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1、主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS,讲授目的和要求,1.掌握主动瓣狭窄的病理生理2.掌握主动瓣狭窄的临床表现、诊断、治疗原则3.熟悉心超对瓣膜病的诊断意义4.熟悉主动瓣狭窄的鉴别诊断5.熟悉主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征,讲授主要内容,1.重点讲解主动瓣狭窄的病理生理2.重点讲解主动瓣狭窄的体征、诊断、治疗原则3.重点讲解心超对瓣膜病的诊断意义4.重点讲解主动瓣狭窄的鉴别诊断5.介绍主动瓣狭窄的用药特点、介入、手术指征,正 常 主 动 脉 瓣,主动脉瓣狭窄,主瓣病因,风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄先天性畸形二叶瓣畸形是最常见的病因，为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因
2、，且易并发感染性心内膜炎退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合）,先天性二叶瓣畸形,先天性二叶瓣畸形,主动脉瓣钙化,主狭病理生理,正常人主动脉瓣口面积3.0cm2瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著,1.0cm2：轻度狭窄0.75cm21.0cm2：中度狭窄瓣口 0.75cm2：重度狭窄,主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚,主瓣病理生理,AS LVH（向心性）左心室顺应性降低舒张末期压 左心房后负荷 左心房肥厚室壁应力、心肌缺血、纤维化左心室功能衰竭,引起心肌缺血的原因：1.舒张期心腔内压力增高，压迫心内膜下冠 状动脉
3、 2.冠状动脉灌注压降低 3.左心室壁增厚、心室收缩压增高、射血时 间延长,主狭临床症状,症状“三联征”呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 1.心肌缺血 2.冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起,晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）心排血量,主狭临床体征,心音:S1正常；主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失，S2逆分裂
4、；可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型,主要向颈部，也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部，高调部分可以传导到心尖部，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降,细迟脉 LV扩大，心界向左下移位,主狭辅助检查,超声心动图,正常主动脉瓣开放,主动脉瓣狭窄开放图,主狭辅助检查,线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象,主狭，左室增大，主动脉狭后扩张,主狭辅助检查,心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常,心导管检查：当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行此检查,主狭辅助检查,主狭诊断,典型杂
5、音+超声心动图,病因诊断,主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄65岁：退行性老年钙化性病变单纯主动脉瓣狭窄15岁：单叶瓣畸形多见,主狭并发症,心律失常10%房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死感染性心内膜炎 不常见体循环栓塞 少见心力衰竭胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良，多见老年人。瓣膜置换术后出血停止。,主狭鉴别诊断,鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣下狭窄,主狭治疗,目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术措施（一）内科治疗,预防感染性心内膜炎、风湿热无症状定期复查症频发房早应给予抗心律失常药
6、物预防房颤，房颤时尽可能复律心绞痛小剂量硝酸酯类药心衰时,限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和受体阻滞剂,（二）、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（瓣口面积50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,（三）、经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡
7、治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者,预 后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右（晕厥3年，心绞痛5年，心衰小于2年）人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者,思考题,主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？主动脉瓣狭窄的并发症有哪些？,课后练习题,风湿性心瓣膜病中，最易导致心绞痛的类型是A 二尖瓣狭窄B 二尖瓣关闭不全C 三尖瓣狭窄D 主动脉瓣狭窄E 主动脉瓣关闭不全正确答案：D,风湿性心脏病中最易发生猝死的是A 二尖瓣狭窄B 二尖瓣关闭不全C 主动脉瓣狭窄D 主动脉瓣关闭不全E 二尖瓣狭窄
8、兼主动脉瓣关闭不全正确答案：C,风心病联合瓣膜病最常侵犯的瓣膜是A 二尖瓣及三尖瓣B 三尖瓣及肺动脉瓣C 主动脉瓣及肺动脉瓣D 二尖瓣及主动脉瓣E 二尖瓣及肺动脉瓣正确答案：D,女性，25岁，原有风湿性心瓣膜病主动脉瓣狭窄，近2周乏力不适，不发热。体检：皮肤有少数淤点，主动脉瓣区有收缩期与舒张期杂音，脾可触及肿大。血红蛋白80gL，最符合下列哪项疾病A 风湿性心脏病心力衰竭B 贫血性心脏病C 风湿性心肌炎D 先天性心脏病主动脉瓣病变E 风湿性心脏病并发感染性心内膜炎正确答案：E,女性，40岁。心悸气短8年，心前区疼痛，晕厥发作1年。查体：心尖部可及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘3肋间36收缩期杂音。X线片左2弓突出，右侧双弧影。心电Ptfv1异常，双峰P，右室肥大。1明确诊断需做下列哪项检查A 运动试验B 食管调搏C 心肌活检D 24hHolterE 超声心动,2若考虑行球囊扩张术下列哪项方案是正确的A 先扩主动脉瓣其次扩二尖瓣B 先扩二尖瓣再扩主动脉瓣C 先扩二尖瓣择期扩主动脉瓣D 先扩主动脉瓣择期扩二尖瓣E 主动脉瓣二尖瓣同时扩,3该患者诊断为A 风心病，二尖瓣关闭不全并主动脉瓣狭窄B 风心病二尖狭窄并主动脉瓣关闭不全C 风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣关闭不全D 风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣狭窄E 风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄正确答案：EAE,
