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1、良性前列腺增生症 benign prostatic hyperplasia,To gentlemen:Before the 6th decade man tries hard to make good money;after the 6th decade he tries even harder to make good urine!英雄难过一“腺”关！,良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。主要表现为 组织学前列腺间质和腺体成分的增生 解剖学前列腺增大(benign prostatic enl
2、argement，BPE)症状学下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)尿动力学膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO),定 义,发病率随着老年男性年龄的增长而增加。组织学前列腺增生通常发生在40岁以后，发病率逐年增高，80岁以上接近83%。与组织学表现相类似，随着年龄增长，排尿困难等症状也随之增加。大约有50%组织学诊断BPH的男性有中度到重度下尿路症状。有研究表明似乎亚洲人较美洲人更易于产生中-重度BPH相关症状。,国内1994年一项对于良性前列腺增生和前列腺癌患病情况的研究显示：,流行病学,BPH是老年男性LUT
3、S的主要原因,2010 AUA指南指出：在男性中，由前列腺增生而引起的前列腺体积增大可以导致膀胱出口梗阻，并且是引起LUTS的主要原因,http:/www.auanet.org/content/clinical-practice-guidelines/clinical-guidelines.cfm?sub=bph,良性前列腺增生的病因为多种因素相互作用，迄今并不完全清楚。老龄和有功能的睾丸是发病的基础，两者缺一不可。发生具体机制尚不明确，可能是由于上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡的平衡性破坏引起。相关因素有雄激素及其与雌激素的相互作用、前列腺间质-腺上皮细胞的相互作用、生长因子、炎症细胞、神经递
4、质及遗传因素等。,病因及发病机制,如：双氢睾酮学说因的发现,中国的太监,意大利的阉割歌手,在17和18世纪的意大利，每年约有40005000名男孩做阉割手术，目的就是培养他们在教堂唱次高音。,吴阶平调查了26名清朝太监老人，发现21人的前列腺已经完全不能触及，或明显萎缩。,多米尼加共和国的小阴茎人（12岁阴茎人）这些人有遗传性5还原酶缺乏，到成年时前列腺还不发育。对这一组人群的详细研究最终导致了保列治的发明。,输精管,精囊,外周带,前列腺前括约肌,尿道,膀胱,精囊,外周带,输精管,中央带,精阜,射精管,射精管,中央带,前列腺由腺体和平滑肌纤维肌组织构成。外周带：占70%中央带：25%移行带：5
5、%射精管通过的部位为中央带。良性前列腺增生移行带 前列腺癌外周带,病理与病理生理,正常前列腺 构成,前列腺增生时主要病理特征纤维肌肉构成的间质增生。前列腺增生时间质成分可由正常的45%增长至60%。,腺体细胞,间质细胞,前列腺增生时增大的腺体向两侧和向膀胱内突出，使后尿道延长变窄，造成膀胱出口堵塞，构成下尿路的机械性梗阻。前列腺内尤其是围绕膀胱颈部的平滑肌上含有丰富的肾上腺素能受体，这些受体的兴奋导致平滑肌在膀胱逼尿肌收缩时并不松弛，造成下尿路的动力性梗阻。,病理生理改变,前列腺增大后尿道延长、受压、狭窄和尿道阻力增加排尿梗阻症状,膀胱排尿阻力增加膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定膀胱刺激症状
6、,梗阻长期未能解除逼尿肌失去代偿能力,继发上尿路改变：输尿管反流、肾积水及肾功能损害,良性前列腺增生的症状是随着下尿路梗阻所引起的病理改变的发展而逐渐出现的，一般见于50岁以上的男性。症状决定于梗阻的程度、病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度。增生未引起梗阻或轻度梗阻时可全无症状，症状亦可以时轻时重。,临床表现,一 膀胱刺激症状 尿频常是前列腺增生病人最初出现的症状。早期是因前列腺充血刺激所引起，夜间较显著，夜尿次数增加。梗阻加重，膀胱残余尿量增多时，有效容量缩小，尿频亦逐渐加重。膀胱逼尿肌功能的不稳定会使患者出现尿急、急迫性尿失禁等症状。,哎，睡也睡不好,刚去
7、完，又要去,等不了啦！,二 排尿梗阻症状 进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状，发展常很缓慢。有轻度梗阻时，可出现排尿踌躇、迟缓、排尿时间延长等症状。梗阻加重后排尿费力，尿线细、射程缩短，患者须加腹压以帮助排尿，尿流断续而无力，终呈滴沥状。梗阻进一步加重膀胱残余尿。残余尿大于150ml时，肾积水发生率为55%。,等的时间越来越长！,诱因气候变化、饮酒、劳累等,过多的残余尿,膀胱逼尿肌功能减低,慢性尿潴留,充溢性尿失禁,急性尿潴留,BPH会影响患者的生活质量,三 其他并发症状,镜下或肉眼血尿,下尿路感染,膀胱结石,肾积水和肾功能不全,腹股沟疝、脱肛或内痔,凡50岁以上的男性出现进行性排尿困难，
8、须考虑有前列腺增生的可能。老年患者有膀胱炎、膀胱结石或肾功能不全时，亦须注意有无前列腺增生。应通过以下方法判断是否存在前列腺增生、梗阻的严重程度、有无并发症并除外其他梗阻性疾病。,诊 断,一 病史采集：应详细询问患者的症状，是否存在排尿困难，并可利用国际前列腺症状评分（IPSS）与生活质量评分(QOL)系统对主观症状进行评价。IPSS是国际公认的判断BPH患者症状严重程度的最佳手段。I-PSS评分是BPH 患者下尿路症状严重程度的主观反映，它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。I-PSS评分患者分类如下：(总分0-35分)轻度症状 0-7分 中度症状 8-19分 重度症状 203
9、5分 生活质量评分(QOL)QOL评分(0-6分)是了解患者对其目前下尿路症状水平伴随其一生的主观感受，其主要关心的是BPH患者受下尿路症状困扰的程度及是否能够忍受。,国际前列腺症状评分表,在过去一个月，您是否有以下症状？,是否经常有尿不尽感？两次排尿间是否经常短于两小时？是否经常有间断性排尿？是否经常有憋尿困难？是否经常有尿线变细现象？是否经常需要用力及使劲才能开始排尿,因排尿的症状而影响了生活质量,症状评分的总评分:,生活质量评分(QQL):,没有 在五次中 少于 大约 多于 几乎每次 症状 少于一次 半数 半数 半数 评分,111111,没有 一次 二次 三次 四次 五次或以上,从入睡到
10、早起一般需要起来排尿几次？0 1 2 3 4 5,如果在您的后半生始终有现在的排尿症状，您认为如何？0 1 2 3 4 5 6,高兴 满意 大致满意 还可以 不太满意 苦恼 很糟,222222,333333,444444,555555,000000,二 直肠指诊,可触到增大的前列腺，表面光滑、质韧、有弹性、中间沟消失或隆起。初步筛查前列腺癌。了解括约肌的收缩功能，初步判定尿道括约肌的功能,判断前列腺增生的程度，经直肠超声检查更为精确。测定残余尿量，了解前列腺和膀胱有无其他合并疾病以及上尿路有无积水病变。体积=0.52长宽高,三 超声检查,四 PSA,有助于诊断或排除前列腺癌有助于选择适当的治疗
11、方案,六 前列腺穿刺活检,五 尿动力学及尿流率检查,当排尿量在150ml 以上时，如最大尿流率 15ml/s，提示排尿不畅，如最大尿流率10ml/s，提示梗阻比较严重。如果考虑存在除前列腺增生以外的梗阻因素，特别是神经动力学因素存在时，应进行全面尿流动力学检查。,取得组织标本，行细胞学检查排除前列腺癌,七 泌尿系 统造影,当患者有血尿存在时或考虑梗阻可能影响到上尿路时，应行静脉尿路造影检查，除外上尿路病变，了解上尿路形态和功能。,当下尿路梗阻症状与前列腺体积不相符合，或伴有肉眼血尿时，应考虑膀胱镜检查，以除外膀胱颈狭窄、膀胱肿瘤等其他疾病，同时可观察膀胱小梁、小室的形成，判断梗阻程度，并了解后
12、尿道内情况，为手术治疗做准备。,八 膀胱镜 检查,鉴别诊断,前列腺增生的治疗方法包括药物治疗、手术治疗以及非手术微创治疗，治疗方法的选择必须同时考虑梗阻的严重程度和患者的全身情况，尤其是心、肺、肾功能状况。一 等待观察：对症状较轻、前列腺轻度增生的患者(IPSS评分 7分，前列腺体积30ml)可单纯观察，不予以特殊治疗，但应密切随诊，需要时选择适当的治疗方法。,治 疗,二 药物治疗：前列腺增生的治疗药物主要包括5还原酶抑制剂、1肾上腺素能受体阻滞剂以及植物药等几大类，对轻至中度的前列腺增生患者症状的缓解有着比较明显的作用。,Adapted from Roehrborn CG Curr Opin
13、 Urol 2001;11:1725;National Cancer Institute.NIH Publication No.99-4303,1999.,5-还原酶抑制剂,-受体阻滞剂,通过阻断交感神经活动，松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，改善症状，增加尿流率。,机械性,动力性,药物作用机理图解,增生的腺体直接压迫尿道,膀胱颈前列腺平滑肌的肌肉紧张,通过激素机制缩小前列腺体积，改善症状、增加尿流率、预防临床进展。,The 2010 AUA guidelines on the management of BPH recommend 5-ARIs(5 mg finasteride，0.5 mg dut
14、asteride daily)as a monotherapy or combined treatment for BPH based on the Medical Therapy of Prostatic Symptoms and Combination of Avodart and Tamsulosin Trials.,The 2013 EAU guidelines recommend 5-ARIs for LUTS with benign prostatic obstruction.They recommended that 5-ARIs should be offered to men
15、 who have moderate to severe LUTS，prostate size40g，and a PSA level1.41.6g/L，and they indicated that 5-ARIs can prevent progression and the need for prostate surgery.,The NICE in the UK developed the NICE guidelines for high-quality healthcare and encouraged healthy living based on the evidence.The N
16、ICE guidelines for LUTS，which are shown in a detail in，recommend 5-ARIs for men with LUTS who have a prostate size30g，PSA1.4ng/mL，and a risk for progression.Combination therapy with an alpha blocker can be considered for patients with bothersome moderate to severe LUTS，prostate size30g，and PSA1.4ng/
17、mL.,各国临床指南推荐意见,三 手术治疗 手术指证：1 重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量；2 当BPH导致以下并发症时：反复尿潴留；反复血尿；反复泌尿系感染；膀胱结石；继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。3 BPH患者合并膀胱大憩室、腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛，临床判断不解除下尿路梗阻难以达到治疗效果者，应当考虑外科治疗。有严重心、肺、肝、肾功能不全者，先通过留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘术引流尿液，待情况好转后再行手术。,1、一般手术 2、激光治疗 3、其他治疗,手术方案选择,可用于一般情况较差，不能耐受手术或不愿接受手术的患者,目前多数医院的手术方法,1 经尿道前列腺切除术（
18、TURP）具有效果好，创伤小，患者恢复快等特点，是前列腺增生手术治疗的首选方法。,金标准,主要适用于治疗前列腺体积在80ml以下的BPH患者,2 开放手术 包括耻骨上经膀胱前列腺切除术和耻骨后前列腺切除术等不同途径，适用于前列腺体积重度增大的患者。,手术标本,适用于前列腺体积大于80ml的患者，特别是合并膀胱结石、或合并膀胱憩室需一并手术者。,四 姑息疗法 对严重的重要脏器功能不全情况无法改善、各种治疗方法效果差的患者，可持续留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管，定期更换，维持引流尿液通畅。,BPH各种治疗后都应进行随访。主要目的是评估疗效、确定治疗的依从性、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症，并提出解决方案，同时监测前列腺癌的发生。,随 访,总 结,发病的必要条件：老龄和有功能的睾丸。,病史：以尿频、夜尿增多为膀胱刺激症状，继而出现进行性排尿困难的排尿梗阻症状特点。,体征：直肠指诊非常重要。,临床诊断：主要以典型病史、体征、B超等为主，思维培养和形成是重点。,治疗：药物治疗是目前主要治疗方法，手术治疗多以微创手术为主要手段。,疏通下水道 这就是 泌尿外科医师 的工作,
