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1、第十三章 角 膜 病,概 述,解剖生理功能 病因病理临床表现 病变特点 黑睛病的治疗 注意事项 分述,一、解 剖 部 位,二、生理,生理特点:透明；无血管，富含神经。1 上皮层：与球结膜上皮细胞相连续，再生能力很强，愈后不留瘢痕。2 前弹力层：后面与基质层相连，损伤后不能再生。3 基质层：占整个角膜厚度的90，损伤后不能再生，遗留瘢痕。4 后弹力层：抵抗力强。5 内皮层：数量固定，损伤不能再生，由临近细胞代偿。,三、病因病理,1 西医病因病理：角膜病以角膜炎发病率最高。病因:感染（各种病原体）内源性（某些全身病）局部蔓延(临近组织病变),病理：局限性角膜浸润（不留瘢痕）角膜溃疡（角膜瘢痕）角膜
2、穿孔（角膜全瘘）全眼球炎（失明）,2 中医病因病机:1 外感六淫 2 肝胆风热 3 肝胆实火 4 肝胆湿热 5 肝阴不足,四、临床表现,角膜刺激征：疼痛、畏光、流泪。视力下降，睫状充血，角膜混浊、溃疡。并发症：虹睫炎、角膜葡萄肿、继发性青光眼、角膜瘘、眼球萎缩等恶候。,五、角膜病的治疗,1.病因治疗：针对不同病原微生物选药 抗细菌：妥布霉素、喹诺酮类、庆大霉素等 抗病毒：滴宁、阿糖胞苷、无环鸟苷等 抗真菌：咪唑类、二性霉素用药途径：滴眼、另加结膜下注射，必要时全身用药感染性者禁用或慎用皮质类固醇,2.辅助治疗重症溃疡用阿托品散瞳（减少虹膜炎症反应和后粘连）；热敷：增加血循环；患眼包扎：减少光线
3、及眼睑活动刺激。降眼压:近穿孔的溃疡，口服降眼压药物；醋氮酰胺250mg，bid；,减少角膜胶原崩解：0.32.5%EDTA及2%乙酰半胱氨酸；促进溃疡修复：素高捷疗（小牛血清制剂）、贝复舒（-成纤维细胞生长因子）等溃疡烧灼：重症及慢性者可表麻下用5%碘酊或5%三氯乙酸烧灼，烧后立即用生理盐水冲洗。,3.手术治疗 切除病灶，缩短疗程，防止穿孔。主要手术：结膜掩盖术：适用于近穿孔的角膜溃疡，可使炎症被控制但大量新生血管影响随后的角膜移植术 光学虹膜切除或激光虹膜切除：适用于角膜中央大白斑，扩瞳后视力增加者。角膜移植术：适用于近穿孔角膜溃疡或角膜大白斑。准分子激光手术：适用角膜浅层瘢痕。,4.中医
4、治疗早期祛风清热中期清肝泻火，通腑泻热，清热利湿后期退翳明目在治疗黑睛疾病中，张氏自制了风轮主方。风轮主方草玄参，银柏茺蔚三七粉，聚星木贼丹谷精，花陷首乌归翘神，凝脂羚羊穿山甲，湿翳再加薏苡仁，疳积上目焦三仙，蟹睛黄芪芩连军，黄液上冲决石明，混睛膏知生地银。,六、注意事项,重止痛早治疗畅情志调饮食慎起居防便秘不过寒（苦寒）,第一节 细菌性角膜炎,一、概念,由细菌感染引起的化脓性角膜炎症。本病病情危重，变化快，可引起严重的并发症和后遗症而导致视力丧失。临床治疗应注重控制感染和预防并发症。,临床上细菌性角膜炎包括匐行性角膜溃疡和绿脓杆菌性角膜溃疡。中医根据角膜溃疡状如凝脂，称本病为“凝脂翳”。并发
5、症有“黄液上冲”和“蟹睛”两种。,二、病因病理,1 西医病因病理：革兰氏阳性菌（三多）：多夏秋季发病，农民多见，多有外伤史。绿脓杆菌性：在3037温度中易于繁殖，毒力很强，分布较广。在荧光素滴眼液、器械液、角膜接触镜清洁液等临床及液中可生存，易引起医源性感染。,2 中医病因病机：黑睛表层外伤，风热邪毒侵犯风轮 七情内伤，肝气拂郁，肝胆火炽，上攻于目 久病体虚，外邪滞留，黑睛溃陷,三、临床表现,起病急，疼痛剧烈（眼痛、头痛），角膜刺激症状较重，视力明显下降，伴脓性分泌物。查：眼睑红肿痉挛，睫状充血或混合充血，外伤处上皮溃疡，其下有灰黄色浸润灶，边界模糊。浸润可迅速扩大，组织坏死脱落，形成溃疡。,
6、革兰氏阳性菌角膜溃疡典型表现(又称前房积脓性角膜溃疡)1 常发生于已受损的角膜，2 圆形或椭圆性局灶性病灶，伴有边界明显灰白基质浸润，溃疡边缘呈潜行浸润，3 无菌性前房积脓 细菌毒素刺激引起虹睫炎引起。4 易导致严重并发症角膜穿孔,革兰氏阴性菌角膜溃疡 表现为快速发展的角膜液化性坏死。1 起病异常迅速，2 刺激症状严重（眼痛明显，严重的睫状充血或混合性充血，甚至球结膜水肿），3 溃疡迅速扩展（浸润及粘液性坏死），4 大量黄绿色粘稠分泌物及严重前房积脓，5 易导致角膜穿孔、眼内炎等严重并发症。,四、治疗,1 原则：高浓度抗生素联合应用。合用其他治疗药物。2 药物：初诊广谱抗生素，之后调整为敏感抗
7、生素头孢唑林+氟喹诺酮类（沙星）广谱,G+首选头孢霉素头孢唑林；其他：泰利必妥、妥布霉素、庆大霉素、新霉素、青霉素、链霉素等G-首选氨基甙类妥布霉素；其他：0.1%多粘菌素B及粘菌素、链霉素、庆大霉素、菌必治链球菌属，淋球菌属首选青霉素G；严重的难治性细菌性角膜炎的二线药 万古霉素（能很好杀灭G+球菌）。,3 其他方法,球结膜下注射 扩瞳 抑制溃疡形成 酌情局部烧灼,4 手术,五、预防预防眼外伤，防止医源性感染。,第二节 单疱病毒性角膜炎,一、概念 由单纯疱疹病毒感染引起。是一种常见的致盲性眼病。容易复发。多见于30岁左右青年，10岁以内，60岁以上少见，90%为单眼发病。本病属中医“聚星障”
8、范畴。,二、病因病理,1 西医病因病理：多由单纯疱疹病毒型引起。原发感染多见于小儿可表现为急性滤泡性结膜炎及树枝状角膜炎可伴有唇部及皮肤疱疹。愈后不留瘢痕，但病毒在三叉神经节内潜伏，抵抗力降低时可复发。,2 中医病因病机 外感发热后正气虚衰，风热邪毒乘虚袭入 循经上犯 热病伤阴、水不涵木，水亏火旺、虚火上炎 饮食伤脾，湿热内生，熏蒸黑睛 风寒外束，阳气不达，火郁内困，壅结于上,三、临床表现及诊断要点,原发单疱病毒感染 常见于幼儿，有全身发热，耳前淋巴结肿大，唇部或皮肤疱疹有自限性，眼部表现为急性滤泡性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎。,复发单疱病毒感染,占到HSK的2/3以上，患者角膜
9、感觉减退。症状 疼痛、磨擦感和流泪等刺激症状 体征 点状浑浊树枝状溃疡地图状溃疡（通常无前房积脓）溃疡愈合后多留下一定程度的瘢痕和新生血管。,盘状角膜炎 是基质和内皮对病毒抗原的反应引起。角膜基质层出现盘状水肿增厚并伴有后弹力层皱褶。病程26个月。反复发作形成新生血管及脂质沉积。,四、治疗,1 原则 中西医结合治疗 抑制病毒的增殖，增强机体免疫功能，消除局部病灶，防止继发感染。,2 局部用药抗病毒药 更昔洛韦、无环鸟苷、三氟胸腺嘧啶核苷、安西他滨等。其他 滴宁、环胞苷、阿糖胞苷、聚肌胞、丙种球蛋白及转移因子。盘状角膜炎可合用皮质类固醇、环孢霉素。中药制剂 鱼腥草滴眼液等,五、预防与护理,1 慎
10、起居，防感冒。2 量力而行，勿过劳。3 对浸润期患者忌用激素。,第三节 真菌性角膜炎,一、概念,是一种由真菌引起的感染性角膜病变，致盲率极高。发病前多有农作物外伤史。病程较长，可反复发作。本病类似中医“湿翳”范畴。,二、病因病理,1 西医病因病理：多发生在南方收割季节。致病菌主要为酵母菌（包括白色念珠菌）、丝状霉菌（包括曲霉菌、头芽孢霉菌及镰刀菌）等。与广谱抗生素及皮质类固醇广泛应用有关2 中医病因病机：风湿热邪毒乘伤侵入，熏灼黑睛而致。,三、临床表现,1.有角膜外伤史，尤以农作物引起者较为多见。2.起病缓，病程长，可达2个月以上，3.刺激症状较轻，而眼部体征严重，二者不相称。,4.发展缓慢的
11、化脓性角膜溃疡。白：浸润和溃疡呈灰白色干：溃疡面干燥，坏死物硬似牙膏状粗：溃疡面粗糙，溃疡边缘不整齐星：溃疡周围可出现免疫环及卫星灶稠：前房积液粘稠，不能移动，不形 成液平面,5 真菌穿透力强 可进入前房，侵犯虹膜和眼内组织。继发真菌性虹膜炎、瞳孔膜闭、青光眼、白内障、真菌性眼内炎。,四、诊断,1 角膜植物外伤史2 实验室检查 发现真菌及菌丝。快速诊断：角膜刮片染色真菌培养角膜组织活检,五、治疗1.治疗原则 中西医结合治疗2.局部用药 起效后坚持用药6周！多烯类（二性霉素B、那他霉素）一线药；咪唑类（酮康唑、咪康唑）嘧啶类（氟胞嘧啶）金褐酶素、氟康唑等也有良好疗效常规用药：氟胞嘧啶+氟康唑/二
12、性霉素B 利福平+二性霉素B,3.手术治疗清创、结膜瓣遮盖术、穿透性角膜移植,辨证论治,（1）风热壅盛 症状 风轮疮的早期，黑睛生翳如秤星，似 花瓣，状如凝脂，像新月，若豆腐渣。治法 疏风清热退翳。方药 新制柴连汤 新制柴连芍二荆，栀芩草防龙胆通。,（2）肺火壅盛,症状 风轮疮离白睛较近 治法 泻肺增液。方药 抑金散 抑金花粉桑地冬，沙薄防芷草桔梗,（3）肝火炽盛,症状 风轮病的重症治法 清热泻肝，解毒退翳方药 龙胆泻肝汤加减,（4）肝肺热毒炽盛,症状 风轮病的重症治法 清肝泻肺，解毒去障方药 韦氏红肿翳障方 红肿翳障生地芎，枯草赤芍石决明，细辛黄芩赤石脂，白术白芷草密蒙。,（5）痰湿内阻,症
13、状 风轮病缠绵难愈。治法 除湿清热。方药 温胆汤加减。,（6）阴虚火旺,症状 风轮疮后期治法 滋阴降火。方药 知柏地黄汤加减,（7）脾气虚弱,症状 风轮疮后期翳面凹陷治法 补中益气，升举清阳。方药 助阳活血汤。,（8）中焦虚寒，风寒外束,症状 风轮疮反复发作。治法 温中散寒。方药 四味、八味大发散加减。（麻黄、细辛、藁本、蔓荆子、老姜）（四味+羌活、防风、白芷、川芎）,第四节 角膜老年环,角膜周边部基质内的类脂质沉着。双眼发病，早期混浊位于上下方，逐渐发展为环形。呈白色，宽1mm，与角膜缘之间有透明的角膜相隔。,第五节 角膜瘢痕,辨证论治,1 风热未尽疏风清热，养血退翳 消翳汤加减（消翳归地芎二荆，柴贼蒙花壳草风）2 肝肾不足滋补肝肾，退翳明目 开明丸加减。（世衣熟地、菟、车前麦、蕤、决、地肤、茺、枸、芩、五）3 气血瘀滞活血退翳桃红四物汤加减。,外 治,外点眼药，狄奥宁眼水。角膜移植手术。激光治疗。,
