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1、我国疝和腹壁外科高质量发展的机遇和挑摘要疝与腹壁外科是外科学领域中一个较新的亚专科。虽然我国疝与腹壁外科起步较晚，但是经过25年的快速发展，已取得令人瞩目的成绩，成为外科领域的重要组成部分，并为学科的进一步发展打下坚实基础。同时应清醒地认识到，该领域目前发展还存在诸多不足。未来，我国疝与腹壁外科领域应该在以下几方面加强建设：正确理解本学科的基本概念和新理念；完善相关制度，建立疝病患者注册和质量控制体系；重视技术的创新与装备的发展，尤其是机器人手术系统的应用拓展；通过材料科学的进展推动临床实践进步。直面挑战，我国在疝与腹壁外科领域有望获得高质量发展。疝和腹壁外科是近40年发展形成的外科亚专科。虽
2、然我国在该领域起步较晚，但经过25年的发展，已取得令人瞩目的成果，并继肝胆、胰腺、胃肠外科后，逐步形成了我国特色的疝和腹壁外科亚专科体系。19世纪80年代，意大利外科医师Bassini在深入掌握腹股沟区解剖结构的基础上,第一次实现了以腹横筋膜为基础的正确修补，将腹股沟疝治愈率提高到70%以上。这是疝外科发展的第一个里程碑，自此，腹股沟疝的治疗走入现代外科时代。20世纪50年代，随着材料学的进步，以聚丙烯合成补片为主的人工补片开始用于疝修补手术，成为疝外科发展的另一个里程碑。20世纪80年代，美国外科医师LiChtenStien提出腹股沟疝的无张力修补概念，在不干扰人体正常结构的基础上，应用补片
3、修复缺损区域，是疝外科的又一个里程碑1。20世纪90年代起，在我国知名外科学家吴蔚然、朱预、黎介寿、马颂章等前辈的引领下，我国疝外科不断发展，马颂章教授于1997年实施了我国首例疝环填充式无张力疝修补术，将无张力修补概念推广至全国，开启了我国无张力疝手术的新篇章。学术进展推动着临床实践。19902015年32种疾病的“医疗可及性国别评估报告显示，我国成人腹股沟疝以99分名列前茅，排名上升速度亦独占鳌头2。这得益于我国疝病患者众多，疝手术量每年超过200万例，以及规范化的手术培训对外科医师手术技术的提升。目前开放或腹腔镜下各种腹股沟疝修补技术的实施质量在多数医院已达国际先进水平，同时整体治疗费用
4、较为合理。因此，这一评分在2016年的评估中又升至100分,超过了部分发达国家3。尽管25年来我国疝和腹壁外科有了长足进步，在许多方面如腹股沟疝手术，已经进入世界领先行列，但是学科的整体发展状况，与国际先进水平仍有差距。我们应该抓住目前疝和腹壁外科新概念、新技术和新材料不断涌现的机遇，从理解疝与腹壁外科的新理念、建立疝与腹壁外科相关制度、技术创新和装备发展、材料科学进展等方面入手，推动学科不断创新发展。一、正确理解疝和腹壁外科的概念和新理念1.从疝到疝病：近十年来,人们日益认识到，疝(hernia)是系统性疾病的局部临床表现，可继发于肥胖症、自身免疫性疾病、胶原代谢紊乱疾病等，用疝病(Kern
5、ioIogy)能更完整地概括相关的系统和局部病变40根据国内的疝病流行病学调查结果，成人腹股沟疝的患病率为3%o-6%o,60岁以上老年人的患病率更是高达1%5,6；其他腹壁疝的患病率为腹股沟疝的10%20%o较高的患病率形成较大的手术量，即使并发症发生率很低,乘以庞大的基数，也会造成较重的医疗负担和健康成本。因此，疝病的诊治需要精益求精，更需要全盘考虑；不能简单地只关注手术本身，还要综合考虑其他因素，如手术方式和补片的选择、围手术期处理、术者培训等。2.外科基本理论仍是现代疝外科的基本诊治原则：虽然局部解剖概念不断更新、外科技术和修补材料获得长足发展,但疝的外科治疗仍遵循着100余年来现代疝
6、外科的基本原则,即疝囊的识别、疝囊颈的解剖、疝内容物的回纳和缺损的修复。腹壁疝是一个良性疾病，但与之相关的腹壁功能障碍和并发症，会严重影响患者的生活质量。疝修补手术的目的是修复缺损和恢复腹壁功能，消除可能导致并发症的隐患，提高患者的生活质量。不恰当或不规范的手术会导致更严重的并发症，违背了疝病治疗的初衷7。因此，规范的疝修补手术和严格掌握手术指征是今后疝和腹壁外科领域要持续做好的工作。3.腹壁功能的概念：腹壁是人体的重要器官，它的功能包括维持腹腔的完整性和腹腔器官的正常位置，维持腹腔内的正常压力和容量，支撑人体的正常形态和脊柱的正常弯曲度，辅助维持人体各系统尤其是呼吸和循环系统的正常运转。现在
7、国际上多使用lossofdomain或lossofabdominalwalldomain来表述腹壁的病生理状态，相应的中文术语目前还存在不同意见。一部分学者主张译为腹壁功能障碍，以便直观地涵盖上述4方面的腹壁功能;一部分学者主张译为腹腔失容，认为既贴合英文原意，又直接地表达出腹壁缺损后的状态。期待通过对腹壁功能的深入认识，提炼出更加准确晓畅的中文术语。4.腹壁重建的3R原则：即修补(repair)、组织结构重建(reconstruction)、结构和功能修复(restoration)。理想的腹壁修复重建不仅是单纯的修补，还要尽可能保护和修复缺损腹壁的支配神经、滋养血管，以及对应的腹膜、腱膜和肌
8、筋膜等组织；不仅要恢复腹壁结构的完整，为维持腹腔内容物的正常位置提供足够强度的力学支撑，而且要尽可能恢复腹壁的顺应性，实现真正意义的结构和功能统一8O5.腹壁缺损的分型：按分型选择手术方式是当今国际疝外科的共识，腹股沟疝、腹壁切口疝和各种腹壁缺损均有国际通用的分型标准。严格掌握手术指征是另一大共识8,9,10,涵盖术前评估、手术方式选择、围手术期管理和术后并发症处理等。这些工作与提升临床诊疗质量密切相关，可以从更新指南和建立规范化培训制度入手，开展细致工作。二、疝与腹壁外科相关制度的建立1培训制度：前述我国在腹股沟疝医疗可及性方面获得的高评分，很大程度得益于巨大的手术量。从数量上看，我国疝和腹
9、壁外科基本能够满足疝病患者诊疗的需求,但从质量上看，发展不均衡的问题仍旧突出。大部分腹股沟疝手术在二级及以下的基层医院开展，手术规范化方面仍存在不少问题，虽然设置了培训规程，在省会城市大型综合性医院建立了疝和腹壁外科手术培训中心，但标准化课程的缺乏也导致了一些问题，如手术指征把握不准确、手术流程认识不透彻、技术运用不熟练等。因此，为了使我国疝手术的质量水平达到有效提升，应该将规范化手术操作流程和质量标准控制系统纳入发展规划。目前，我国学者在建立培训流程和编写教材方面已有成功经验，如我们中心长年开展各类腹壁疝的新术式培训；北京大学人民医院陈杰教授团队，每年举办高级别医师培训班；中山大学附属第六医
10、院陈双教授团队，提出了腹股沟疝和其他腹壁疝手术七步法操作流程；上海交通大学医学院附属瑞金医院郑民华、李健文教授团队，在全国开展腹腔镜疝手术培训巡讲，经过10年的努力，将我国腹股沟疝的腹腔镜手术比例从2%提高到40%,己达国际先进水平。上述尝试虽然在结果上促进了质量控制体系的形成，但仍缺乏系统化顶层设计，且停留在学术层面，没有相应的法规对临床诊疗行为加以约束。如何汇集成功经验和课程资源，利用数字化信息化手段，形成覆盖全国、深入基层的培训和质控体系，并以此促成相关法规的出台，让广大患者从规范化诊疗中受益，让标准化的患者数据为疝外科技术和材料创新提供动能，是我国疝外科实现跨越式发展的关键所在。在卫生
11、经济学方面，疝外科质量控制系统也能够通过优化临床路径，推动日间手术开展，完善疝单病种收费标准，促进单病种付费制度平稳运行。2.疝病患者的登记注册制度：这方面我国和欧美国家有较大差距。2012年6月，欧洲疝学会登记注册制度建立，前瞻性收集腹壁疝外科治疗和补片植入情况等，并定期公布，为多中心创新研究提供便利。德国的疝病登记注册将慢性疼痛纳入观察指标，为慢性疼痛的病因、预防、诊断及最佳治疗方案提供依据。我国的疝病患者登记注册制度于2017年在首都医科大学附属朝阳医院疝和腹壁外科建立，目前有近500家医院参加了这项工作，已逐步建立大样本的长期随访数据，可以实现多中心的临床资料共享，为疝病的科研提供坚实
12、的基础11。这是一项非常艰巨的工作，需要长期投入，持续发力。三、技术的创新和装备的发展我国疝和腹壁外科领域经过25年的发展，临床技术己处于国际先进水平。今后的高质量发展，关键在创新。理想的重建修复手术不仅要重建腹壁的结构，还要提供必要的力学支撑和顺应性，随着腹腔容量的恢复和腹腔内器官的复位，最终重塑腹壁的功能。腹壁缺损有其复杂性和多样性，近年来国际上各种手术方式层出不穷，但都不尽完美；由我国医师创立且获国际同道认可的腹壁修复技术更是寥寥。创新对提升我国腹壁缺损重建修复水平具有重要意义。（一）腹股沟疝手术经典的组织缝合手术（ShoUldiCe手术、BaSSini手术），应用合成材料的各种开放式无
13、张力疝修补术，以及腹腔镜腹股沟疝修补术（经腹膜、全腹膜外）等，均已发展成熟，效果确切，应用广泛。目前各国疝外科医师都在密切关注应用组织再生型生物可降解材料，以组织加强修复技术修补腹股沟疝。我国学者自2014年起分别开展了开放和腹腔镜两种手术方式下的前瞻性多中心研究，开放手术已有超过5年的随访，临床效果满意12；腹腔镜手术随访超过1年，临床效果同样满意，正待发表。创新不应只是术式上的标新立异，而应与新材料协同，以改进治疗效果，尤其是重视以往因难以量化多被临床研究忽略的患者感受即患者报告结果。（二）腹壁疝腹壁疝包括切口疝、脐疝、造口疝等。随着手术学和材料学的发展，出现了各种手术方式。应该认识到，任
14、何新技术、新方法都应该在规范化的传统手术方式上融会贯通改良而来，需要明确拟解决的问题，不能为了创新而创新。1.组织结构分离技术：目前国际上应用最多，效果也最突出。从组织结构分离技术中衍生出众多手术方法，适用于开放手术和腹腔镜手术者均有之，都在不断的改进中。该手术符合当今腹壁疝的修复理念，其技术要点是：利用患者自身腹壁组织，根据腹壁的不同层次进行分离，尽可能关闭腹壁缺损；用补片进行加强；恢复腹壁功能。组织结构分离技术和腹横肌分离技术是关闭腹壁缺损的理想方法，为修补巨大复杂腹壁疝提供了新的选择。它的优点包括：（1）参照经典的RiVerS-StoPPa手术的理念,加强修复腹壁内脏囊;（2）可在腹直肌
15、后鞘外侧缘进行分离，广泛延伸肌后平面，有效内移两侧后鞘及腹直肌，在关闭自然腹壁缺损后再应用补片加强修复，最终有效恢复腹壁功能；（3）可有效降低并发症发生率，复发率低13o2.腹壁疝腹膜腱膜瓣加强补片修补技术（flapreinforcementofabdominalwallWithenveloppedmeshtechnique,FRAEM技术）：FRAEM技术是近年来，我中心通过大样本量临床经验积累，提出的用于腹壁重建修复的组织替代技术，其实质是腹壁腹膜筋膜瓣成形术。腹膜筋膜瓣的定义是：利用组织的跨解剖区域转移，将缺损侧的疝囊腹膜和腹直肌后鞘转变为对侧的腹直肌后鞘，恢复腹壁的完整性,并将缺损侧的
16、疝囊腹膜和腹直肌前鞘转变为对侧的腹直肌前鞘，中间以补片对腹壁进行加强。该技术的优势包括：（1）腹膜筋膜瓣无须承受过大张力，且为补片提供了活组织屏障;（2）补片在两侧肌肉下方与自体组织大面积重叠，周围组织更易长入；（3）制作两层腹膜筋膜瓣时，同时完成了组织结构分离，便于缺损边缘尽可能靠拢，缩短桥接距离；（4）利用可降解的组织诱导再生性生物补片，在腹壁重建中引入自身组织修复，在恢复腹壁结构的同时，最大程度维持腹壁的功能14o3.微创外科技术：近年来，全腹腔镜SUblay疝修补术、切口疝立体缝合技术、单孔技术等微创技术层出不穷，临床上虽还未广泛应用，但已取得了初步的经验，在一些特殊病例中也收到了良好
17、的疗效。机器人手术系统在疝外科领域的应用始于2010年，我中心实施国内首例腹股沟疝、腹壁切口疝和脐疝手术15；此后解放军总医院实施了食管裂孔疝手术16；福建医科大学附属协和医院实施了造口旁疝修补手术。截至目前，仅少数中心有少量应用，这种状况与手术费用高昂、手术培训缺乏和手术设备缺乏有关。其中费用问题是核心。这也导致机器人手术系统在疝和腹壁外科领域的应用缺乏客观的卫生经济学评价17,18o四、材料学的进展腹壁外科的发展离不开材料学的进步。理想的腹壁缺损修补材料应具备以下特点：（1）组织相容性良好，免疫反应较轻；（2）抗张力强度大，可耐受腹壁的纵切力；（3）安全性高，无致癌性，无致敏性；（4）有抗
18、感染等作用19。目前，临床上多使用不可吸收的合成材料，积累了大量的临床经验，其操作简单、价格低廉、抗张力强度大等优势非常明显，但瘢痕增生，补片、腹壁和腹腔内的严重感染，肠粘连导致肠梗阻、肠穿孔等问题亦不可忽视。尽管部分合成补片覆盖有防粘连层或部分可吸收涂层、采用大网孔编织等，但其整体不可吸收性仍不符合修补重建技术的功能性要求。具有可降解特点的生物材料目前主要用于手术区域感染的腹壁缺损修复手术中，由于其抗张力强度阶梯性降低，大多起到临时性的桥接作用。笔者认为，在巨大腹壁缺损修复中，生物补片的使用可部分修复腹膜缺损，腹壁张力强度的恢复仍需依靠筋膜-肌肉的重建。近来的组织诱导再生性生物补片在腹壁重建中引入自身组织修复，从而使腹壁结构恢复正常，并形成足够的抗张力强度11,13,20。五、结语纵观我国疝与腹壁外科专业发展历程，遵循外科基本理念和腹壁外科基本原则仍是学科发展的基石。在手术方式和技术创新方面，需紧跟国际先进理念，注重结合自身特点。在材料科学发展方面，目前我国处于国际领先水平，随着材料学家、疝和腹壁外科医师等跨学科合作模式的建立，呈现欣欣向荣的局面。鉴于我国疝病患者较多、分布较广，手术规范化及质量控制体系的制度建立尚需进一步完善，并形成相应法规。我国疝与腹壁外科发展路上挑战丛生，机遇很多,需要同道共同努力。
