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1、高通量透析,高通量透析,一、定义二、高通量透析器的优势三、高通量透析的要求和条件四、高通量透析的处方五、高通量透析中的药物清除六、高通量透析主要存在的问题七、慢性维持性透析的发展趋向,高通量透析定义,一 定义“高通量”是指透析膜对水和溶质通透性高，膜表面是疏水性的，对蛋白质有吸附性能，在生物环境下不起化学反应（生物相容性）。,高通量透析器特点,1.面积较大 2.高通透性，疏水膜制成。3.溶质转运系数高，即高通量透析器也是高效透析器。,高通量透析器的优势,衡量透析充分与否的指标 尿素动力学模型公式Kt/V K：透析器尿素清除率 T：透析时间。,高通量透析器的优势,（一）高通量膜的生物相容性好 淋
2、巴细胞功能改变 补体的激活血液和膜 血小板活化、凝血系统激活 粒细胞的减少、激活 粒细胞功能改变纤维素膜较高通量膜明显活跃，即所谓“生物不相容”。,高通量透析器的优势,透析中的症状如低血压、发热及分解代谢与循环中的单核细胞受到刺激释放IL-1、IL-6、TNF有关。粒细胞的反复脱颗粒、巨噬细胞功能丧失、淋巴细胞功能受损，这些都导致尿毒症患者的免疫缺陷反复感染。,高通量透析器的优势,（二）高通量透析减少炎症反应 高通量透析膜生物相容性的改善以及高通量透析中所用透析水质的提高，均减少了机体的免疫反应和急性炎症反应。同时，也减少了氧化应激反应。,高通量透析器的优势,（三）保护残余贤功能（四）减少心血
3、管性病变 高通量透析膜因其生物相容性的提高，少血-膜反应，降低氧化应激反应，减少了体内蛋白，如晚期糖基化产物（AGEs）的氧化修饰作用，继面较少了对低密度脂蛋白，2-MG等的修饰作用，降低了其病理学意义，轻少发生心管病变。,高通量透析器的优势,（五）延迟透析相关淀粉样变性 2-MG在淀粉样沉积引发的炎症反应中起重要作用。循环中持续高水平的2-MG，是导致透析相关性淀粉样变性（DRA）的主要原因，直接影响长期维持性透析患者的生活质量和存活率。,高通量透析器的优势,淀粉样变性：是指各种使淀粉样蛋白在身体器官或组织内异常沉积的条件，淀粉样蛋白是一种由于其二级结构出现变化，使其变成一种与-折叠类似的不
4、溶解聚合形式，而这些病的成因皆可能是后天的，亦可能是遗传的。,高通量透析器的优势,高通量透析的保护作用在于其通过吸附或滤过作用增加了对血浆中2-MG的清除，使其浓度持续降低。高通量透析在持续透析10年以上的患者中应列为首选透析方式。,高通量透析器的优势,因此使用高通量透析器，能降低淀粉样变性、腕管综合征、肾性骨性、症状性透析相关关节病变的风险。,高通量透析器的优势,（六）改善营养 白蛋白的筛系数非常低，预计每升超滤液中仅含40120mg的白蛋白。然而如果高通量透析器复用次数增多，透析液中丢失的蛋白量会明显增加。,高通量透析器的优势,瘦素是相对分子质量16000的血浆蛋白，由脂肪细胞产生，是与下
5、丘脑控制食欲和能量消耗关系密切的一种蛋白质。在血液透析患者中普遍增高，高水平瘦素可致营养不良和厌食。高通量透析能降低血浆瘦素浓度，有助于改善患者的营养状况。,高通量透析器的优势,(七)对脂质代谢的影响 终末期肾衰竭者常伴有脂质代谢的异常，高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症与冠心病的发生具有相关性。许多研究都证实高通量透析能使血浆甘油三酯水平下降，而纤维膜透析则无此作用。,高通量透析器的优势,(八)对血浆同型半胱氨酸的影响 高同型关胱氨酸血症作为心血管病的独立危险因素对肾衰竭患者的预后有重要影响。（九）对贫血程度和治疗反应影响 机制与清除尿毒症红细胞抑制物及引起溶血的细胞外因子有关。,高通量透析
6、器的优势,（十)降低住院率并发症和死亡率 高通量透析对小分子毒素清除率高，同时对中分子的清除明显优于常规透析，有助于改善脂代谢紊乱、周围神经病变、贤性贫血及某些突出的临床症状如皮肤瘙痒、食欲差等。（十一）其他,高通量透析的要求和条件,（1）使用高通量的透析器，溶质弥散和对流转运相结合。（2）必经使用碳酸氢盐透析液，同时注意透析液的微生物管理，需要有高质量的透析液，最好使用超纯透析液。（3）必须有可调钠装置，采用可变动钠或高钠透析方式。,高通量透析的要求和条件,（3）必须有透析液流量调节装置，使透析液流量能达到8001000ml/min。（4）透析机具有高效、精确的超滤装置和定容控制超滤性能,高
7、通量透析的处方,一般处方（1）高通量透析器。（2）血流量300ml/min.透析液量80010000ml/min.（3）碳酸氢盐透析液，其中Na+140mmol/L。（4）治疗时间一般每周69小时，每次3小时。,高通量透析中的药物清除,高通量膜的通透性对透析患者用药剂量的影响很大，但对特定药物在高通量透析中的药代动力学研究资料却很少，目前了解比较多的是万古霉素和去铁敏。去铁敏常用于结合原本与组织或蛋白结合的铝，再经透析清除。有利于治疗透析相关的铝中毒脑病和骨病。,高通量透析主要存在的问题,（一）反超滤和致热原反应 透析器的高通透性引起人们的担心，提出透析液中的污染物是否会进入血液的问题（反超滤
8、）。高通量透析存在双向性强迫超滤，在透析器的血液出口/透析液入口处，血流侧的压力最低，而透析液测的压力最高。,高通量透析主要存在的问题,因此从透析液侧到血流侧存在静水压梯度，若这个梯度增大超过透析器出口处血浆胶体压（2030mmHg），则出现反超滤现象，超滤系数超大，越容易出现反超滤。若透析器对相对分子质量1000015000的溶质都具有高通透性，那么透析中某些细菌污染产物可进入血循环产生严重后果。高通量透析中细菌内毒素可以经反超滤入血。,高通量透析主要存在的问题,（二）高敏反应AN69膜的患者中出现高度过敏样反应。（三）价格高高通量膜是不主张复用的。,慢性维持性透析的发展趋向,慢性透析的发展方向将是在合适的时间内对小分子溶质的清除能力越来超高，Kt/V达到甚至超过1.5，应用生物相容性好的、高通量的透析器，同时通过改变透析器几何形状或采用on-line无菌透析液或利用膜对水通透性的不对称性来控制反超滤。,
