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1、抗菌药物的合理用药,合理应用抗菌药物,4.7日世界卫生日,今年主题是：抵御耐药性今天不采取行动 明天就无药可用,我国抗菌药物耐药性严重,MRSA 70%、MRCNS 80%，居全球前列 红霉素耐药肺炎链球菌70%以上全球前列 喹诺酮类耐药大肠埃希菌60%全球首位 产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌40%耐亚胺培南铜绿假单胞菌20%30%泛耐铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌5%10%,加强对抗菌药物临床应用的指导和监管200938号,（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标
2、细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等,抗菌药物临床应用是否合理的判断,应用指征（症状、体征及血、尿常规、病原学检查等结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物）。给药方案（适当的药物、给药方法、剂量和疗程）预防性应用要有明确的指征（1-2种细菌有效）尽量避免使用：局部应用、病毒性感染无并发细菌感染,常用抗菌药物,青霉素类主要的不良反应,过敏性反应
3、（询问过敏史、皮试）青霉素脑病：全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应。此反应易出现于老年和肾功能减退患者。,头孢菌素类,第一代头孢菌素 特点：主要作用于G+代表药 头孢唑啉钠、头孢氨苄、头孢羟氨苄第二代头孢菌素 特点：于G+与第一代相仿或略差，对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性代表药 头孢呋辛 头孢克洛第三代头孢菌素 特点：G+、对肠杆菌科细菌均有良好的抗菌活性，头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌假单胞菌代表药 头孢曲松 头孢他啶 头孢噻肟 头孢哌酮第四代头孢菌素 特点：G+作用增强；有较强抗铜绿假单胞菌活性;对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强代表药 头孢吡肟,
4、头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 肾毒性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶第四代头孢菌素 头孢吡肟,各代头孢抗菌特点,头孢菌素主要的不良反应,过敏反应：禁用于头孢菌素类抗生素过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。肾毒性（一、二代)：多数主要经肾脏排泄，中、重度肾功能不全者应根据肾功能调整剂量。中、重度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素合用会加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；引起双硫仑样反应（头孢哌酮),用药期
5、间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,头霉素类,抗菌谱似第2代头孢菌素对产ESBL菌有效对一些厌氧菌有效代表药：头孢西丁,碳青霉烯类,对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用代表药：亚胺培南,单环类抗生素,对-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少代表药：氨曲南,大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体药物不易透过血脑屏障血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎代表药：罗红霉素 克拉霉素、阿奇霉素（半衰期长）,氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需
6、氧G-杆菌均具有良好抗菌活性某些品种（链霉素、阿米卡星）对结核杆菌有作用有交叉耐药胃肠道吸收差有耳、肾毒性,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,喹诺酮类抗菌药物,可用于各系统感染的治疗。新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗代表药：左氧氟沙星 氟罗沙星 加替沙星。,特殊情况下的应用(肾功能不全）,放心用，按原治疗剂量阿齐霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量：莫西沙星、伊曲康唑可选用，小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用红霉素
7、、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑烷 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨曲南、头孢吡肟、亚胺培南、阿昔洛韦、氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、利巴韦林、更昔洛韦、不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,儿童用药,新生儿禁用：四环素类、喹诺酮类，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿应尽量避免应用：氨基糖苷类抗生素、万古霉
8、素和去甲万古霉素，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,A类：妊娠期患者可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X类：禁用。,妊娠期患者抗菌药物的选用,不合理应用案例,致药酶抑制或诱导作用的药物联用处方:氨茶碱片0
9、1 g，1日3次、左氧氟沙星片05 g，1日1次，口服。分析:氨茶碱主要以肝细胞色素P450酶系为介导，通过脱甲基、羟化等代谢，是一种很好的平喘药，但其安全范围窄，不良反应强，治疗血药浓度范围为720 mg/L，20 mg/L以上即为中毒浓度，治疗浓度与中毒浓度十分接近。左氧氟沙星可抑制P450族同工酶，从而抑制茶碱代谢。两者合用会使氨茶碱浓度升高，出现相应的不良反应，应注意监测茶碱浓度，调整剂量，必要时换用其他抗生素。,妊娠期患者抗菌药物的选用,儿童用药,新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿：氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲
10、万古霉素应尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿，喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人，替硝唑不可用于小于12岁的病人，哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,常见手术预防用抗菌药物表 200938号,肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一
11、代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,围手术期预防用药方法（1）给药方法：术前0.5-2小时内（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30 min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度（MIC90），如手术超过 3 小时或失血量大于1500ml，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（2）预防用抗生素
12、的选择：,抗菌药物临床应用基本原则,(一)诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 60%以下；门诊控制在30%以下。(二)力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七)疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重
13、感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天。,联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：非发酵菌感染；经验性治疗；混合感染、复数菌感染；单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎）需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,抗菌药物的联合应用,病原菌未查明的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的严重感染单一抗菌药物不能控制的混合感染病情需长期用药，但可能产生耐药性者,抗菌药物主要的不良反应,药源性肝损害用药品种和数量多，和时间长老年人 少年儿童案例：头孢拉定致急性肝衰竭30岁男性，因呼吸道感染未行皮试而静脉滴注头孢拉定1.0g半小时后出现全身皮疹伴瘙痒，经地塞米松10
14、mg iv及异丙嗪25mg im抗过敏治疗后稍缓解。第3天出现乏力、食欲不振、恶心，尿色深，皮肤、巩膜黄染。未见蜘蛛痣及肝掌。有痛风病史，此前肝功能正常。其兄因静注青霉素过敏致死,二抗菌药物预防性使用原则,无菌手术术前应用：1 次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：WBC 2109/L老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗,不合理应用案例,处方:克林霉素1.8 g，静脉滴注，1日1次;阿奇霉素05 g，静脉滴注，1日2次。分析:1、克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50 s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到迅速抑菌的作用，由于作用于同一位
15、点而产生竞争拮抗作用，两药联用抗菌作用不会叠加还会增加毒副作用，建议选用其中1种即可。2、克林霉素半衰期短qd达不到抗菌效果，1.8 g/次为阿奇霉素半衰期长，05 g静脉滴注，每日1次即可，3 d为1个疗程，可维持稳定血药浓度达10 d。每日2次用法不妥，易致药物蓄积，毒性增加。,不合理应用案例,处方:头胞哌酮舒巴坦3.0 g，1日1次，静脉滴注;阿奇霉素片05 g，1日1次，口服。分析:头孢菌素类为繁殖期杀菌剂，大环内酯类药为速效抑菌剂，二者联用后，速效抑菌剂使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类药物难以充分发挥其繁殖期杀菌作用，从而出现拮抗效果，故应避免二者联用。,不合理应用案例,处方:硫酸
16、阿米卡星注射液02 g+克林霉素葡萄糖注射液1.2 g。分析:阿米卡星与克林霉素均有神经肌肉接头阻断作用，联合应用会加强对神经肌肉传导的抑制，对重症肌无力患者则会引起呼吸肌抑制而导致严重后果，应避免联用,糖尿病患者并发肺炎用加替沙星,对乳儿的潜在不良反应,处方点评依据（一）,处方点评管理规范（卫生部2010.2）对处方书写的规范性及药物使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。组织机构：药事管理及药物治疗学委员 处方点评小组处方点评结果：合理、不合理不合理处方：不规范处
17、方（15）用药不适宜处方（9）超常处方（4）：无适应证用药；无正当理由开具高价药的；无正当理由超说明书用药的；无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。,处方点评依据（二）,大理学院附属医院处方检查管理规定（2010.12）不合格处方“大处方”,严重缺陷处方,1.对规定必须做皮试的药品，处方医师未注明过敏试验及结果的判定。2药品的适应征与临床主要诊断明显不符合。3有重复给药现象。4存在有害的药物相互作用和配伍禁忌。5选药不合理，存在用药禁忌。6药品用法用量欠妥。包括剂型与给药途径不合理、药品剂量与用法不准确（与常用剂量相比给药剂量不足或剂量过大、给药间隔时间不合理等）。7辅药所占
18、金额超过主药金额。8.单张处方超过五种药品或针对性不强的“大包围”用药。9.药品超剂量使用未注明原因及再次签名及日期。10.普通处方超过7日用量；急诊处方超过3日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长处方用药天数未加说明。11处方医师未签名。12存在“分解”处方行为。（分解是指一个患者开多张处方或一个患者开多个姓名）,“大处方”,1同时满足以下两个必备条件：（1）符合严重缺陷处方定义。（2）处方金额超过300元，未达到500元上限。2处方金额超过500元，处方开具医师不能向大理学院附属医院处方质量评价检查组说明其合理性。,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一)诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 60%以下，二级医院力争控制在 50%以下。(二)力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,治疗性应用的基本原则 预防性应用的基本原则 特殊病理、生理状况应用的基本原则 抗菌药物实行分级管理（三级）,
