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工伤职工H亡待遇申请表X年X月单位名称：X姓名XX身份证号码37XXXXXXXXXXX开户名选填开户银行名称选填银行账号选填工伤（亡）时间X年X月X日停工留薪期截止时间年X月X日一至四级工伤人员死亡时间X年X月X日序号供养亲属姓名性剧身份证号码孤寡老人或孤儿年龄与H亡职工关系开户名开户银行名称银行账号甲123456789（1-9栏有供养亲属的填写）计人数人金额-
