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1、三级综合医院评审标准（2011版）与病案质量评估,主要内容,三级综合医院评审标准（2011版）创新点病历书写质量评估重点病案管理评审标准,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,主题质量 安全 服务 管理 绩效,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,特点保持了与医院管理评价指南（2005版）、（2008）版和20052009年医院管理年活动方案重点工作政策连续性与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订强化质量与持续改进增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标充分利用医院
2、管理信息系统数据,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,评审目的：医院评审工作体现“以病人为中心”，以医疗品质和医疗服务成效为评审重点，将医改任务完成情况作为重要指标达到提高质量、保证安全、优化服务、改善绩效、提升管理的目的,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵评审重点：医疗品质和医疗服务成效评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,通过评审达到：三个转变：在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息
3、化管理转变在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平三个提高：提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,1.追踪方法学：个案追踪：通过一个病人（ICU病人、急诊PCI病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行2.多渠道、多维度采集信息,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,标准的项目分类基本标准项目：适用于所有三级
4、医院核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志）激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,评审结果采用五档方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,A 优秀达标率90%完全达到有持续改
5、进措施落实,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,B-良好达标率80%一般水平之上有监管有结果,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,C-合格达标率60%一般水平能有效执行,一三级综合医院评审标准（2011版）创新点,D-不合格达标率60%一般水平以下有制度、规章、流程,二、病历书写质量评估重点,二、病历书写质量评估重点,病历书写要求及时 准确 完整 客观,二、病历书写质量评估重点,4573根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。,二、病历书写质量评估重点,（一）病情评估与诊疗方案451 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的
6、同质化服务。4511由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,452根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,4521 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。4522根据病情，选择适宜的临床检查。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,4
7、53 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,4532每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4621有患者病情评估与术前讨论制度。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,4622根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订
8、手术治疗计划或方案。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,472 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。4721有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。4722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。,二、病历书写质量评估重点（一）病情评估与诊疗方案,4575 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（）,二、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为,4523 规范使用与管理抗菌药物。4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,二
9、、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为,4528 对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划/方案。454 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会诊质量和效率。,二、病历书写质量评估重点（二）规范诊疗行为,4541 有院内会诊管理制度与流程。4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4563出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,461 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价
10、与再授权 的机制。462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,463 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选 择的诊疗方法等。4.6.3.1在患者手术前履行知情同意书464 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。,二
11、、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,4642 有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全。,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,465 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4651 有手术预防性抗菌药物 临床应用的制度。466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。4661 按照病历书写基本规 范完成手术记录与术后首次病程记录。4662 手术离体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文
12、书中。4671 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。4672 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。4681 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（）4683 有“非计
13、划再次手术”的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。（）,4.7.2实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中4721 有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,473 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。4741 执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。4742 有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。,二、病历书写质量评估重点（三）
14、手术治疗管理,4743有麻醉效果评定。475 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4751 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（）4752 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（）,二、病历书写质量评估重点（三）手术治疗管理,4761建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。,二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益,261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务
15、人员履行告知医务。（）,二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益,262 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。2621向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。,二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益,263 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。2631对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。,二、病历书写质量
16、评估重点（四）患者的合法权益,264 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。2641开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。,二、病历书写质量评估重点（四）患者的合法权益,265 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2651保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3111对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。
17、,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3121在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3131完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,314 使用“腕带”作为
18、识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识 不清、抢救、输血、不 同 语种 语言交流 障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,3141使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3311有手术患者术前准备的相关管理制度。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,332 有手术部位识别标示制度与工作流程。3321有手术部位识别标示相关制度与流
19、程。333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,361 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。3611根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。362 严格 执行“危急值”报告制度与流程。3621严格 执 行“危急值”报告制度与流程。（）,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,3101 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。31011针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识
20、教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,3102 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。31021主动邀请患者参与医疗安全活动。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,463(略)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。4631(略)在患者手术前履行知情同意。,二、病历书写质量评估重点（五）患者安全,482 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4821落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4153
21、4已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。,三、病案管理评审标准,4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。42711按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。,三、病案管理评审标准,42712制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。42721按规定为门
22、诊、急诊、住院患者写书病历记录。42722为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。,三、病案管理评审标准,42723为每一位住院患者建立并保存病案。42724住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。42725病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。42726保持病案的可获得性。,三、病案管理评审标准,4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。42731医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。42741有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。42742有病
23、历质量控制与评价组织。,三、病案管理评审标准,4275 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。42751采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。（）42752建立出院病案信息的查询系统。（）,三、病案管理评审标准,4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。42761有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。,三、病案管理评审标准,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。42771医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范。,三、病案管理评审标准,42772由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。,谢谢！,
