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1、第七章重点部位医院感染预防与控制第一节外科手术部位感染预防与控制外科手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染，手术部位感染的危险因素包括患者方面和手术方面。患者方面的主要因素是：年龄、营养状况、免疫功能、健康状况等。手术方面的主要因素是：术前住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手术持续的时间、预防性抗菌药物使用情况等。手术部位感染不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于非感染患者。因此医疗
2、机构和医务人员应当针对危险因素，加强外科手术部位感染的预防与控制工作。一、外科手术切口的分类根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁一污染切口、污染切口、感染切口。1.清洁切口：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。2.清洁一污染切口：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。3.污染切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染(如开胸心脏按压).4.感染切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。二、外科手术部位感染的定义外科手术部位感
3、染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。1.切口浅部组织感染：手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一。(1)切口浅部组织有化脓性液体。(2)从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体(3)具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。下列情形不属于切口浅部组织感染。(1)针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。(2)外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。(3)感染的烧伤创面，及溶痂的I、川度烧伤创面。2.切口深部组织感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以
4、内发生的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一。(1)从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。(2)切口深部组织白行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。(3)经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染:经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。3.器官/腔隙感染：无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一。(1)器
5、官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。(2)从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。(3)经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。三、手术前患者的预防与控制1.积极治疗及纠正可引起感染的疾病或危险因素，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制患者血糖等，提高机体抵抗力。2.尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。3.正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。备皮操作应在手术当ft进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。4.消毒前要彻底清除手术切口和周围
6、皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤。5.如需预防用抗菌药物时，应当在手术患者皮肤切开前().52小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。6.需要做肠道准备的患者，需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。四、手术前医务人员的预防与控制I.进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油。2.手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒，正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套。3.手术人员在手术前不能进行感染伤口的换药操作。4.有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手
7、术。五、手术中的预防与控制1.尽量保持手术室正压通气，保证手术室门关闭，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动2.保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。3.手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。4.正确消毒手术部位的皮肤、铺无菌巾。5.若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于150Oml的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。6.手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成无效腔.7.注意术中保暖，尽量采取加温措施，保持患者正常体温。8.对糖尿病和血糖不稳定患者应在围术期监测
8、并采取措施保持血糖稳定。9.冲洗手术部位时，应当使用温度为37七的无菌生理盐水等液体。10.对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。11.手术间实施连台手术，必须对手术间工作区域及接触患者血液、体液的设施、仪器设备、物体表面、手术台面、灯、地面等进行清洁、消毒处理。12.感染性和非感染性患者应在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应先做非感染性手术后做感染性手术。13.特殊感染患者手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行医院隔离技术规范的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间。14.手术过程中手套意外破损应立即更换。六、
9、手术后的预防与控制1.医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。2.换药时应严格执行无菌操作，遵循先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序。3.手术后选用吸附能力较好的敷料覆盖切口，切口有血迹和分泌物渗湿后应立即更换敷料。4.保持各类引流管通畅，避免引流管周围皮肤受压，根据病情尽早为患者拔除引流管。5.外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。第二节导管相关血流感染预防与控制留置血管内导管是救治危重患者、实施特殊用药和治疗的医疗操作技术。因导管插入、护理不当，导致
10、导管相关血流感染(CRBSD十分常见，医务人员应掌握血管内留置导管的临床应用和日常护理，预防导管相关血流感染(CRBSI)o一、导管相关血流感染的定义导管相关血流感染(CaIhelerRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热(38）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。二、置管时的预防与控制1.严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵循最大限度的无菌
11、屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）。置管操作人员应戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。2.严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤.插管过程中手套污染或破损应立即更换。3.置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平，接触患者的麻醉用品应当一人一用一消毒。4.选择合适的静脉置管穿刺点。成人中心静脉置管时，应当选择锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉.5.采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。6.患有界
12、肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。三、置管后的预防与控制1.用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。2.定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为1次/2日，无菌透明敷料为I2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。3.医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。触摸、插入、更换或包扎血管内导管前、后，均要洗手或手消毒，并戴手套，但不能以手套代替洗手。4.保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘
13、消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。5.告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。6.输液管更换不宜过频，一般使用后24小时更换1次，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。7.严格保证输注液体的无菌。8.紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管,更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理.9.怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行
14、导管尖端的微生物培养。10.医务人员应当每日对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。11.导管不宜常规更换,特别是不应当为预防感染而定期更换中心群脉导管和动脉导管。第三节导尿管相关尿路感染预防与控制导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关
15、尿路感染的预防与控制工作。一、导尿管相关尿路感染的定义导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性25个/高倍视野，女性NIO个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一。1.清洁中段尿或者导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌落数210%fu/ml,革兰阴性杆菌菌落数2105cfu/mL2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数2103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜
16、检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。4.经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数21O*cfu/ml,革兰阴性杆菌菌落数21()5cfu/ml,应当诊断为无症状性菌尿症。二、置管前的预防与控制1.严格掌握导尿和留置导尿管的适应证，尽量避免不必要的留置导尿。2.仔细检查无菌导尿包、导尿物品，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用。3.根据患者年龄、性别、尿道情况选择合适大小、材质等合适的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。通常成年男性选16F.女性选14F。4.对留置导尿患者，应采用密闭式引流装置。5.向
17、患者解释导尿的必要性，并告知患者导尿管的护理及注意事项。三、置管时的预防与控制1.医务人员要严格按照医务人员手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。2.严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。3.正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。4.充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。5.导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入IO-15ml无
18、菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。6.置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。四、置管后的预防与控制1.妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。2.保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。3.应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。4.留取少量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。但此标本
19、不得用于普通细菌和真菌学检查。5.不应当使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染，疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗。指导患者多饮水，以改善留置导尿所致的菌尿状态。6.保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。7.患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。8.长期留置导尿管患者，定期更换导尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周)，气囊导尿管1月更换1次。更换尿袋时，导尿管与尿袋连接处用消毒剂擦拭消毒。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。9.对无症状菌尿患者
20、要加强观察；对留置尿管超过7日的患者，根据需要进行中段尿细菌定量检测。无尿路刺激症状的插管患者，不必使用抗菌药物；有尿路感染的患者，应根据药敏试验结果指导用药。疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。10.每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。11.对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。12.医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。第四节医院内肺炎感染预防与控制医院获得性肺炎(HAP),又称医院内肺炎(NP),是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎(VAP)尤为严重。根据卫生部医院感染管理的要求，医疗机构和医务人员应
21、加强医院内肺炎感染的预防与控制工作。一、减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入1.对存在HAP高危因素的患者，建议用2%氯己定(洗必泰)漱口或口腔冲洗，每26小时1次：不能自理患者，要做好口腔护理。2.无禁忌证的患者，可将床头抬高3045采取半卧位体位，防止胃内容物返流进入下呼吸道。3.鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。4.鼓励和指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。昏迷患者要定期吸引口腔分泌物以减少吸入；建议使用可吸引的气管导管，定期(每小时)作声门下分泌物引流：胸、腹部手术避免使用镇静药。5.尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞
22、剂如西咪替丁和/或制酸剂，建议使用硫糖铝替代H2受体拮抗剂。6.不宜常规采用选择性消化道脱污染(SDD)来预防HAP/VAP：对外伤、高危手术患者，可使用胃肠道不吸收的抗菌药物选择性消化道脱污染：杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位。7.鼻饲患者经常调整鼻饲管位置，可采用小口径鼻管调整进食速度和量以避免反流。8.对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。9.保持患者的口、鼻、皮肤和饮食的清洁卫生。10.应用大环内酯类抗菌药物可破坏和减少导管表面生物被膜的形成。二、切断传播途径1.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助的患者应优先考虑无创通气。
23、2.气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规范。3.呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化液应用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水收集瓶应置于管路最低位置，并将污染液体及时倾倒，存放于有消毒剂的容器中，以防止其倒流入下呼吸道；不要在呼吸三1路的吸气管道与湿化灌之间放置滤菌器。4.不同患者之间使用雾化器，则要更换经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须无菌，液体分装过程要无菌操作吸入治疗的雾化器，不同患者之间或同一患者使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。5.避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每日进行灭菌或高水平消
24、毒处理，而旦雾化液要用无菌水。湿化器用水要用无菌水。6.预计有呼吸道分泌物喷溅时，医护人员应穿隔离衣，戴防护眼罩、面罩。在处理下一患者时更换隔离衣。7.吸痰时应戴一次性手套，使用一次性无菌吸引管；去除吸引管上的分泌物要用无菌水。不同患者间作吸引时，应更换整条吸引管，并且更换吸引瓶。8.正确进行呼吸机及相关配件的消毒：(1)消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每日1次。(2)耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。也可选择环氧乙烷灭菌；手压式呼吸气囊，在不同患者间使用时要灭菌或高水平消毒。(3)不必对呼吸机的内部进行常规消毒。三、提高机体免疫防御功能1.对易感患者如老年、慢性心肺疾病、糖尿病、免疫抑制者等，应加强机体免疫防御功能，积极的营养支持、维持内环境平衡、合理使用糖皮质激素预防感染等。2.不主张气管内局部使用抗菌药物。3.合理使用免疫调节剂，如可用免疫球蛋白、厂干扰素气道雾化等。4.积极治疗患者。采取积极有效措施治疗患者，既是治疗需要也是预防的重要环节，主要包括抗感染治疗、氧疗、机械通气、支持治疗、免疫治疗、痰液引流等合理措施。
