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1、前列腺增生,泌尿外科医师的工作,良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia),良性前列腺增生简称前列腺增生，病理学表现为细胞增生，是男性老年人常见的疾病。,BPH病因,目前公认老龄和有功能的睾丸是BPH发病的两个重要因素,双氢睾酮学说,人体内雄激素有两种形式：睾酮和双氢睾酮(DHT)。前列腺内含有丰富的5还原酶，可以将从血液进入的睾酮转化为DHT在前列腺内含有的雄激素90是DHT,睾酮,双氢睾酮,5还原酶,前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，这部分腺体称为移行带，未增生之前仅占前列腺组织的5%。前列腺其余腺体由中央带（占25%）和外周带（占70%）组成。中央带
2、似楔形并包绕射精管，外周带组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位,前列腺增生的类型,增生腺体突向尿道，可使前列腺尿道伸长、弯曲、受压变窄，引起排尿困难,梗阻后为了克服排尿阻力，膀胱逼尿肌增强其收缩力，膀胱内高压，肌束逐渐代偿性肥大，形成小梁，肌束之间的空隙形成小室,膀胱假性憩室形成,膀胱壁肥厚，肌肉形成小梁，出现膀胱憩室输尿管迂曲、扩张 肾积水：肾盂扩张，肾实质萎缩,前列腺增生导致肾积水,临床表现,早期症状：尿频，夜间更为明显最重要的症状：排尿困难，病情发展缓慢,重点内容,一动一静，双重压迫,静态：增生的腺体直接压迫尿道动态：膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,英雄难过一“腺”关,梗
3、阻症状：尿等待，尿线变细无力，射程短，排尿费力，排尿后滴沥，尿不尽感刺激症状：尿急、尿频、夜尿增多,W.C.,国际前列腺增生症状(IPSS)评分表,在一个月内，您是否有以下症状？五次中：无（0分）少于一次（1分）少于半数（2分）大约半数（3分）多于半数（4分）几乎每次（5分）1.是否经常有尿不尽感？2.两次排尿间隔是否经常小于两小时？3.是否曾经有间断性排尿？4.是否有排尿不能等待现象（憋尿困难）？5.是否有尿线变细现象？6.是否需要用力及使劲才能开始排尿？7.从入睡到早起一般需要起来排尿几次？（增生严重程度判断：0-7分轻度；8-19分 中度；20-35分 重度）,并发症,当梗阻加重达一定程
4、度时，过多的残余尿，逐渐发生尿潴留并出现充溢性尿失禁前列腺增生合并感染或结石时，可出现明显尿频、尿急、尿痛症状，并可出现血尿梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现慢性肾功能不全长期排尿困难导致腹压增高，还可引起腹股沟疝、内痔等,诊断：1.直肠指诊,直肠指检是重要的检查方法，每例前列腺增生病人均需作此项检查。指检时多数病人可触到增大的前列腺，表面光滑，质韧、有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失,重点内容,2.B 超,B超可经腹壁、直肠途径进行可以观察到前列腺形态、结构，测定体积发现合并的前列腺癌，结石，肾积水等测定剩余尿,3.剩余尿量测定,排尿后膀胱内残留的尿正常人12ml排尿后导尿测量或B超测
5、量排尿后剩余尿量大于50ml提示膀胱逼尿肌失代偿,4.尿流率检查,尿流率指单位时间内排出的尿量尿流率检查可以反映前列腺增生病人排尿的梗阻程度最大尿流率15ml/s表明排尿不畅 10ml/s表明梗阻较严重，常是手术指征之一,5.前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen PSA）,前列腺特异性抗原（PSA）主要用于鉴别前列腺癌在前列腺有结节或质地较硬时十分必要,6.其他检查,放射性核素肾图静脉尿路造影膀胱镜CT MRI不作为常规检查,鉴别诊断,1、膀胱颈挛缩 2、前列腺癌 3、神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调 4、无力性膀胱（膀胱壁老化）,重点内容,膀胱颈挛缩,一般认为
6、膀胱颈挛缩继发于炎症病变。膀胱颈部平滑肌为结缔组织所代替，可伴有炎症。膀胱颈挛缩患者有较长的下尿路梗阻病史。膀胱镜检查时，膀胱颈抬高，后尿道与膀胱三角区收缩变短。膀胱镜下见前列腺段尿道无挤压变形，尿道内口缩小。而单纯的前列腺增生腺叶突向膀胱颈部时，被柔软黏膜覆盖，膀胱三角区下陷，后尿道延长。,前列腺癌,前列腺癌尤其是导管癌类型可能以下尿路梗阻为首发症状。部分患者则是在前列腺增生的同时伴发前列腺癌，血清PSA（前列腺特异性抗原）升高，多10.0ng/ml。直肠指检前列腺表面不光滑，岩石样感觉。经直肠活检，B超引导更佳，经病理检查可明确诊断。,神经性膀胱、逼尿肌括约肌协同失调,常表现为下尿路排尿异
7、常，尿失禁等表现。需详细询问有无外伤史，检查有无提肛反射，应依靠尿流动力学检查加以排除，如充盈性膀胱测压，尿道压力图，压力/流率同步检测。,无力性膀胱（膀胱壁老化）,表现为尿潴留、下尿路排尿异常，大量残留尿，应与前列腺增生相鉴别，应排除损伤、炎症、糖尿病等因素，主要也通过尿流动力学检查。特别尿道压力图，压力/流率同步检测加以鉴别。膀胱压图显示膀胱压力低，无收缩压力波形等。,治 疗,等待观察药物治疗手术治疗其他方法,重点内容,1.等待观察,大多数前列腺增生病人症状较轻，不影响生活与睡眠一般无需治疗，可等待观察。如症状加重，应选择其他方法治疗,2.药物治疗,受体阻滞剂5 还原酶抑制剂 植物类药,受
8、体阻滞剂,非选择性受体阻滞剂：酚苄明选择性1 受体阻滞剂 短效：哌唑嗪 阿呋唑嗪 长效：特拉唑嗪、多沙唑嗪 长效超选择性1A 受体阻滞剂：坦索罗辛,解除排尿困难的动态因素 起效快,5 还原酶抑制剂,非那雄胺,解除排尿困难的静态因素 起效慢,联合用药,动静皆治快慢结合标本兼顾联合用药优于单药,手术治疗的适应症,中、重度BPH患者，下尿路症状已明显影响患者的生活质量，尤其是药物治疗效果不佳，可以考虑外科治疗 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：1.反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留)2.反复血尿，5还原酶抑制剂治疗无效 3.反复泌尿系感染 4.膀胱结石5.继发性上尿路积水(伴
9、或不伴肾功能损害)BPH患者合并膀胱大憩室，腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。,手术治疗途径,耻骨上经膀胱前列腺切除术,耻骨后前列腺切除术,经会阴前列腺切除术,经尿道前列腺电切术（TURP）,TURP（transurethral resection prostate）,TURP,其他治疗,激光治疗：Nd-YAG激光有接触性、非接触性和组织内插入等方式，疗效不十分理想。目前应用钬（Ho）激光治疗前列腺增生，疗效肯定。经尿道球囊高压扩张术 前列腺尿道网状支架。经尿道热疗。体外高强度聚焦超声等缓解前列腺增生引起的梗阻症状有一定疗效，适用于不能耐受手术的病人,
