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1、腹腔镜胰十二指肠切除术后晚期出血的临床特征及处理策略摘要目的观察分析腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)术后晚期出血的临床特征及处理策略。方法回顾性分析2018年3月至2022年3月河北医科大学第二医院肝胆外科收治的58例胰十二指肠切除术后出血(PPH)患者的临床资料，其中男性42例，女性16例，年龄(61.8811.02)岁，年龄范围3486岁。根据有无腹腔内侵蚀因素(胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿)分为两组：侵蚀组(n=42)和非侵蚀组(n=16)。所有患者均行标准淋巴结清扫术，收集患者的出血间隔时间、再出血情况、结局等临床资料，总结并分析这两种PPH的临床特征及处理策略。结果侵蚀组和非
2、侵蚀组PPH患者LPD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00,19.25)d和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(P=O.001)。侵蚀组和非侵蚀组患者在LPD术后1个月内均可出现出血。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%),保守治疗9例(21.43%),介入治疗2例(4.76%)；16例非侵蚀组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加47.6%(2042)比12.5%(216),差异具有统计学意义(P0.05)o侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度
3、及结局间差异均具有统计学意义(均P正常血清淀粉酶浓度上限的3倍）。胆痿定义为术后第3天及以后腹腔引流管中存在胆汁（引流液中胆红素水平升高是同一时间测定的血清胆红素浓度的3倍)。胃肠吻合口痿定义为术后引流管内存在消化液，并经胃管注入美蓝证实。腹腔内脓肿的定义是至少存在下列情况之一：术后发热385。C,腹痛，腹胀，并有明显的腹膜刺激症状；引流液细菌培养阳性；影像学检查证实存在腹腔脓肿。侵蚀组患者发生出血时，首选手术治疗，控制出血的同时，积极处理发生侵蚀性因素的根源。非侵蚀组患者发生出血时,若血流动力学稳定，首选血管内介入治疗。若血流动力学不稳定，则积极行手术治疗。对于出血量较少、出血速度较慢的可疑
4、小静脉出血患者，均可选择保守治疗，但应密切观察，一旦出血量增大或出血速度增快，则选择手术治疗。3.观察指标：收集患者的性别、年龄、体质量指数、合并症、出血间隔时间、出血临床表现、出血位置、严重程度、表现方式、再出血情况、结局等临床资料。4.统计学处理:采用SPSS22.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以s表示，两组间比较采用独立样本t检验。非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，两组间比较采用WilCoXOn秩和检验。计数资料以例(%)表示，两组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。P0.05,表l)o表1侵蚀组和非侵蚀组PPH患者一般资料比较项目侵H组(42)非侵慢组S-6)统
5、计哨勇图例(%)30(71.43)12(75.00)0.070.955年跳(岁，.$)M.57*9.2860.06*14.860.630.536BMI(kgm2,*$)24.183.6822.75+2.941.390.170合ns例(%)19(45.24)5(31.25)0.940.334术前胆道引流(例(%)22(52.38)7(43.75)0.350.557血消胆红IUPmoVLM6,Q3)50.90(15.41.118.7)80.56(24.79,120.5)0.180.614血清白量白(g儿，*$)3S.173.(M36.85+2.651.950.0S6注：PPH为肢十二指筋切除术后出
6、血:BMl为体质指数2.术后出血间隔时间：侵蚀组和非侵蚀组患者LPD至出血的时间间隔分别为8.00(5.00,19.25)d和21.50(12.75,26.75)d,差异有统计学意义(U=I48.50,P=O,001)。具体间隔时间分布情况如表2所示。对于侵蚀组患者，大多数(57.14%,24/42)在术后514d出现出血。LPD2周后，侵蚀组仅有28.57%(12/42)的患者发生出血，风险明显降低。对于非侵蚀组患者，75%(12/16)的患者在术后2周出现出血，62.5%(10/16)的患者在术后2O3Od出现出血。值得注意的是，侵蚀组和非侵蚀组患者在LPD术后1个月内均可出现出血。表2侵
7、蚀组和非侵蚀组PPH患者出血间隔时间分布例(%)阍隰时间侵寓SS=42)非侵慢!fl(e=16)Hd604.3)D5小1842.9)2(12.5)1014d6143)2(12.5)1319d2(4.7)2(12.5)20*25d6(14.3)”25.0)2630d现47)25.0)3134d1(2.4)2(12.5)3339d3)口注：PPH为般十二1瞄切除术后出血3.围手术期资料及治疗策略：与非侵蚀组相比，侵蚀组患者再次出血的比例增加，差异具有统计学意义(P0.05,表3)。42例侵蚀组患者手术治疗31例(73.81%),保守治疗9例(21.43%),介入治疗2例(4.76%)；16例非侵蚀
8、组手术治疗5例(31.25%),保守治疗4例(25.00%),介入治疗7例(43.75%)。侵蚀组与非侵蚀组PPH患者的临床表现、出血位置、严重程度及结局间差异均具有统计学意义(均P0.05,表3)。讨论目前国际上对PPH的定义将早期出血与晚期出血区分开来，意义重大。晚期出血有多种原因，包括术后胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿、溃疡和假性动脉瘤。这些原因通常被认为是晚期PPH的危险因素3。晚期PPH可能存在不同的潜在病因，因此我们将没有侵蚀性因素（术后胰痿、胆痿、胃肠吻合口痿、腹腔内脓肿）的晚期PPH定义为非侵蚀性PPHo非侵蚀性PPH的原因包括:血管内的溃疡、腹腔内引流管造成的小血管损伤
9、和假性动脉瘤。根据目前的研究，假性动脉瘤破裂是造成晚期非侵蚀性PPH的常见原因。在非侵蚀性环境中，假性动脉瘤形成的确切机制仍有待研究，可能的解释是：在血管骨骼化过程中，外科设备引起动脉内膜损伤的医源性因素，这些动脉损伤在手术中很难被发现，当患者术后血压持续升高时，假性动脉瘤在血流冲击下逐渐增大，压迫周围组织，引起腹痛，最终破裂9。介入治疗是目前控制晚期PPH和实现血流动力学稳定的首选治疗方法，在临床活动中，动脉血管造影始终是鉴别出血部位和治疗PPH患者的必要手段，特别是对于非侵蚀性PPHo当动脉出血速度超过0.51.0ml/min时，发现造影剂的溢出即可证实出血部位。造影发现血管壁不光滑、血管
10、痉挛和假性动脉瘤形成时，则可标记为可疑出血部位。在出血点的近端和远端各放置一个弹簧圈，以进行出血点的旷置，但会影响远端脏器的血供情况，容易造成远端脏器缺血10。对于胃十二指肠动脉残端的出血，若残端长度0.5cm,可以考虑行残端栓塞而无缺血顾虑，但容易出现栓塞不完全牢靠、线圈压迫和移行脱落等问题，极易导致再出血。所以栓塞止血并不作为血管内介入止血的首选方法。覆膜支架己成为治疗术后出血的方法并日趋成熟11。支架修复最明显的优点是保留了动脉血流。考虑到支架修复技术理论上优于动脉栓塞，我们应该将这些出血情况分为两种类型：阳性出血部位和无法明确的出血部位。如果出血部位容易处理，应毫不犹豫地使用支架进行修
11、复；但当出血部位位于多个分支血管之间时，覆膜支架有封闭临近分支血管的风险，对支架长度和操作技术要求较高，应考虑暂时栓塞出血部位近端。如果出血部位难以发现，紧急剖腹手术可能是控制出血的更好选择。当患者腹腔内没有侵蚀性因素时，血管内介入治疗可实现持续彻底止血，避免创伤较大的二次开腹手术。当侵蚀性因素存在时，血管内介入治疗仍可用于确定出血部位并暂时止血，但由于侵蚀性因素仍然存在，容易诱发再次出血及其他相关并发症。因此，对于非侵蚀组患者，我们更倾向于进行血管内介入治疗，找到出血部位并释放覆膜支架以止血。对于侵蚀组患者，我们可以先行血管内介入治疗，找到出血部位并释放覆膜支架以止血，然后实施再次手术以去除
12、侵蚀性因素，也可以直接实施再次手术止血并去除侵蚀性因素。虽然血管内治疗被认为是一种安全有效的控制胰十二指肠切除术后迟发性出血的方法，但在严重活动性出血危及血流动力学稳定性的情况下，应采取手术方法12。对于血管内治疗不能解决的危及生命的晚期PPH,手术是控制出血和同时处理相关并发症的唯一选择13。在本研究中，侵蚀组有患者在接受血管内治疗后发生再出血，而未侵蚀组则没有患者发生再出血，可见再出血常继发于需要手术治疗的侵蚀组患者。因此，我们不建议将这种治疗方法作为一种独立的一线治疗方法用于侵蚀性出血患者，因为腹内侵蚀因素导致腹腔内情况比较复杂，血管内治疗后仍存在出血的风险。PPH再次手术的技术要求比较
13、高，胰肠吻合、胆肠吻合与胃肠吻合的固定位置，更是增加了找到出血点并成功止血的难度14。去除腹腔内侵蚀性因素，是避免再次出血的关键。胰痿是最常见的侵蚀性因素，我们把胰腺外引流作为治疗侵蚀组患者的首选方法，其优势在于可有效排出胰液，防止持续腐蚀周围组织，防止胰腺酶激活。与全胰切除术相比,该术式的突出优点在于操作简单，不需要对胰空肠吻合术及邻近区域进行广泛解剖。重建胰空肠吻合术时，只需将原胰残端与空肠简单连接，即使有组织水肿也不难完成。虽然这种粗糙的胰空肠吻合术存在胆汁漏出的风险，但如果没有胰酶的激活，这些并发症通常可以通过周围持续引流等保守治疗治愈。同时，患者能够通过空肠造痿管及早期肠内营养促进肠
14、道蠕动，缩短禁食时间，减少肠道细菌移位及感染。当腹腔内严重感染或术后大量出血时，急诊行全胰切除术风险大，预后差15。然而，与胰腺外引流相比，全胰切除术最大的缺点是不可避免地发生脆性糖尿病，故而外科医师应尽量避免这种手术。综上，考虑到急诊全胰切除的技术挑战和不良预后，我们建议在严重吻合口裂开和坏死导致无法找到胰管的情况下，才使用全胰切除作为最后的抢救手段。内窥镜被认为是控制腹部手术后出血的方法之一，特别是针对于应激性溃疡出血。这种治疗方法的优点是可以在诊断的同时处理出血问题，但存在以下缺点：（1）大量出血可使内窥镜视野模糊，使医师无法找到出血源；（2）内窥镜很难检查到胰-空肠和胆空肠吻合口，无法
15、准确辨识出血部位。为了防止假性动脉瘤形成，我们提出以下建议：（1）手术操作时，外科医师应该避免牵拉血管残端，降低残端再出血的风险，并减少动脉内膜损伤；（2）胃十二指肠动脉残端一直被认为是术后假性动脉瘤形成的高危部位，应避免该部位的完全骨骼化，用生物夹夹住动脉时，动作要缓慢而平稳、，超声刀装置的工作臂处于激发状态时，不能直接接触血管；消化道重建后，可应用大网膜覆盖骨骼化的血管，形成有效的保护包，防止术后出血9,16,17。在现代先进的外科技术下，PPH仍然是LPD术后罕见但致命的并发症18。根据腹腔内侵蚀因素的存在，我们将晚期PPH的患者分为侵蚀组和非侵蚀组，发现两组患者的出血严重程度、再出血率和治疗策略各不相同。血管内覆膜支架修复治疗PPH的效果取决于出血部位及腹腔内有无侵蚀性因素存在。手术应作为处理PPH的紧急和最终选择。
