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1、,内容提要,概述,分类,临床表现,治疗方法,护理要点,病例,王晴 女 28岁 住院号 895326主诉：突发剑突下疼痛8小时现病史：患者于8小时前无明显诱因突发剑突下、中上腹剧痛，难以忍受，向后背部、腰部放射，休息不能缓解。,概 述,主动脉夹层(Aortic Dissection AD)又称主动脉夹层动脉瘤，是一种起病急骤，表现凶险，预后极差的主动脉疾病。多发生于5060岁，男女比例为（231）。,自然病程和预后,未经治疗的主动脉夹层 约33%在24h内死亡 约50%在48h内死亡 约80%在一周内死亡 约75%死于主动脉破裂,发病机制,高血压：约占70%90%主动脉壁中层病变：Marfan综
2、合症 内膜撕裂 壁间血肿蔓延,病理基础,主动脉中层胶原和弹力纤维病变 内膜裂口 血液流入中层 夹层扩大 出现真腔假腔 血栓，夹层破裂,临床表现,主动脉夹层最主要的临床症状为突发性的胸背部或腰腹部剧烈的放射性撕裂样疼痛。冠状动脉 急性心肌缺血心肌梗死 主动脉环 急性左心衰 破裂入心包腔 心包填塞 破裂入胸膜腔 胸腔积液 肾动脉 血尿、尿闭、高血压,压迫喉返神经 声音嘶哑压迫气管、支气管 咳嗽腹膜、肠系膜受压 恶心、呕吐、腹胀颈动脉或肋间动脉 偏瘫、昏迷、截瘫,DeBeKey分型,I型 夹层起始于升主动脉并延伸到 降主动脉。II型 夹层局限于升主动脉。III型 夹层起始于降主动脉，并向远心 端延伸
3、。,术前准备,一般护理 心理护理 环境 严格控制高血压 高血压是主动脉瘤的诱发因素也是危险因 素。,治疗方法,手术治疗：人工血管主动脉置换术介入治疗：腔内隔绝术,传统手术治疗存在问题：传统手术死亡率高-急性期69%，慢性期31%术后严重并发症达42%-出血、截瘫、脑卒中、肾功能不全、辅助 通气时间延长 住院时间长,术前护理,基础护理严格卧床休息避免用力过度协助患者进餐、床上排便、翻身饮食：以清淡、易消化的半流质食物或软 食记24h出入量：观察尿量、尿色、肾功能等,心理护理恐惧、焦虑及时评估患者的应激反应和情绪状态关心安慰患者，解释病情，给与患者信息支持,腔内隔绝术术前护理术前一天常规备皮术晨禁
4、食8h，禁水4h留置针导尿留置尿管,介入治疗,覆膜支架植入术 治疗机制：通过人工血管覆膜内支架 封闭内膜瓣破口，阻断血流进入假腔，保持血流从真腔经过，使假腔内血栓逐渐形成。,适应症与禁忌症：无绝对禁忌症，只要是主动脉夹层动脉瘤未曾破裂的患者都可考虑腔内治疗，特别适应于老年人，心、肺、肾功能无法耐受手术者，先前已接受过腹主动脉大手术的患者。,介入材料,5F桡鞘黄金标记猪尾泥鳅导丝切开包（42样器械）6F或7F动脉鞘 穿刺针 造影导管（猪尾或4FVER)COOK或JOTEC加硬导丝大动脉支架（Medtronic、Cook、Jotec等）,细节,操作技术,1.术前积极控制患者血压，在支架释放时，以防
5、支架释放困难或移位。患者取平卧位行全身麻醉。,2.行左侧桡动脉穿刺，用5F黄金标记猪尾经锁骨下动脉造影，然后标记近端破口及左锁骨下动脉和颈总动脉开口，以覆膜部分不覆盖左锁骨下动脉开口为准来释放覆膜支架，然后行股动脉穿刺，将6F猪尾导管送至降主动脉造影，明确真假腔关系，以及真腔狭窄部位、范围、破口位置、真假管径等。,3.腹股沟区做皮肤切口，分离皮下组织，暴漏股动脉，剖开股动脉并置入超滑导丝及导管，送入升主动脉后，退出超滑导丝，送入超硬导丝。,4.将选用的覆膜支架及输送系统用肝素盐水冲洗，并排除其中空气。沿超硬导丝将支架输送系统送至内膜瓣破口近心端。在透视下准确释放支架。,5.经桡动脉行主动脉造影
6、，观察支架膨胀情况，内膜瓣破口封堵情况以及左锁骨下动脉血流情况。如支架膨胀欠佳，可植入球囊导管扩张支架。6.术毕拔管，肱动脉压迫止血，加压包扎，缝合股动脉。,术后护理,血压的检测 密切监测患者四肢血压 保持正常而平稳的血压-使血压维持在120mmHg左右，防止 血压波动过大 禁止在左上肢监测血压-支架释放后有可能将左锁骨下动脉封 堵，导致左上肢缺血,术肢及伤口的护理去枕平卧46h观察伤口出血、渗血情况观察双侧足背动脉、左侧桡A波动、四肢皮肤颜色及温度注意患者的肢体感觉、运动及排便情况术后当天床上足背屈曲运动，术后第一天床边适量活动,疗效评价：传统手术治疗死亡率高、并发症多且 明显，而腔内治疗主动脉夹层疗效确切，术后生活质量基本上有了大幅度提高，只要平时用降压药控制血压即能达到理想的生活状态。长期效果尚不明确，术后应定期CT或彩超随访有无远期内漏、假腔有无闭合。,
