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1、,型夹层动脉瘤并发术后肺不张护理查房,主要内容,一、病例介绍二、相关背景知识主动脉的解剖结构主动脉夹层动脉瘤的分型、病因、发病机制、临床表现、治疗、围手术期护理三、护理诊断四、讨论五、小结,患者男，患者入院1周前出现剧烈胸背部疼痛，诊断为：型主动脉夹层动脉瘤。于2013-11-13在全麻低温体外循环下行Bentall、主动脉弓置换、降主动脉支架象鼻术。术毕返回监护室，患者出现血红蛋白尿、并多次出现室早二联律、室速、室颤，11月14日上午行床边开胸探查、临时心脏起搏器植入术。16日，恢复自主心律，病情平稳，9:30 拔除气管内插管。18日右侧胸腔积液、肺不张。,病例介绍,主动脉夹层,主动脉夹层动
2、脉瘤：它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。主动脉血流通过内膜裂破处进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿。血肿扩大时，将主动脉壁中层剥离成为内、外两层，称为主动脉夹层动脉瘤。,左冠状动脉,右冠状动脉,升主动脉,相关背景知识,升主动脉,主动脉弓,胸主动脉,腹主动脉,上颌动脉,颞浅动脉,面动脉,舌动脉,颈内动脉,颈外动脉,颈动脉窦,甲状腺上动脉,枕动脉,颈总动脉 颈内动脉 颈外动脉：,锁骨下动脉主要分支有：胸廓内动脉、椎动脉 基底动脉、肋颈干 等,颈总动脉-颈内动脉：大脑前动脉 大脑中动脉 锁骨下动脉-基底动脉：大脑后动脉 大脑动脉环（Willis环）,腹主动脉脏支,成对,不成对,
3、肾上腺中动脉,肾动脉,睾丸动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,肠系膜下动脉,肾动脉,主动脉夹层动脉瘤分类,按部位：*主动脉窦瘤*升主动脉瘤*弓部主动脉瘤*降主动脉瘤,根据病理解剖（DeBakey）：型:主动脉剥离部位起始于升主动脉根部，向主动脉远端延伸至降主动脉；型：主动脉壁剥离的部位局限于升主动脉；型：主动脉壁剥离起始于左锁骨下动脉开口的远端，并向主动脉远端扩展至一定范围。病变局限于 胸降主动脉者称a型，累及腹主动脉甚至髂动脉者，称b型。,病因,高血压中层退行病变：年龄，马凡综合征动脉粥样硬化先天性心血管畸形其它：巨细胞动脉炎，滥用可卡因，怀孕，主动脉直接创伤等,属于一种先天性遗传性结缔组织疾病，为
4、常染色体显性遗传。患者心脏、心血管发育异常。病变主要累及中胚叶的骨骼、心脏、肌肉、晶状体、韧带和结缔组织，骨骼畸形最常见，脊柱侧弯、四肢修长。,马凡氏综合症,武强 张佳迪,1.内膜撕裂 2.假腔压迫,发病机制,(1)胸痛突然发生的、持续性、撕裂样、进行性加重的剧烈胸痛，为夹层扩展造成。病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。(2)肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。,临床表现,(3)胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。(4)休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷。(5)精神神经系统症状若血肿
5、累及颈总动脉或无名动脉开口处，可表现一时性脑缺血,甚至脑卒中。,(6)其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。,实验室和特殊检查,CT和MRI：,内科治疗：1.镇静，镇痛：吗啡5mg,度冷丁100mg2.降压：硝普钠（0.510微克/kg/min），等静脉用药待病情稳定后，渐改为口服降压药3.降低心率：受体阻滞剂（倍他乐克、艾司洛尔）,治疗,外科治疗急性A型主动脉夹层未经治疗人群中90%以上在1-3个月内死亡，因此，A型夹层原则上主张尽早行外科手术治疗.急性B型主动脉夹层原则上保守治疗，首选覆膜支架腔内隔绝术。,采用的手术方式：Bentall手术，即应用
6、带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左、右冠状动脉的手术.,主动脉弓置换术,降主动脉支架象鼻术,左颈总-左锁骨下静脉搭桥术,杂交技术,烟囱（Chimney）技术,术前护理,1.基础护理 保持病室环境安静，绝对卧床休息，饮食清淡，易消化，多饮水，保持大便通畅。（禁止按摩腹部）2.心理护理 紧张、焦虑、恐惧，可使血压升高、病情加重，护士应加强与患者的沟通和交流，有针对性地进行心理安慰和疏导。3.疼痛的护理 剧烈的疼痛可与血压升高、夹层扩展形成恶性循环。如果疼痛缓解后反复出现，提示夹层分离继续扩展，,4.监测血压、心率变化 迅速将收缩压降至 100 120mmHg 和心率控制在 60 8
7、0次分的目标值。5.严密观察有无器官血流灌注不足 密切观察四肢动脉搏动情况,观察神志变化、及有无少尿、无尿、血尿、便血等。6.术前准备：查血常规、肝功能、肾功能、凝血系列,术前禁食、水，抗生素皮试，备皮。,1、血流动力学的维持 主动脉人工血管置换手术，创伤大、失血多，因此维持有效循环极为重要，要密切观察血压变化。2、密切观察心律的变化 术后由于手术创伤、血容量不足、电解质紊乱、体温过高等原因均可导致心律失常。,术后护理,心电图变化,室早二联律室速室颤,3、神经系统护理：麻醉苏醒、双侧瞳孔大小、对光反射、肢体运动情况4、保持水、电解质及酸碱平衡 特别要维持正常的血钾浓度。5、呼吸的管理 加强呼吸
8、道护理，预防肺部感染。观察有无呼吸困难（肺水肿、气胸、肺不张）。6、肾功能管理：观察尿量、颜色。,7、引流管的护理 保持引流通畅，密切观察并准确记录每小时引流液的量、颜色。8、抗感染治疗 主动脉人造血管置换手术创面大，人造异物植入、监测管道等都可能产生细菌污染和感染。9、手术相关并发症观察（1）脑部并发症：神经、精神症状（2）截瘫：脊髓供血中断,应用临时起搏器的护理要点：,护理诊断,1、心律失常与手术应激、心功能差、高热等有关密切观察生命体征、及时发现心电图变化。备好各种抢救药物、除颤仪、起搏器等。查找病因。保持电解质平衡，维持血钾4.5mmol/L以上。,2、心输出量下降与心肌收缩力减低、心
9、律失常有关卧床休息。持续低流量吸氧。准确输入特殊药物。严格控制液体的量和速度。,3、呼吸机相关性肺炎与长期机械通气有关。床头抬高30-45。严格无菌操作，操作前后认真洗手。及时倾倒冷凝水。湿化液每24h更换一次。加强呼吸道湿化。有效吸痰，使用一次性吸痰管。做好口腔护理。维持合适的气囊压力。,4、气体交换受损与肺炎、肺不张、胸腔积液有关(讨论),5、血红蛋白尿与红细胞破坏有关加强利尿。碱化尿液。观察尿液的颜色，性质。6、活动无耐力与患者消瘦、营养失调有关。加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食。给予四肢被动功能训练，防止肌肉萎缩。协助患者做好基础护理。,7、焦虑与担心手术预后有关加强与患者的沟通，鼓
10、励说出心理感受。多与患者交流，注意心理护理。8、潜在并发症：猝死嘱患者绝对卧床休息。保持大便通畅。维持合适的血压、心率。,出院指导,注意休息，劳逸结合。避免用力提重物。保持情绪稳定，避免血压波动。有条件者购买血压计。饮食宜清淡，保持大便通畅。定期复查。,讨论,1、何为肺不张？2、肺不张原因有哪些？3、开胸手术后如何预防肺不张?,讨论,肺不张：指一个或多个肺段或肺叶的容量或含气量减少.,原因,阻塞性肺不张：指气道内痰液、痰痂或血凝块阻塞，肺内空气吸收，造成肺不张。限制性肺不张：指肿瘤、胸腔积液、气胸，造成胸腔内压力增高，限制肺膨胀。非限制性非阻塞性肺不张：指非上述因素，肺复膨困难。,护理措施,1
11、、术前戒烟、锻炼深呼吸。2、严密观察病情变化。3、气管内吸痰4、雾化吸入5、翻身、叩背、有效咳嗽。6、减少渗出：提高胶体渗透压,间歇性膨肺，预防机械通气患者术后肺不张-解放军护理杂志2012.1,膨肺治疗：简易呼吸器连接呼吸机,调节氧流量10L/min,均匀挤压呼吸囊，频率1215次/min,潮气量600800ml。,在患者吸气末，指端按压患者天突穴，以出现喉部发痒为宜，每次按压要持续几秒钟，按压1020 次，刺激气管引起咳嗽，直到痰液排出。,指按天突穴引咳法，预防开胸术后肺不张-护理管理杂志2012.12,重点：术前、术后护理 主动脉人造血管置换手术创伤大、失血多、术后易出现多种并发症、术前、术后细致的观察与护理十分重要。同时还要做好健康宣教。,小结,
