%，其中3/4是十二指肠溃疡出血的严重程度取决于被腐蚀的血管，静脉出血较为缓慢，动脉出血则呈搏动性喷射大出血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯，多数为动脉出血吻合口溃疡 多发生于胃空肠吻合术后,胃、十二指肠溃疡(gastroduodenal ulcers),胃溃疡,胃角溃疡,毕II式术后吻合口溃疡出血,十二指肠球溃疡,胃溃疡,约占上消化道大出血的20%出血突然，量大，多表现为大量呕吐鲜血黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以
4、自止的大出血原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差,食管胃底静脉曲张破裂出血,食管胃底静脉曲张,串珠样食管静脉曲张,食管静脉曲张,又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占20%多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling 溃疡）、严重脑外伤（Cushing 溃疡）或大手术有关胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅平坦的溃疡或多发大小不等的糜烂位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血,急性胃黏膜病变,急性糜烂出血性胃炎,癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血，出血量通常不大癌肿侵蚀血管可引起大出血,胃癌
5、(carcinoma stomach),肿块型和溃疡型胃癌,肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血,胆道出血(hemobilia),胆道出血 EST术后出血,约占上消化道出血的3%15%系剧烈呕吐造成胃内压力骤增、胃壁强力收缩而贲门又不张开所致的贲门处黏膜撕裂出血过量饮烈性白酒是高危因素之一,贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）,贲门黏膜撕裂综合征,占消化道出血的0.3%6.7%，属先天性
6、病变可发生于消化道的任何部位，但绝大多数位于贲门下6cm范围内的胃小弯侧后壁病灶多为13mm，呈局灶性黏膜缺损或糜烂或呈孤立圆锥状突起，其中央可见搏动性动脉突出黏膜外，病变周围黏膜多属正常，无炎症改变,恒径动脉破裂出血,胃恒径动脉破裂出血,胃、十二指肠的间质瘤分别占胃肠道间质瘤的6070和35肿瘤主要位于肌层，向内可达黏膜下层甚至固有层，向外可达浆膜下，从而可导致黏膜表面形成溃疡引起出血病灶在胃者可有呕血和便血，病灶在十二指肠者主要以便血为主胃肠道间质瘤病人常常伴有慢性贫血，偶尔也可表现为急性大量出血,胃、十二指肠间质瘤,胃肠间质瘤,胃间质瘤,对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢
7、救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施,临床分析,出血的临床特点,呕血还是便血取决于出血速度、出血量、出血部位如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色,食管胃底静脉曲张破裂出血的特点,一般很急，来势很猛，一次出血量常达5001000m1，可引起休克临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少采用积极的非手术疗法以止
8、血，一日内仍可反复呕血一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张,胃和十二指肠球部出血的特点,溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少临床上可以呕血为主，也可以便血为主消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血,胆道出血特点,量一般不多，一次为200300m1，很少引起休克临床表现以便血为主，可有腹痛和黄疸或胆管炎的表现采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性的复发，
9、间隔期一般为12周,体征,有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管或胃底静脉曲张破裂的出血有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多为胆道出血,血红蛋白测定、红细胞计数和红细胞比容肝功能血氨凝血功能,实验室检验,即使已明确诊断，也需考虑其他出血原因肝硬化门脉高压症中，2030%大出血可能是门静脉高压性胃病引起；1015%可能是合并消化性溃疡引起。经临床分析，仍不能确定病因者，应考虑其他罕见或少见疾病。食管裂孔疝、胃多发息肉、胃十二指肠良性肿瘤、贲门粘膜撕裂、血友病等,上消化道大出血的首选
10、检查方法，能明确出血的部位和性质应早期（出血后24小时内）进行，阳性率高达95%可同时进行内镜止血治疗（双极电凝、微波、激光、套扎和注射硬化剂等）,胃镜,选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影以及超选择性肝动脉造影对确定出血部位尤有帮助每分钟至少要有0.5ml含有显影剂的出血量才能显示出血部位可将导管推进至出血部位，进行栓塞止血在出血量大内镜检查和治疗不易成功时，DSA可作为首选方法，因为上消化道大出血除肝硬化门高压所致出血外，大多为动脉性出血,数字减影血管造影（DSA）,B超、CT和MRI检查有助于肝、胆和胰腺结石、脓肿或肿瘤等病变的发现及诊断螺旋CT和MRI还可进行肝动脉、门静脉和胆道系统重建成
11、像，帮助了解门静脉直径、有无血栓或癌栓以及胆道病变等X线钡餐 急性出血期间不宜施行三腔两囊管检查,影像学检查,处理,非手术治疗手术治疗,开放静脉，建立条大的静脉输液通道，以保证迅速补充血容量先输注晶体液（平衡盐溶液或乳酸钠等渗盐水），输入量宜为失血量的23倍人工胶体（羟乙基淀粉或明胶）扩容效果好，是紧急补充血容量的最佳选择同时进行血型鉴定、交叉配血和血常规、红细胞比积检查监测生命体征和循环情况，作为补液、输血的参考指标已有休克者，应留置尿管，观察尿量、中心静脉压,非手术治疗 初步处理,维生素Kl、纤维蛋白原H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促进止血血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少
12、血流量，从而达到止血作用特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后稳定释放加压素，副作用较轻生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌，并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃疡等其他原因所致的出血也有效,非手术治疗：药物止血,应用大量冰盐水洗净胃内积血和血块冰盐水加肾上腺素0.020.05mg/ml使胃黏膜血管收缩以起止血作用观察出血是否持续以及出血速度，以决定是否需要改变治疗方法凝血酶、云南白药等可经胃管注入,非手术治疗：留置胃管,对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间,非手术治疗：三腔二囊管,通过内镜可诊
13、断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血,非手术治疗：内镜止血,食管静脉曲张套扎治疗,胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征,适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的,非手术治疗：治疗,十二指肠出血栓塞前,十二指肠出血栓塞后,病因处理,消化性溃疡出血 50岁以上或慢性溃疡，出血很难自止，应初步处理后早期手术。胃部分切除，切除溃疡灶十二指肠溃疡如位置较低，靠近胆总管或穿透入胰头，强行切除会损伤胆管或胰头，可切开十二指肠前壁，缝合溃疡面，结扎胃十二指肠动脉和胰十
14、二指肠动脉，旷置溃疡，再施行胃部分切除吻合口溃疡 难自止，应早期手术，切除吻合口后再行吻合，并施行迷走神经切断术，此时需探查十二指肠残端是否过长。药物引起的急性溃疡，停药后经初步处理多可止血,病因处理,门静脉高压症引起的出血 视肝功情况决定处理方法肝功差，黄疸、腹水：三腔两囊管，内镜下止血，TIPS肝功较好者 应积极手术 贲门周围血管离断术,病因处理,应激性溃疡或糜烂性胃炎出血：H2-R拮抗剂或质子泵抑制剂，生长抑素，如仍不能止血，可考虑胃大部切除，或选择性迷走神经切断术加幽门成形术胃癌出血：需及早手术，无远处转移者行根治性胃大部切除或全胃切除，晚期者也应行姑息胃癌切除胆道出血 多经非手术治疗可止血，必要时考虑手术,上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗切口 多采用上腹正中切口，或右侧经腹直肌切口,剖腹探查,初步探查胃、十二指肠和空肠上段检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查切开胃壁，探查胃腔检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在 在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以上系统探查步骤，避免遗漏病变,剖腹探查的顺序和原则,
