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1、肝移植的解剖学基础,2,一、肝移植概述二、肝的解剖 一）肝的外形、位置及毗邻 二）肝静脉 三）Glisson 系统 四）肝的分叶分段 五）肝外胆道 六）肝的神经、淋巴三、肝的再生四、肝移植的网络资源（中文）,讲授提纲,3,一、肝移植概述,1963年美国丹佛科罗拉多大学的Starzl等人施行了首例临床原位肝移植。到1976年，也只有24%的成年人和33%的儿童肝移植后存活期超过1年。,自20世纪80年代以来，器官保存技术和免疫治疗方法得到较大发展，尤其是环孢素A的发现和广泛使用。肝移植存活率和存活时间明显提高，术后生活质量明显改善，到1997年底，全球共施行62000余例肝移植，并以每年7000
2、余例的数量在递增，有移植功能存活最长已超过28年，肝移植1年存活率在先进的单位已超过80%。我国原位肝移植始于1977年，但无论在数量和存活率方面与国际先进中心尚有较大差距，近年来差距正在逐渐缩小。,4,原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内（6-12个月）无法避免死亡者均是肝移植适应症。迄今为止，据不完全统计肝移植已被成功用于60多种肝脏疾病的治疗，依据疾病的性质，可概括分为：良性终末期肝病、肝脏恶性疾病、先天性代谢性疾病和急性或亚急性肝功能衰竭。,一般认为，肝移植的绝对禁忌症是指患者在一定的临床状况下，肝移植的疗效或预后极差，而不应该成为治疗方式予以选择。肝移植
3、的相对禁忌症是指患者在一定的临床情况下，肝移植可能会产生高的并发症和死亡率，但某些情况下可取得满意的长期存活率。,适应症和禁忌症,5,二、肝的解剖一）外形、位置及毗邻,6,7,8,二）肝静脉,9,肝左静脉left hepatic veins肝右静脉right hepatic veins肝中静脉venae hepaticae intermediae,10,第二肝门The Second Porta Hepatis第三肝门The Third Porta Hepatis,11,经第二肝门横断面,12,13,三）Glisson系统,出入肝的管道有四种（淋巴管除外），其中肝固有A、肝门V、肝管均从第一肝门
4、进出，它们在肝内各级分支及属支均伴行，并共同为结缔组织鞘所包绕（A、V游离于鞘中，肝管贴于鞘壁），此管道系统称之为Glisson系统,14,肝门V,长约6-8CM，宽约1.5CM行径：胰颈后十二指肠上部后方肝十二指肠韧带肝门,主干,15,肝门静脉系的组成,Left Gastric,Right Gastric,Splenic,Inferior Mesenteric,Superior Mesenteric,Cystic,Paraumbilical,16,17,18,19,肝门静脉分支肝内分布,门静脉主干分支类型,20,肝门V 右支,横行向右，经横沟右端至肝右切迹而入肝，长约1-2Cm，与主干成12
5、0度夹角。后邻尾状叶，前下方为右肝管、肝右A。入肝实质前分为右前支、右后支，起始处常发出1-2支尾状叶支,21,肝门V左支,细长往左过横沟转向前下入肝直部，全程分为四部，均位于镰状韧带附着的部的深面，各部的主要分支为：横部 2CM 尾状叶支 角部 1CM 外上段支 矢状部 2CM 左内叶支 囊部 左内叶支、外下段支,22,肝固有动脉,来源于肝总A，在十二指肠韧带内居门V前，肝管左侧，偶有居后方者，在十二指肠上部上方发出胃右A,23,24,肝右动脉,经肝总管和门V之间行向右上方，入肝前多数发出1-2支胆囊A、尾状叶右A，终支分为右前叶A和右后叶A。由肝固有A发出的肝右A仅占70-80%，10%发
6、自肝总A，20%来源于肠系膜上A。,肝左动脉,行经肝左管左侧，叶段分支多在肝门处分出。分出左外叶、左内叶、尾状叶A等。但变异极多。肝左A起于肝固有A者仅点70-80%，迷走肝A占10-15%，多来自胃左A，起自肝总A的占15%。还有迷走副肝A，为数也不少。,出现率60%不等，主要营养左内叶，也有分支至左外叶和尾状叶。它可起源于肝右、肝固有、肝总A。,肝中动脉,25,迷走替代动脉：作为肝左右A之一而存在。迷走副肝动脉：作为附加支而出现,26,27,Flow of Fluids Within the Liver,肝内胆道Biliary Passage inner Liver,28,第一肝门The
7、First Porta Hepatis肝蒂Hepatic Pedicle胆囊三角Calots Triangle,29,30,四）肝的分叶分段,5叶6段Couinaud分段法,31,32,33,Hepatic segmentation,Middle hepatic fissureRight interlobar fissureLeft interlobar fissureRight intersegmental fissureLeft intersegmental fissure,34,Superior segment of posterior right lobeInferior segmen
8、t of posterior right lobeAnterior right lobeMedial left lobe Inferior segment of lateral left lobeSuperior segment of lateral left lobeLeft segment of caudate lobeRight segment of caudate lobe,35,5 lobes6 segments,36,37,五）肝外胆道系统,38,肝管-左肝管,39,肝管右肝管,40,41,副肝管,从第一肝门区左、右肝管之外，从某肝叶实质走出并同肝外胆道相汇合，发生率可达10%，几
9、乎全部出自右半肝，多为一条。它仍是胆管树在肝外的延伸部分。,42,迷走肝管,不属于肝管树的解剖学变异，为第一肝门以外肝实质表面的细小胆汁引流管，较常见，又多见于左三角韧带内。临床意义在于：阻塞易梗阻，破裂引发自发性腹膜炎；在切取左三角韧带和胆囊时可至其损伤。,43,44,45,46,47,48,49,肝的神经、淋巴,浅淋巴系：就近分别汇入膈淋巴结、肝淋巴结群、贲门淋巴结，大多数又汇入胸骨旁淋巴结 深淋巴系：上行干：伴肝V出第二、三肝门，沿IVC过膈肌裂孔终于膈淋巴结中央组。下行干：伴肝门V出第一肝门，终于肝淋巴结，小部份达胃左淋巴结。,50,三、肝的再生,1、肝再生的体液调节 门脉血因子 非门
10、脉血因子,2、肝组织的局部调控 肝组织本身产生了某种刺激物质 肝细胞间的连接结构出现洋货化,肝细胞必须是正常的，并且具有分裂能力；引起肝细胞缺失并激发再生反应的最普遍情形，是感染、化学性损伤和部分肝切除后；肝的再生能力受残肝质量，疾病性质、营养状况和患者年龄等因素的影响，合并肝硬化者再生能力较差；肝可被切除的量为75-90%；非实质细胞的增殖反应较肝细胞晚出现，结缔组织比其它肝成份的恢复更为缓慢。,肝再生的调节机理,51,肝移植术式,肝移植手术包括供体手术和受体手术。供体手术包括供肝切除技术和供肝修剪技术。受体手术有以下几种术式：,原位肝移植背驮式肝移植减体积肝移植劈离式肝移植活体亲属肝移植辅助肝移植,52,
