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1、第六章 腔镜外科手术配合,腹镜外科,腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切断及其它治疗,我院与美国俄亥俄州立大学微创外科中心合作成立中美微创技术培训教育研究所,腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已得到外科医师的承认和受到病人的欢迎从内镜到腹腔镜，从腹腔镜到腹腔镜外科手术的发展过程，是许多医学先驱不断把高科技成果与外科手术相结合的过程,腹腔镜外科手术的发展,第一节 腹腔镜发展简历,一、传统腹腔镜诞生及其初级阶段（1901-1938
2、）1901年俄罗斯妇科医师Ott在孕妇腹壁上作一小切口，是腹腔镜产生的萌芽。德国的外科医师Kelling首次用过滤的空气在狗身上制造气腹1912年Nordentoft采用头低足高位并设计了穿刺锥1924 Zollikofer 前斜式系统（135）,一、初级阶段（1901-1938）1920年美国的Orndoff制造了梭形穿刺锥1924年美国内科医师Stone发明了橡胶垫圈1928年德国的Kalk发明450斜面镜、双套管穿刺技术1938年普外医师Fervers把气腹的气体改为二氧化碳1938年匈牙利Veress医师介绍的一种注气针即Veress气腹针,2.传统腹腔镜的发展阶段（1939-1986
3、）,1952年Fouresfie发明了冷光源 1956年Frangenheim使用玻璃纤维作为光传导体1960年德国Kurt Semm发明了自动气腹机1961年妇科医师报告了施行腹腔镜输卵管凝结绝育术1972年Cedars-Sinai医学中心的近1/3的妇科手术使用了腹腔镜技术1980年9月12日德国Kurt Semm首次成功地用腹腔镜技术切除阑尾,二、电视腹腔镜时代（1987年至今）,1、电视腹腔镜临床应用的初级阶段（1987-1991）1987-Phillipe世界首例腹腔镜胆囊切除术（LC）1989年美国消化内镜医师协会的年会上放映了手术录像，一举轰动了世界90年代LC的“旋风”迅速“刮
4、“到了亚洲，新加坡、日本、香港开展LC手术。云南荀祖武医师于1991年2月19日完成首例中国LC术,2、电视腹腔镜发展阶段（1992年-）,普通外科肝胆外科胸 外 科,泌尿外科妇 产 科小儿外科,腹腔镜发展大事记,1996-第一次通过网络转播腹腔镜手术,机器人手术,机器人技术在腹腔镜手术中的应用在年有了很大的进步 随着网络技术的发展，异地机器人手术的实施将充分体现机器人手术系统的优点,ZEUS surgeon workstation,Three arms of ZEUS,ZEUS机器人操作系统,机器人器械,机器人辅助微创手术优点,机器人灵巧的结构和装置的精度，实现精确定位，保持稳定的手术图像，
5、进行精确的外科手术先进的机器人控制技术和人机接口技术，提高外科医生的精确和灵巧性 机器人可以连续工作，不会疲劳，工作可靠，且可减少劳动力成本机器人装置的紧凑性和兼容性（通用性），占用较少的手术台空间，适用于多种外科手术可提供一个适合人类工程学的操作环境，使外科医生的疲劳程度降低到最小，提高了手术的安全性,腹腔镜手术的优越性,体壁神经和肌肉免遭切断脏器干扰小、术后恢复快穿刺口灵活机动、便于多病联治传染疾病威胁小、手术人员较安全共睹同一画面，便于协作教学伤口美容方面的作用,腹腔镜外科手术的局限性,丧失手指触觉视觉、图像、色彩发生变化设备器械依赖性增加,第二节 腹腔镜设备,基础腹腔镜设备1.CO2气
6、腹系统（CO2-Insufflator）2.内镜电视摄像系统（colour digital camera system for endoscopy）3.冷光源系统（cold light source system）4.单（双）极高频电刀与超声刀（monopolar/bipolar electrosurgical generator）5.冲洗、吸引装置（suction-irrigatoin instrument）,1、CO2气腹系统,CO2钢瓶 输气导管 气腹机 导管 气腹针,2、内镜电视摄像系统,摄像头,信号转换器,监视器,录像机,3、冷光源系统,光源机光导纤维,4、单（双）极高频电刀与超声刀
7、,5、冲洗、吸引装置,腹腔镜设备,基础腹腔镜手术器械,气腹针套管针电凝钩分离钳抓钳手术剪施加器 金属夹吸引、冲洗管转换套管电铲持针器推结器,腹腔镜手术器械,特殊器械牵开器三爪钳和标本袋钩形牵开器腹壁切口扩张器活检抓物钳双极电钳、双极电钩切除器胆管穿刺针、胆管切开刀特殊抓钳,第三节、腹腔镜器械清洗、保养,腹腔镜器械的清洗术毕，经适酶及流动水清洗，气枪吹干上油后放人器械柜备用保护腹腔镜物镜镜面，用脱脂棉球擦拭，避免划伤镜面各类有内腔的导管、冲洗吸引管，应在流水下反复冲洗，用通条刷反复通刷防止血痂胆泥阻塞 可拆卸的部分应及时拆开清洗拧下阀门上的螺旋帽，用棉签清洗阀门内腔、弹簧、密封圆及穿刺锥的侧孔易
8、于遗失的小部件应置于小盒内，待晾干上油后再行安装 摄像头、冷光源电线用柔软的、吸水强的软布擦干、晾干，电线避免折叠锐器的部分洗净后应加保护套以防伤人及损害其尖悦性,任何器械不得互相碰撞，保持轴节灵活尖端合拢良好手术中要爱护器械使用得当轻拿轻放不可一手拿2件以防滑落摔坏各种钳类注意动关节将钳关节涂上专用保护油防止生锈外套管上阀门定期拆卸进行清洁、上油，以保持阀门的灵活性转换器上的橡皮帽及密封圈破裂及时更换，以免造成手术中漏气而影响气腹效果除常规开腹器械及冲洗管道高压灭菌外镜头、导光纤维、电凝线按器械性进行高压灭菌消毒或环氧乙烷灭菌摄像头、冷光源光缆、电凝线存放时不可折叠及过度弯曲，应无角度盘旋,
9、腹腔镜器械的保养,仪器的操作程序,检查各仪器电源插头与仪器是否插好将仪器接通电源将二氧化碳桶与气腹机相连打开二氧化碳桶开关打开气腹机电源开关气腹机自检完成后待用当气腹针穿刺成功确定进腹腔后，打开进气开关将摄像头的目镜端用镜头纸擦掉灰尘，套以无菌塑料套，插人机器接口中。打开摄像机及监视器开关将导光纤维插入冷光源机纤接口打开电源开关，当镜头进入腹腔前，打开光源开关。将单极电刀负极板贴于病人身上肌肉丰厚处，将电凝线与电刀相连打开电源开关调节电切或电凝输出术毕，关闭电刀电源，拔掉单凝线和负极板线关闭冷光源时先关闭光源开关，再关闭冷光源电源开关关闭气腹机步骤是，关闭进气开关关闭二氧化碳桶开关打开气腹机进
10、气开关放余气关闭进气开关关闭气腹机电源开关将二氧化碳桶与气腹机分离关闭摄像机、监视器电源开关切断仪器电源将电源线盘好系于仪器后，将仪器归位,腹腔镜胆囊切除术手术配合,手术体位：头高脚低位 左侧10-15麻醉：全麻用物：手套 缝线 可吸收缝线 镜头套特殊用物：600C温水或上防雾剂 标本袋,手术器械 普通手术器械,腹腔镜器械,仪 器,仪 器 管 道 连 接,建立人工气腹,脐窝下缘作弧形切1CM达皮下,冲CO2气体压力12-14mmHg,腹腔穿刺,剑突下切开1CM的切口，右锁骨中线肋缘下切开 0.5CM直径的切口，,查,探,冲 洗 止 血,拔出目镜前：开放各鞘管阀门放出腹腔内二氧化碳，再拔除鞘管,
11、各切口用0/4可吸收线行皮下缝合,配合注意事项,器械护士术前应仔细清点检查器械、防止止小螺帽等异物遗留干体腔内注意器械清洗维护 巡回护士 注意氧饱和度，根据病人体差异选择气腹压力 注意体位摆放 避免电刀灼伤,术中并发症,戳伤 胆总管损伤 结石散落腹腔 血管损伤：胆囊动脉、肝动脉、门静脉等,术后并发症,术后出血皮下气肿、高碳酸血症 胆漏、胆道损伤 气胸 肩痛 上腹部疼痛,腹腔镜胆道探查术,胆总管结石的治疗历史,内科溶石排石开腹胆总管取石（1889年，Ludwig Courvoiser）内镜括约肌切开取石EST（19世纪70年代）腹腔镜配合电视X线机用输尿管取石网经胆囊管取石（1990年，Hunt
12、er）腹腔镜经胆囊管胆总管探查术和腹腔镜胆总管切开取石术（1991年，Fletcher和Stoker）,腹腔镜胆总管探查术的要求,开腹胆道手术经验 腹腔镜、胆道镜胆道探查技巧和腔内缝合打结技术 器械：腹腔镜、纤维胆道镜和腹腔镜缝合持针钳,胆总管探查途径,经胆囊管探查腹腔镜经胆囊管胆总管探查术胆总管上直接切开探查腹腔镜胆总管切开探查术,经胆囊管探查,胆囊管直径大于0.6cm结石位于胆囊管和胆总管会合处下方 适当切开扩大胆囊管,经胆囊管胆总管探查、取石术,胆总管切开探查,结石大于1cm或大于胆囊管直径结石数量大于3个结石位于肝总管处胆囊管较细在胆总管和肝总管交接处直接切开,穿刺孔的设置,显露胆总管
13、,显露、切开胆总管,胆道镜取石,常规器械取石,一期缝合,避免T管的弊端T管引流手术并发症率明显高于一期缝合 Thompson.Br J Surg.2002;89 Vanessa L.ANZ J Surg.2002;72更能体现微创性不增加胆漏和胆管狭窄的发生率 张德阳等，中国内镜杂志.2004;10(3),一期缝合,一期缝合适应证,胆囊结石伴胆总管蛔虫 胆道镜探查阴性或结石取尽胆总管下端通畅胆管无明显炎症、水肿,T管引流,胆道减压，减少胆漏和胰腺炎的发生处理残余结石,T管引流适应证,术前合并急性胰腺炎或急性化脓性胆管炎术中发现胆管或胆管下端开口狭窄肝外胆管结石较多，尤其是泥沙样结石无法取尽肝内胆管结石合并肝外胆管结石胆管炎症水肿较重特别是括约肌水肿造成胆道压力升高取石过程中造成胆管内壁损伤患者情况较差的难以耐受长时间的麻醉和手术需要术后对胆道遗留问题进行处理,优 越 性,手术创伤小，恢复快，住院时间短手术安全，保持括约肌完整，并发症少术后病人的主观症状、躯体生理功能状态、日常生活和社会活动功能、心理情绪等生活质量好,腹腔镜技术本身的固有缺陷，如手术器械支撑点由Trocar固定，不如直视下有很大的移动范围，对脏器的手感的丧失，二维视野下的操作不足之处等，使部分手术操作的灵活性不如开腹手术，也限制了腹腔镜手术的推广。,
